超声引导下微波消融治疗甲状腺峡部乳头状癌

祁 怡，李 尊，倪 静，任玉洁，王 珏

[江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)超声科，江苏 常州 213000]

甲状腺癌是发病率最高的内分泌肿瘤，在我国以甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)发生率最高[1]。既往研究[2]主要关注甲状腺侧叶起源的肿瘤，对于起源于峡部者报道较少，且目前国内外尚少见关于治疗峡部PTC的具体指南；临床以全甲状腺切除术作为治疗PTC包括峡部PTC的主要方法[3]，但可能合并严重并发症，如甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退及喉返神经损伤等[4]。目前超声引导下微波消融(microwave ablation， MWA)已用于治疗甲状腺或甲状旁腺结节，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、疗效确切的优点[5-6]，但鲜见以之治疗峡部PTC的临床报道。本研究观察超声引导下MWA治疗峡部PTC的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月—2020年10月92例于江苏大学附属武进医院经细针穿刺活检诊断峡部PTC患者，男40例、女52例，年龄33～60岁、平均(45.6±8.5)岁；其中7例合并桥本甲状腺炎，64例伴BRAFV600E基因突变。纳入标准：①患者年龄>18岁；②超声显示峡部单发病灶，最大径≤10 mm，未突破甲状腺包膜；③影像学检查未见淋巴结转移或远处转移；④符合超声引导下MWA治疗指征[7]。排除标准：①甲状腺功能障碍、原发性甲状旁腺功能异常；②颈部外伤、手术史；③无法耐受MWA治疗。入院后完善相关实验室检查、心电图及胸部X线片、甲状腺和淋巴结超声等影像学检查。本研究经院医学伦理审查委员会批准(2016-LP027)，治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 根据病灶大小及位置拟定消融入路和穿刺角度。采用GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪(配备高频线阵探头，频率5～12 MHz)为引导设备，消融前以高分辨率超声扫查并评估病灶与颈部周围重要组织之间的关系，确定最佳穿刺路径。采用智能微波肿瘤消融系统(南京亿高，型号：ECO-100A1)，1%利多卡因行局部麻醉，插入消融天线前采用水隔离技术于预定消融部位建立隔离带，使隔离距离≥2 mm；设定微波输出功率30 W进行消融，期间固定探头，以观察病灶回声变化，待强回声覆盖整个病灶时终止消融[8]；若强回声范围未能完整覆盖病灶，则再次进行MWA。术后行超声造影观察病灶消融情况，病灶区无填充提示消融效果良好；病灶消融满意后再次评估声带功能。采用椭球体体积公式计算病灶体积[9]。

1.3 观察指标及随访 于术后1、3、6、9和12个月各复查1次，之后每间隔6个月随访1次。比较治疗前与治疗后1、3、6个月三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine， T3)、游离甲状腺素(free thyroxine， FT4)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone， TSH)、血钙和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone， iPTH)水平，以及治疗前与治疗后18个月内病灶最大径和体积变化。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；不符合者以中位数(上下四分位数)表示，行非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 92例均顺利完成MWA，成功率100%(92/92)；消融时间79～130 s，平均(105.6±24.8)s；术中隔离用水36～70 ml，平均(50.2±15.6)ml。

2.2 疗效 治疗后随访10～60个月，中位时间35个月，所有患者均存活。至治疗后6个月，92例患者资料均完整；治疗后1、3及6个月T3、FT4、TSH、血钙及iPTH水平与治疗前差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 MWA治疗前、后峡部PTC患者实验室检查结果比较(n=92)

至治疗后9个月失访2例，至12个月共失访6例，至18个月共失访9例。治疗后1、3个月病灶最大径及体积较治疗前明显增加(t=13.38、15.22，P均<0.05)，治疗后6～18个月病灶最大径和体积较治疗前明显缩小(t=9.21、15.38、21.76、22.09，P均<0.05)，见图1及表2。治疗后6个月肿瘤治愈率为50.00%(46/92)。

表2 MWA治疗峡部PTC前、后病灶最大径和体积比较

2.3 并发症 治疗后部分患者出现发热及疼痛，经对症处理后好转。未见甲状腺功能低下、甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤、气管和食管损伤等严重并发症。

3 讨论

相对于甲状腺全切除术，单纯甲状腺峡部切除术尚不成熟，临床应用较少。超声引导下MWA治疗峡部PTC具有一定优势：①MWA仅破坏肿瘤与周围安全边界，保留大部分正常甲状腺组织，对甲状腺和甲状旁腺功能影响较小[10-11]；②以微波天线准确穿刺并消融肿瘤，可避免损伤甲状腺背侧的甲状旁腺组织[12-13]；③应用水隔离技术可形成有效隔离，防止消融过程中对周围气管、神经、血管等重要组织造成热损伤[14-15]；④采用彩色多普勒超声进行实时观察可显示结节自身血供及周围血管分布，减少血肿发生[16-17]；⑤创伤小，风险较低[18-19]。

宋青等[20]报道，以超声引导下射频消融治疗甲状腺峡部微小乳头状癌的安全性和有效性均较高。本组以MWA治疗92例峡部PTC，成功率100%，均未出现严重并发症，提示其安全性较好；与治疗前比较，治疗后1、3、6个月T3、FT4、TSH、血钙和iPTH水平无显著变化，提示超声引导下MWA对甲状腺和甲状旁腺功能损伤较小。本研究于MWA后即刻行超声造影观察病灶，以确保满意消融病灶；治疗后1、3个月病灶最大径和体积较治疗前明显增加，6～18个月则均较前明显缩小，分析原因，病灶短期内直径和体积增大与炎症反应及水肿有关，而后，随着炎症减退、水肿消失，病灶体积显著缩小，且随访过程中未见肿瘤残余或复发，提示MWA治疗效果良好。一项荟萃分析[21]报道，以MWA治疗1 187例PTC的治愈率为34%～91%；本研究治疗后6个月肿瘤治愈率为50.00%，与之相符。对于MWA治疗而言，术者的临床经验是影响疗效和安全性的重要因素，提高术者操作技能、治疗前合理设计消融路径及术中准确判断消融程度均有助于进一步提高疗效。

综上所述，超声引导下MWA治疗峡部PTC安全性和可行性均较好，具有较高临床应用潜力。但本研究为单中心临床观察，样本量及随访时间均有限，有待后续进一步研究。