金刚烷胺联合综合康复治疗创伤性颅脑损伤后植物状态患者的临床疗效

黎子豪，任冶静，黄靓

创伤性颅脑损伤多见于交通事故、高空坠落等恶性事件，患者死亡率较高。近年随着重症医学的快速发展，创伤性颅脑损伤患者的死亡率虽有明显下降，但存活者多伴有不同程度的意识障碍，较为严重者可长期处于植物状态，此类患者残疾风险较高，预后较差[1]。因此，需及时全面、准确地评估此类患者的意识水平及觉醒程度，并在此基础上给予针对性的治疗，尽可能地促进其意识恢复，改善患者预后，减轻患者家庭及社会的负担。目前，国内临床对于创伤性颅脑损伤后植物状态患者多给予综合康复治疗，但效果并不明显。有研究表明，儿茶酚胺类神经递质多巴胺能够使创伤性颅脑损伤患者觉醒水平得到有效改善[2-3]。金刚烷胺是一种多巴胺受体激动剂，能够有效调节中枢神经系统儿茶酚胺的合成、释放等环节。基于此，本研究旨在探讨金刚烷胺联合综合康复治疗创伤性颅脑损伤后植物状态患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为湖南省人民医院2017年1月—2021年3月收治的42例创伤性颅脑损伤后植物状态患者，随机将患者分为研究组和对照组，各21例。研究组中男12例，女9例；年龄19～68(46.27±7.21)岁；植物状态时间4～15(9.10±2.67)周。对照组中男13例，女8例；年龄19～67(46.39±7.15)岁；植物状态时间4～15(9.18±2.58)周。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)年龄为18～70岁；(2)残疾分级量表(DRS)评分≥20分，昏迷恢复量表(CRS-R)评分≤8分，且RLA认知功能分级为Ⅰ～Ⅲ级；(3)生命体征平稳；(4)患者家属签署知情同意书。排除标准：(1)病情恶化者；(2)合并严重肝肾功能障碍者；(3)对本研究所用药物过敏者；(4)合并脑积液、全身性感染或恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 对照组患者实施综合康复治疗,包括良肢位的摆放、肢体被动牵伸、维持关节活动度及刺激患者视觉、触觉、味觉等感官，进行促醒治疗，并予以物理因子治疗，60 min/次，1次/d，连续治疗10周。研究组患者前2周进行综合康复治疗(同对照组)，2周后加用盐酸金刚烷胺(浙江普洛康裕制药有限公司生产，国药准字H19999030)进行治疗：第3～4周，100 mg/次，2次/d；第5周，150 mg/次，2次/d；第6～10周，200 mg/次，2次/d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床疗效：显效：连续治疗10周后，患者RLA认知功能分级评估达到优或良，CRS-R评分升高8分及以上，DRS评分降低4分及以上；有效：连续治疗10周后，患者RLA认知功能分级评估达到一般，CRS-R评分升高0～7分，DRS评分降低1～3分；无效：患者治疗后未达到上述标准或病情恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.4.2 PLA认知功能分级：RLA认知功能分级评估标准如下：Ⅰ级：无任何反应，即患者处于深度昏迷状态，对外界任何刺激均无反应；Ⅱ级：有一般反应，即患者对外部刺激有无目的、不协调的反应，刺激类型与反应无直接关系；Ⅲ级：有局部反应，即患者对于特殊刺激具有一定反应，且刺激类型与反应相关，但并不协调；Ⅳ级：躁动反应，即患者出现无目的、动作古怪的躁动症状，对于人与物无法进行辨别，不配合临床治疗工作；Ⅴ级：错乱反应，即患者对于简单指令能够作出基本一致的反应，但对于复杂指令则表现无目的、随意的反应；Ⅵ级：适当反应，即患者在外界指导下能够作出有目的性的反应，能够遵从一些简单的指令；Ⅶ级：自主反应，即患者能够自主进行有目的反应，可机械性地进行基本日常生活活动，能够以较慢的速度进行新活动；Ⅷ级：有目的的反应，即患者能够正确认识和反应周围环境，可在无人照看下进行新活动的学习，但是与发病前相比仍有一定差距。根据患者认知功能恢复程度可分为3个等级：优：Ⅶ～Ⅷ级，良：Ⅴ～Ⅵ级，一般：Ⅳ级；差：Ⅰ～Ⅲ级。优良率=优率+良率。

1.4.3 CRS-R评分、DRS评分：分别于治疗前及治疗2、6、10周后评价患者的患者CRS-R评分、DRS评分，以评估患者意识水平恢复情况及残疾程度改善情况，CRS-R包含视觉功能、听觉功能、言语反应、运动功能、交流功能及唤醒度共6个维度，总分23分，患者的意识水平改善程度与总分呈正相关。DRS包含睁眼、运动、言语、梳洗修饰、进食、如厕、功能水平及受雇能力共8个维度，总分29分，患者残疾程度与总分呈正相关。

