CT鉴别诊断原发性与继发性肺淋巴瘤

苗春萌，张传玉

(青岛大学附属医院放射科，山东 青岛 266000)

肺淋巴瘤可根据起源分为原发性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma, PPL)和继发性肺淋巴瘤(secondary pulmonary lymphoma, SPL)。PPL罕见[1]，起源于肺内淋巴组织，且诊断时及其后3个月内无肺外组织侵犯；SPL则指肺外淋巴瘤通过纵隔淋巴结直接浸润或血行转移至肺部[2]。PPL及SPL影像学表现多样，而治疗方式存在差异。本研究观察CT鉴别诊断PPL与SPL的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年5月—2021年11月55例于青岛大学附属医院经组织穿刺活检或手术病理证实的肺淋巴瘤患者，结合临床诊断28例为PPL(PPL组)、27例为SPL(SPL组)。PPL组男13例、女15例，年龄32～74岁、平均(54.9±10.1)岁；SPL组男9例、女18例，年龄29～85岁、平均(59.3±15.3)岁。SPL组原发肿瘤包括脾脏(6例)、胃(2例)、颈部淋巴结(2例)、腹股沟淋巴结(2例)、前纵隔(2例)、鼻咽(1例)、眼眶(1例)、腋窝(1例)弥漫大B细胞淋巴瘤，胃(3例)、肾(1例)、鼻咽(1例)、颈部淋巴结(1例)黏膜相关组织淋巴瘤，小肠及腹股沟淋巴结外周T细胞淋巴瘤(各1例)，颈部淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤及肾滤泡性淋巴瘤(各1例)。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion ONE 640、GE Brightspeed 16层或Siemens Somatom Sensation 64层螺旋CT机行胸部CT扫描，范围自肺尖至肋膈角尖端水平；参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，层间距5 mm。平扫结束后，对18例PPL及16例SPL行增强扫描，经肘静脉以流率3.0 ml/s注射对比剂碘海醇(300 mgI/ml) 1.0 ml/kg体质量，延迟30 s及65 s行动、静脉期增强扫描。

1.3 图像分析 由具有3年及28年胸部影像学诊断经验的医师及副主任医师各1名以盲法阅片，意见相左时经讨论达成一致，评估病变数量(单发/多发)、分布(近肺门/周围性)、性质(结节或肿块型/实变型/间质型/混合型)、CT平扫征象及CT增强特征(血管造影征、强化程度、强化方式)[3]。CT平扫征象包括充气支气管征、跨叶征、肺裂膨隆征、纵隔/肺门淋巴结肿大、伴含气囊腔、伴局限性肺不张、胸膜改变(增厚/牵拉/胸腔积液)；对于肺结节或肿块，观察是否伴晕征、空泡、毛刺、分叶等。跨叶征指病变侵犯肺裂，跨肺叶分布；肺裂膨隆征指邻近肺裂的实变病灶使肺裂膨隆移位；血管造影征指肺实变区域内出现血管强化表现。于纵隔窗CT显示病变(多发病变选择较大病变)最大层面测量实性部分CT值3次， 取平均值；计算增强前后CT值最大净增值(最大增强CT值-平扫CT值)，并据以评估病变强化程度，即轻度强化(10 HU<净增值≤30 HU)、中度强化(30 HU<净增值≤50 HU)或明显强化(净增值>50 HU)。将强化方式分为均匀型(病变内任意两点CT值之差<10 HU)及不均匀型(病变内任意两点CT值之差≥10 HU)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0及MedCalc 19.5.6统计分析软件。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料；以±s表示计量资料，组间行t检验。将单因素分析显示PPL与SPL差异存在统计学意义的参数纳入多因素logistic回归分析，筛选PPL与SPL的独立预测因素，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，以DeLong检验比较其差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 PPL组与SPL组患者浅表淋巴结肿大差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、性别及临床表现差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 PPL与SPL患者一般资料比较

2.2 CT表现 PPL组16例以结节或肿块为主，10例以肺实变为主，1例以肺间质改变为主，1例含有以上2种或以上成分(混合型)；SPL组16例以结节或肿块为主，5例以肺实变为主，3例以肺间质改变为主，3例为混合型。组间病变数目、分布及出现支气管充气征伴扩张、纵隔/肺门淋巴结肿大、局限性肺不张、胸腔积液差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余CT平扫表现差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2及图1、2。

表2 PPL与SPL平扫CT表现比较(例)

图1 PPL组患者，男，65岁，右上肺原发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 A、B.胸部轴位平扫肺窗(A)及纵隔窗(B)CT图示右肺上叶后段大片实变内见支气管充气征，部分支气管囊状扩张，双肺多发含气囊腔(箭) 图2 SPL组患者，女，81岁，右肺中叶继发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胸部轴位平扫CT图示右肺中叶内、外侧段肺门旁软组织团块，双侧胸腔积液

接受增强检查的PPL与SPL强化方式差异有统计学意义(P=0.04)，强化程度及有无血管造影征差异无统计学意义(P均>0.05)。见图3、4及表3。

表3 PPL与SPL增强CT特征比较(个)

