肝静脉交通支对肝硬化门静脉高压患者肝静脉压力梯度的影响

吕一帆，宋清坤，岳振东，赵洪伟，王 磊，范振华，吴一凡，孟明明，张 珂，蒋 力，丁惠国，张月宁，刘福全*

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科，4.消化科，北京 100038； 2.首都医科大学附属北京佑安医院统计学教研室，6.肝病消化中心，北京 100069；3.首都医科大学附属北京同仁医院介入治疗科，北京 811300；5.首都医科大学附属北京地坛医院外科，北京 100015)

肝硬化所致门静脉高压(portal hypertension，PHT)早期临床症状轻微，随着肝硬化程度加重，门静脉压(portal venous pressure， PVP)逐渐增高，最终发生PHT，引起食管胃底静脉曲张，可致消化道出血及腹腔积液等[1]。PHT临床症状进展与PVP增高直接相关[2]，监测PVP水平变化对于诊断PHT和评估预后具有重要临床意义。既往临床以肝静脉压力梯度[hepatic venous pressure gradient (HVPG)，HVPG=肝静脉楔压(wedged hepatic venous pressure，WHVP)-肝静脉自由压(free hepatic venous pressure， FHVP)]间接反映门静脉压力梯度[portal venous pressure gradient (PPG)，PPG=PVP-下腔静脉压(inferior vena cava pressure， IVCP)][3]。后续研究[4]发现肝静脉交通支形成是WHVP低于PVP的原因。本研究观察肝静脉交通支对肝硬化PHT患者HVPG的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月—2021年5月于北京世纪坛医院接受TIPS治疗的513例肝炎肝硬化PHT患者，男391例、女122例，年龄18～75岁、平均(53.3±11.5)岁；乙肝肝硬化457例、丙肝肝硬化53例，3例乙肝合并丙肝肝硬化。纳入标准：①临床明确诊断肝硬化PHT，具有TIPS适应证；②年龄≥18岁；③肝静脉及下腔静脉解剖结构正常。排除标准：①门静脉癌栓；②肝动脉-门静脉瘘；③门静脉血栓影响血流；④静脉血管超声或CT显示逆肝血流或较大门体分流；⑤术前1周内使用可影响PVP药物；⑥影响TIPS测量门静脉压准确性的因素，如胆心反射、球囊封闭不全等；⑦因严重心、肺疾病而不能耐受TIPS；⑧注射对比剂后(5 ml)出现静脉-静脉分流。本研究获院伦理委员会批准[2018年科研伦审第(1)号]。TIPS治疗前患者或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 参照2018年中国肝静脉压力梯度专家共识[5]进行标准化测压后，以Siemens Artis Zee Ceiling数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)机为引导设备行常规TIPS。局部麻醉后穿刺右颈内静脉，经10F外鞘(Cook)插入与压力传感器相连的Fogarty球囊导管(美国爱德华生命科学公司)，使其头端位于肝静脉距下腔静脉开口约3～5 cm处测量FHVP，之后扩张球囊，以充分阻断肝静脉血流，缓慢注射5 ml碘佛醇(320 mgI/ml)行肝静脉造影，确认无对比剂反流及静脉-静脉侧支分流后再次测量WHVP，计算HVPG；之后以流率5 ml/s、压力300 psi注射320 mgI/ml碘佛醇15 ml行球囊阻断加压肝静脉造影，观察交通支显影情况，并再次测量WHVP和FHVP，取2次测量的平均值作为最终结果。而后经肝静脉穿刺门静脉，将猪尾导管送入脾静脉或肠系膜上静脉内造影并测量PVP，计算PPG(PVP-IVCP)值。对上述各压力值均重复测量3次，取平均值。根据球囊阻断加压肝静脉造影所见肝静脉交通支显影情况将患者分为早期交通支显影组(早显组，2 s内见闭塞肝静脉与其他肝静脉存在肝窦水平交通支显影，图1A)、中晚期交通支显影组(中晚显组，2 s后见肝窦水平交通支显影，图1B、1C)、门静脉显影(肝静脉与门静脉存在交通并使后者显影，图1D)及无交通支显影组(未见其他静脉显影，图1E)。

图1 球囊阻断加压肝静脉造影图 A.早期交通支显影(箭)； B.中晚期交通支显影(箭示3～4 s显影的交通支)； C.中晚期交通支显影(箭示5～6 s显影的交通支)； D.门静脉显影(箭示门静脉)； E.无肝静脉交通支显影