1.4.4 脑灌注改善情况：于治疗前及治疗后10周通过CT全脑灌注成像检测患者脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、对比剂峰值时间(TTP)及对比剂平均通过时间(MTT)，以评估患者脑灌注改善情况。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 与对照组(57.14%)相比，研究组治疗总有效率(90.48%)更高(χ2=6.035，P=0.014)，见表1。

表1 对照组与研究组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 认知功能分级比较 治疗结束后，研究组RLA认知功能分级优良率为80.95%，高于对照组的42.86%(χ2=6.462，P=0.011)，见表2。

表2 对照组与研究组RLA认知功能分级比较 [例(%)]

2.3 CRS-R评分、DRS评分比较 治疗前及治疗2周后，2组CRS-R评分、DRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6、10周后，2组CRS-R评分较治疗前升高，DRS评分较治疗前降低，且研究组CRS-R评分较对照组更高，DRS评分较对照组更低(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后CRS-R评分、DRS评分比较分)

2.4 脑灌注相关指标比较 治疗前，2组CBV、CBF、TTP、MTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗10周后，2组CBV、CBF较治疗前增多，TTP、MTT较治疗前缩短，且研究组CBV、CBF多于对照组，而TTP、MTT短于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组与研究组治疗前后脑灌注相关指标比较

3 讨 论

近年来，随着汽车在我国的普以及城市建设的快速推进，创伤性颅脑损伤发生率不断升高。据调查显示，10%～15%的创伤性颅脑损伤患者在离开重症监护室时处于植物状态，存在严重意识障碍[4-5]，其中处于植物状态超过4周的患者1年内能够恢复意识者只占50%左右[6-7]。既往临床主要通过良肢位摆放、肢体被动牵伸等措施对患者进行综合康复治疗，但就目前已有的研究结果来看其效果有限，难以有效改善患者的认知功能及意识水平，减轻患者残疾程度。因此，近年临床开始积极探索创伤性颅脑损伤后植物状态患者的有效治疗方法，国外有研究指出金刚烷胺对该病患者具有较好的治疗效果，不过这一治疗方案尚未在国内引起广泛重视。

创伤性颅脑损伤患者中枢神经系统神经递质多巴胺水平会发生异常变化。多巴胺是一种儿茶酚胺类神经递质，能够刺激额叶皮质兴奋，调节下丘脑功能活动，与患者语言、行为等功能恢复具有密切联系。相关研究表明，在创伤性颅脑损伤发生后的最初数个小时内患者机体儿茶酚胺水平会大幅度升高，之后会不断下降[8-9]。因此，通过给予增强多巴胺的药物能够促使患者语言、行为等功能恢复加快，缩短患者康复治疗时间。本研究研究组患者所采用的金刚烷胺作为饱和三环葵烷的氨基衍生物，进入人体后可加快突触前多巴胺的释放，同时还能够对多巴胺再摄取进行有效抑制，从而提高突触间隙多巴胺水平，进而使多巴胺系统活性增强。另外，该药物的有效成分能够使突触后多巴胺受体密度增加，从而使受体构象发生改变。除此之外，金刚烷胺还是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，能够加快N-甲基-D-天冬氨酸通道关闭，并且可在一定程度上保护患者的神经[10]。

RLA认知功能分级是颅脑损伤患者在治疗过程中常用的认知功能评测工具，具有较高的信效度，共分为8个等级，等级越高表示患者的认知功能越好。本研究结果显示，治疗结束后研究组患者RLA认知功能分级优良率较对照组更高，提示在综合康复治疗基础上给予金刚烷胺治疗能够促进创伤性颅脑损伤后植物状态患者认知功能的恢复，改善患者认知功能。CRS-R是临床常用的意识水平评测工具，共包括6个维度，各维度得分相加最高分为23分，得分越高表示患者的意识水平越高。本研究结果显示，研究组治疗6、10周后CRS-R评分较对照组均更高，提示在综合康复治疗2周后加用金刚烷胺进行治疗能够有效改善患者的意识水平。DRS是评估患者残疾程度的常用量表，共包括8个维度，总分为29分，得分越高表明患者的残疾程度越严重。本研究结果显示，研究组治疗6、10周后DRS评分较对照组均更低，提示在综合康复治疗基础上加用金刚烷胺进行治疗能够有效减轻患者的残疾程度。另外，本研究结果还显示，研究组治疗总有效率及治疗10周后的CBV、CBF较对照组均更高，而TTP、MTT较对照组均更短，提示联合应用综合康复与金刚烷胺能够取得更好的治疗效果，改善患者脑血流灌注，对患者觉醒具有促进作用。

综上所述，综合康复与金刚烷胺联合治疗创伤性颅脑损伤后植物状态患者的疗效更佳，可更有效地减轻患者残疾程度，提高其认知功能及意识水平，改善脑血流灌注。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。