图3 SPL组患者，女，31岁，双上肺继发性经典型霍奇金淋巴瘤 胸部轴位增强静脉期CT图示左肺上叶前段及舌段团片状影内见斑片状无强化区(箭)，右肺上叶前段肿块影 图4 PPL组患者，男，50岁，右下肺原发性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 胸部轴位增强动脉期CT图示右肺下叶后基底段及外基底段肺门旁实变影，其内见肺静脉穿行

2.3 多因素logistic回归分析 病变数目、充气支气管征伴扩张及胸腔积液是鉴别诊断PPL与SPL的独立预测因素(P均<0.05，表4)。

表4 多因素logistic回归分析筛选PPL与SPL的独立预测因素

2.4 ROC曲线分析 单独以病变数目、充气支气管征伴扩张及胸腔积液鉴别PPL与SPL的AUC分别为0.74[95%CI(0.61,0.85)]、0.68[95%CI(0.54,0.80)]及0.69[95%CI(0.55,0.80)]，均低于三者联合的0.91 [95%CI(0.80,0.97)，Z=2.96、4.23、4.80，P均<0.05]。见图5。

图5 以各独立预测因素单独及联合鉴别PPL与SPL的ROC曲线

3 讨论

PPL与SPL组织学起源不同，治疗方式亦有所不同[4]。相比PPL，SPL多见浅表淋巴结肿大，但二者呼吸系统症状无特异性，且SPL可无肺外症状，需结合影像学表现进行综合诊断。

PPL常表现为肺实变，其次为结节、肿块[5]。本组PPL主要表现为结节或肿块，其次为肺实变，间质型及混合型PPL较少见；临床对于结节或肿块更倾向于选择穿刺活检或手术治疗，在一定程度提高了该类病变的检出率[6]。

本组PPL多为单发病变(24例)，倾向分布于肺外周区域，与曹文彬等[7]的结果相符；14例(14/28,50.00%)出现支气管充气征，与既往研究[8-11]基本相符；其中11例伴支气管柱状或囊柱状扩张，9例确诊为肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。PPL中，肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤最为常见[12]，系由支气管相关淋巴组织内的B细胞祖细胞产生的单克隆淋巴细胞增生而形成，其典型影像学表现为肺实变或肺结节、肿块，伴正常或扩张的支气管充气征[13]。本组PPL中2例出现跨叶征，因其生长缓慢，可逐渐浸润叶间裂并累及相邻肺叶[7]。

SPL主要表现为多发结节或肿块[4]，其次为肺实变，少见间质型及混合型；累及范围广，常同时累及肺门区及外周肺组织[5]，且多伴胸膜改变。本组27例SPL表现与既往报道[4-5]相符，胸腔积液多见，其中14例出现支气管充气征，多不伴支气管扩张(13/14，92.86%)；5例伴局限性肺不张，考虑由于SPL原发病灶具有一定侵袭性[4,11]、破坏支气管壁所致。

本组18例PPL接受增强扫描，其中14例表现为中度均匀强化，考虑与肿瘤细胞未侵袭、破坏血管壁有关，且肿瘤血管丰富，较少出现缺血坏死[3]；16例SPL接受增强扫描，其中6例呈不均匀强化伴坏死所致无强化区，考虑因病变范围较广、血供不充分或原发病灶具有侵袭性、压迫或破坏支气管壁或血管壁所致[5,11]。既往研究[3]认为血管造影征是PPL的特征性表现之一。本组44.44%(8/18)PPL可见血管造影征，与COZZI等[10]的结果一致，其主要病理机制为淋巴瘤细胞包绕但不侵犯肺血管[7]。但血管造影征也可见于SPL，本研究PPL与SPL血管造影征发生率差异并无统计学意义。

本研究结果显示，PPL与SPL之间，病变数目、分布及出现支气管充气征伴扩张、纵隔/肺门淋巴结肿大、部分肺不张及胸腔积液差异均有统计学意义，可能由于SPL主要通过肺门及纵隔淋巴结累及肺组织[5]，病变累及范围较PPL更广，且常伴肺门及纵隔淋巴结肿大。DONG等[5]认为SPL病变分布更弥漫与患者确诊时多处于晚期有关。既往研究[9,11,14]认为支气管充气征是PPL的特征性CT表现。本研究中PPL与SPL发生支气管充气征差异无统计学意义，但PPL出现支气管充气征伴扩张的可能性大于SPL，可能由于PPL细胞主要沿肺间质及支气管黏膜下生长而不侵犯支气管壁，随着周围肺实质破坏及肺泡塌陷，邻近结缔组织牵拉支气管致支气管扩张[3]。本研究发现，病变数目、充气支气管征伴扩张、胸腔积液是鉴别PPL与SPL的独立预测因素，且三者联合诊断的AUC达0.91，提示联合应用上述3个CT特征鉴别PPL与SPL的准确率更高。

综上，CT所见病变数目及是否存在充气支气管征伴扩张和胸腔积液有助于鉴别PPL及SPL。但本研究为回顾性研究，样本量较少，且纳入病例未接受CT增强检查，有待积累更多病例深入研究。