丙泊酚复合右美托咪定与丙泊酚用于成人药物诱导睡眠内镜检查的效果比较

董慧咏，谷昆峰，彭晓恩，赵建辉，沈书斌，李校宁，薛静

药物诱导睡眠内镜检查(DISE)已成为评估上气道阻塞程度动态变化的重要工具，并用于其后的手术干预结构性睡眠呼吸暂停患者[1]。尽管DISE被认为是睡眠和打鼾受试者上呼吸道可视化的有用工具，且被广泛应用，但有关该技术的研究却非常有限。目前无标准的DISE镇静方案，欧洲指南推荐的主要方法为丙泊酚、咪达唑仑及两者复合应用。丙泊酚起效快、代谢产物不活跃，成为主要的镇静剂，丙泊酚可产生与自然睡眠非快速动眼期相似的脑电图慢波和咽压变化[2-3]，但检查期间可产生明显的呼吸抑制而影响鼾声的稳定性。右美托咪定是一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，与丙泊酚或咪达唑仑镇静剂相比，接受右美托咪定镇静的患者呼吸抑制较少，更容易被唤醒，且能更好地进行交流[4]。本研究采用丙泊酚与右美托咪定复合用于成人DISE，以期最大限度地减少对呼吸的影响，为建立标准的镇静方案提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为前瞻性、随机性对照临床试验，选取2019年12月—2021年5月石家庄市人民医院收治的接受DISE的患者48例，排除对本研究药物过敏、心电图提示心动过缓或心脏传导阻滞及有精神疾病病史者。采用随机数字表法分为丙泊酚组(P组)和丙泊酚复合右美托咪定组(D组)，每组24例。2组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准，批件号为院科伦审〔2019〕第(071)号，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 P组与D组患者临床资料比较

1.2 方法 药物诱导睡眠由同一位经验丰富的麻醉医师进行。患者术前禁食至少6 h，禁水2 h，不使用术前药物。2组患者入室后建立外周静脉通路，静脉输注醋酸钠林格注射液(石家庄四药有限公司生产)6 ml·kg-1·h-1。常规监测SpO2,心率(HR)和心电图(ECG)，桡动脉穿刺置管监测动脉压并于术前及术中进行血气分析。采用A-2000BIS检测仪(美国Aspect公司生产)监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。在患者鼻腔内滴入1%盐酸麻黄碱注射液(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产)收缩鼻黏膜，2 min后喷入1%注射用盐酸丁卡因(安徽威尔曼制药有限公司生产)表面麻醉。P组采用丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司生产)初始剂量为10 mg·kg-1·h-1恒速输注。D组采用盐酸右美托咪定注射液(江苏扬子江药业集团有限公司生产)负荷剂量1 μg/kg 10 min泵入，后以1 μg·kg-1·h-1维持，同时给予丙泊酚3 mg·kg-1·h-1恒速输注。直到出现打鼾发作，BIS值达到60～75时，经鼻腔置入纤维喉镜，若患者无体动反应，进行内镜检查。检查结束，停止所有药物输注，待患者OAA/S评分≥4分时离开手术室。

1.3 观察指标 记录2组患者入室后(T1)、打鼾发作时(T2)、DISE开始时(T3)和DISE结束时(T4)的BIS值；记录T1～T3及患者离室时(T5)OAA/S评分；记录检查期间SpO2最低值、术前及术中动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、最低血氧饱和度(LSaO2)及严重呼吸抑制等不良事件；记录药物诱导睡眠期间丙泊酚用量、药物诱导时间(从开始给药到充分镇静开始检查的时间)、检查时间和苏醒时间(从停止药物输注到患者清醒OAA/S评分≥4分的时间)。

2 结 果

2.1 不同时点BIS值比较 48例患者均成功完成了检查，2组患者T1时点BIS值比较差异无统计学意义(P>0.05)；与P组比较，D组T2、T3、T4时点BIS值降低(P<0.05),见表2。

表2 P组与D组患者不同时点BIS值比较

2.2 不同时点OAA/S评分比较 2组患者T1、T2时OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05);与P组比较，D组T3时OAA/S评分更高(P<0.01)，但T5时OAA/S评分更低(P<0.01),见表3。

表3 P组与D组患者不同时点OAA/S评分比较分)

2.3 PaO2、PaCO2及LSaO2比较 2组患者术前PaO2、PaCO2、LSaO2比较差异无统计学意义(P>0.05);与P组比较，D组术中PaO2、LSaO2更高(P<0.05)，而PaCO2更低(P<0.05),见表4。

表4 P组与D组患者PaO2、PaCO2及LSaO2比较

2.4 呼吸抑制发生率比较 D组发生呼吸抑制1例(4.17%)，P组发生呼吸抑制3例(12.50%)，2组患者呼吸抑制发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.091，P=0.296)。

2.5 丙泊酚用量、药物诱导时间及苏醒时间比较 与P组比较，D组丙泊酚用量减少(P<0.01)，药物诱导时间增加(P<0.01)，2组患者苏醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 P组与D组患者丙泊酚用量、药物诱导时间及苏醒时间比较