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0和GraphPad Prism 9统计分析软件。以±s表示计量资料，采用Wilcoxon符号秩检验进行两两比较，以Bonferroni法加以校正；以Kruskal-WallisH检验行多组间比较。分别采用Pearson相关分析、组内相关系数(inter-class correlation coefficient， ICC)及Bland-Altman分析评估WHVP与PVP、HVPG与PPG的相关性及其一致性[6]，ICC<0.50为一致性差，0.50～0.75为一致性中等，>0.75～0.90为一致性好，>0.90为一致性极好[7]。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TIPS术中球囊阻断加压肝静脉造影显示，513例中，163例见早期交通支显影，140例存在中晚期交通支显影，166例门静脉显影，44例未见交通支显影。

2.1 组间各压力值比较 4组间HVPG、PPG、WHVP及PVP总体差异均有统计学意义(P均<0.01)；各组间两两比较，HVPG、WHVP差异均有统计学意义(P均<0.05)。早显组PVP与其他3组差异均有统计学意义(P均<0.05)；PPG在门静脉显影组与无交通支组间差异无统计学意义，在其余各组间差异均有统计学意义(P均<0.05)。各组内HVPG与PPG、WHVP与PVP差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同交通支状态肝硬化PHT患者肝静脉压力值比较(mmHg)

2.2 相关性及一致性分析 Pearson相关分析结果显示，各组HVPG与PPG、WHVP与PVP均呈正相关(P均<0.001)。门静脉显影组HVPG与PPG的绝对一致性、WHVP与PVP的相关性及一致性均优于其他3组；早显组HVPG与PPG、WHVP与PVP的相关性及一致性均不及其他3组。见表2。

表2 不同状态肝静脉交通支肝硬化PHT患者HVPG与PPG、WHVP与PVP的相关性及一致性

3 讨论

我国PHT最常见原因为肝炎所致肝硬化，其病理学改变主要发生于肝窦水平，表现为窦性PHT[8]，且临床表现与PVP变化直接相关[9-10]。测量门静脉灌注压，即PVP，是诊断PHT的金标准；既往临床主要通过介入方法(经皮肝穿刺门静脉插管[11]和TIPS等)及外科手术获得PVP，技术难度均较大并有创，且麻醉、术中用药等均影响其准确性。随后经颈静脉或股静脉插管测量下腔静脉及肝静脉压被用于临床，技术相对简单，创伤小；HVPG更被视为能间接反映PPG的“金标准”，可用于评估PHT[3]。

理论上WHVP等于或稍低于PVP。发生肝硬化后，肝脏的组织结构、血管等均发生显著变化，使WHVP与PVP的关系不能确定，且既往相关研究较少。

有学者[11-12]认为肝炎所致肝硬化WHVP与PVP有一定相关性，但纳入样本较少；而对于HVPG与PPG的相关性少见报道。既往研究[13-16]结果显示，仅30%～40%肝硬化患者的WHVP与PVP、HVPG与PPG相差在5 mmHg以内，即肝硬化患者WHVP与PVP、HVPG与PPG的数值差距相对较大，主要原因在于肝静脉交通支形成[17]。本研究对肝静脉行球囊阻断加压造影，此时如肝静脉存在交通支，则对比剂可通过交通支回流至下腔静脉，无交通支则可逆行进入肝窦和门静脉内；结果显示半数以上(303/513，59.06%)早期及中晚期交通支显影，提示存在交通支是低估HVPG的关键因素，且交通支回流越快(即早期交通支显影)则HVPG越低，相比早期交通支显影，中晚期交通支显影对HVPG的影响显著降低。分析原因，早期交通支显影意味着交通支直径较粗、血流速度较快或距离造影部位较近，多为肝静脉-肝静脉交通支；中晚期交通支显影则提示交通支直径较细、血流速度较慢或距离造影部位较远，多为肝静脉-副肝静脉交通支。本研究166例(166/513，32.36%)可见门静脉显影，对比剂通过肝窦逆行进入门静脉内，即WHVP、肝窦压力、门静脉直接压力处于相等或相近状态，故该组HVPG与PPG、WHVP与PVP相关性最高。本研究44例无交通支显影(44/513，8.58%)，即对比剂不能通过压力较高的肝窦逆行进入门静脉而只能集聚在肝实质内，提示WHVP高于PVP是高估HVPG的主要原因；该组HVPG、WHVP均显著高于其他3组。

综上所述，肝静脉交通支状态对于肝硬化PHT患者WHVP存在一定影响。但本研究纳入样本均为肝炎肝硬化PHT患者，对其他原因引起的PHT及处于失代偿期肝硬化患者尚需进一步观察。