3 讨 论

在DISE的麻醉管理中，丙泊酚具有快速安全、较少的肌松作用、滴定更容易控制等特点[1]。丙泊酚输注不会改变多导睡眠图评估的呼吸模式[5]，但与自然睡眠不同，随着丙泊酚血药浓度增高和麻醉加深，上气道的塌陷程度会伴随意识消失发生深刻的变化，丙泊酚剂量越大，气道塌陷程度越严重[6]，其原因可能与深度镇静期间颏舌肌的张力受到抑制有关。因此，丙泊酚剂量的选择仍是决定检查效果的重要因素。而与丙泊酚相比，右美托咪定作为睡眠诱导剂有明显优势，对上气道塌陷的影响较小，且随着剂量增加，对上气道的松弛作用有限，这可能是使用右美托咪定深度镇静时未观察到气道阻塞程度变化的原因[7]。本研究显示，丙泊酚复合右美托咪定可明显减少丙泊酚用量，可获得较快的入睡时间，且未出现镇静不足。丙泊酚复合右美托咪定组与单纯丙泊酚组在苏醒时间上无统计学差异，但与丙泊酚复合右美托咪定组相比，丙泊酚组在苏醒期OAA/S评分更高，说明单纯丙泊酚组苏醒质量更高，可能与丙泊酚代谢更快更完全有关。

本研究表明丙泊酚组较丙泊酚联合右美托咪定组更快达到目标镇静深度，也更容易获得更深的BIS值，但同时SpO2明显降低，PaCO2明显增加。鼾症患者对低SpO2及高PaCO2有一定耐受性，但较低的SpO2对患者的安全构成威胁。丙泊酚导致SpO2显著降低可能是由于其肌肉松弛剂的特征和低血压的诱导，也可能与丙泊酚抑制缺氧时的通气反应有关。Eastwood等[8]的研究显示，在深度镇静期间，丙泊酚与右美托咪定相比，舌根水平的气道梗阻明显增加。尽管丙泊酚和右美托咪定均可通过多种途径产生镇静，但右美托咪定会通过自然睡眠途径产生镇静作用，从而自主调节通气量[9]。另外，右美托咪定也表现出类似于自然睡眠描述的高碳酸性觉醒现象，不会导致长时间的呼吸暂停导致显著低血氧饱和度，这被认为是导致右美托咪定组低血氧饱和度较少的原因[10]。

由于麻醉和睡眠之间脑电图同步的相似性，BIS指数的表现显示睡眠结构模式与睡眠监测的黄金标准参考(PSG)兼容，证明BIS评分作为睡眠深度标记和区分某些睡眠阶段的潜在用途低，BIS值低于40则涉及深度睡眠。虽然BIS值65～85时为睡眠状态，由于内镜检查对鼻黏膜的刺激，较浅的麻醉易致镇静不足而体动[11]；有研究显示，即使使用标准的稳态镇静方案，在最低有效浓度下诱发的打鼾，当镇静不足以允许内镜检查时，在声学上仍与自然打鼾有显著差异[6]。虽较低水平的BIS与N3睡眠阶段有关[12]，但较深的镇静状态与自然睡眠状态对检查结果的影响相差较大。Heiser等[13]的研究显示，中度与深度镇静组间的比较，虽软腭的阻塞程度未见明显变化，但舌根的阻塞程度却发生了明显变化，对后续的干预治疗措施并未改变，认为中等程度的镇静对正确的诊断已足够。除腭咽阻塞模式和下咽阻塞外，镇静深度影响大多数DISE结果。有研究提出了一种客观且可重复的DISE镇静方法，使用丙泊酚泵输注将BIS水平维持在65～75，更窄的镇静范围，以产生更高的可重复性[14]。因此，如何在检查窗控制好合适的BIS值是成功的关键。如果选择的药物是右美托咪定，BIS评分相同的情况下，患者之间的镇静水平存在差异。Kasuya等[15]对健康志愿者的一项研究发现，右美托咪定和丙泊酚之间的BIS和MOAA/S量表之间的相关性存在显著差异。在相同镇静水平时，右美托咪定的BIS值普遍低于丙泊酚组[15]。指南推荐的BIS值范围是60～80[8]，本研究显示，丙泊酚复合右美托咪定镇静时BIS值较单用丙泊酚更低，但达到充分的镇静所需时间更长。Colin等[16]的研究表明基于右美托咪定的镇静时BIS值为40～60是合适的。丙泊酚复合右美托咪定镇静时BIS值控制在何种水平，需进一步研究。如果单用右美托咪定镇静或以右美托咪定镇静为主的镇静，BIS监测与主观评价两种方法联合应用可能是更好的选择。

综上所述，丙泊酚复合右美托咪定较单用丙泊酚作为成人睡眠诱导的方法具有更明显优势，可减少丙泊酚的使用剂量，避免丙泊酚过度镇静导致的低氧血症，使检查在更接近自然睡眠的情况下，获得更稳定的检查窗口。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。