冠状动脉CT血管造影评估冠状动脉慢性完全性闭塞

乐颖慧，邢浩然，王 锐，陈 晖，宋现涛，贺 毅*

(1.首都医科大学附属北京友谊医院放射科，4.心内科，北京 100050；2.首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京 100029；3.承德医学院附属医院放射科，河北 承德 067020)

冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion, CTO)指冠状动脉局部管腔闭塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)0级血流持续时间≥3个月[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention， PCI)有助于改善冠状动脉CTO症状，但风险高[2]；临床常用有创冠状动脉造影(invasive coronary angiography, ICA)及冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography, CCTA)术前评估CTO病变特征，以预测手术风险[3-4]。ICA为诊断CTO的金标准。研究[4-7]表明CCTA能显示血管走行、斑块形态和特征及冠状动脉炎性病变等，进而定性及定量分析病变，诊断冠状动脉CTO较ICA更具优势；但基于CCTA的CT-RECTOR、韩国多中心CTO CT注册研究(Korean multicenter CTO CT registry, KCCT)等CTO病变评分系统尚未在临床广泛应用。本研究观察CCTA评估冠状动脉CTO病变特征的可靠性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年9月—2019年9月于北京安贞医院或北京友谊医院就诊的201例冠状动脉CTO患者的CCTA及ICA资料，男170例、女31例，年龄31～85岁、平均(58.9±10.8)岁，体质量指数(body mass index, BMI)17.24～39.21 kg/m2、平均(26.27±3.35)kg/m2；均接受PCI，并于术前2个月内完善CCTA及ICA检查并确诊冠状动脉完全闭塞，前向TIMI血流0级，且闭塞时间>3个月； 201例中，195例存在单处、6例存在2处病变，共207处病变；位于右冠状动脉98处，左前降支85处，左回旋支22处，左主干2处。排除标准：①冠状动脉支架植入后CTO；②闭塞血管直径<2 mm；③运动或钙化伪影致CCTA图像质量差。本研究获院伦理委员会批准(2020-P2-228-01)，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CCTA 检查前控制心率为50～75 次/min，对心率较快者予口服美托洛尔25 mg，并进行屏气训练。采用Siemens Somatom Definition FLASH或GE Revolution CT或Toshiba Aquilion ONE CT仪，嘱患者仰卧，于呼气末屏气扫描，屏气时间4～6 s，自气管分叉至心脏膈面下1 cm采集CCTA；参数：管电压100～120 kV，自动管电流，自动匹配螺距，应用前瞻性或回顾性心电门控，层厚0.625 cm，层间距0.625 cm。结束平扫后，采用高压注射器经肘正中静脉以流率4～6 ml/s团注对比剂碘普胺(370 mgI/ml)1.0 ml/kg体质量，随后跟注30～50 ml生理盐水，采用追踪自动触发扫描技术采集增强图像，将检测点置于升主动脉根部，阈值为100 HU，延迟6 s开始扫描。

1.2.2 ICA 采用GE Innova IGS 530、GE Innova IGS 540或Philips UNIQ FD20数字减影血管造影机，经股动脉和/或桡动脉通路，采用标准Judkins法将导管分别送入左、右冠状动脉开口，行肝位(足30°+右30°)、右肩位(头30°+右30°)及左前斜45°等多体位投照，以显示左前降支、回旋支及右冠状动脉等。

1.3 分析图像

1.3.1 CCTA 选取伪影最少的心动周期序列图像进行后处理，行容积再现、曲面重建和最大密度投影。由2名具有5年以上心血管影像学诊断经验的主治以上职称医师采用双盲法独立分析CTO病变特征，包括冠状动脉闭塞头端形态(钝形/锥形)，闭塞段(管腔内无对比剂充盈的节段)内有无钙化、纡曲(病变节段至少存在1个>45°的弯曲)、近端分支(距闭塞段头端3 mm内存在直径≥1.5 mm的侧支[8])及闭塞段长度是否≥20 mm；于血管中心线测量闭塞段长度；意见存在分歧时，经讨论达成一致。

随机选取30处CTO病变，由另1名具有5年以上工作经验的影像科主治医师采用上述方法间隔>1周重复分析2次，分析观察者内评估结果的一致性；针对该医师首次分析结果与上述医师评估结果分析观察者间一致性。

1.3.2 ICA 由2名具有8年以上心血管介入治疗经验的主治医师于双盲情况下分析ICA，评估CTO病变特征方法同CCTA，意见不一致时经讨论达成一致或与另1名主任医师商议决定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料。采用Kappa检验评估观察者间、观察者内，以及CCTA与ICA结果的一致性：Kappa≥0.75为一致性好，0.40≤Kappa<0.75为中度一致性，Kappa<0．40为一致性差[9]。采用配对χ2检验比较CCTA与ICA对CTO病变特征的检出率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一致性分析 观察者内及间评估冠状动脉闭塞段头端形态及闭塞段是否存在钙化、纡曲、近端分支及病变长度是否≥20 mm的一致性中度或好，见表1。

表1 观察者间及观察者内基于CCTA评估CTO病变特征的一致性

CCTA与ICA检出冠状动脉闭塞头段端钝形(Kappa=0.50)及闭塞段有无钙化(Kappa=0.48)、近端分支(Kappa=0.56)、病变长度≥20 mm与否(Kappa=0.53)具有中度一致性(P均<0.01)，判断闭塞段是否纡曲的一致性好(Kappa=0.80，P<0.01)。见图1～4。

图1 患者男，61岁，右冠状动脉CTO A.CCTA图示病变近端未见明确分支(箭)； B.ICA图示病变近端存在分支(箭)

图2 患者男，76岁，右冠状动脉CTO A.CCTA图示病变近端钙化(箭)，纤维帽显示稍模糊； B.ICA图示病变头端钝形，近端未见明确钙化

图3 患者男，64岁，右冠状动脉CTO A.CCTA图示病变节段内存在多发斑点状钙化(箭)； B.ICA图示病变节段内未见明确钙化

图4 患者男，64岁，右冠状动脉CTO A.CCTA图示病变长度14.45 mm； B.ICA图示病变长度20.08 mm (A、B分别为病变头端及末端)

2.2 CCTA与ICA检出CTO病变特征 CCTA与ICA检出冠状动脉闭塞段有无钙化及近端分支差异均有统计学意义(P均<0.01)，判断闭塞段头端钝形、闭塞段是否纡曲及病变长度是否≥20 mm差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 CCTA与ICA检出CTO病变特征比较[n=207，处(%)]

CCTA检出51处冠状动脉闭塞段头端钝形、39处存在钙化、38处纡曲、56处近端存在分支及59处长度≥20 mm与ICA相符，二者均未检出上述特征的病变分别有108、121、155、108及101处，符合率分别为76.81%(159/207)、77.29%(160/207)、93.24%(193/207)、79.23%(164/207)及77.29%(160/207)。

3 讨论

CCTA及ICA均可用于评估PCI治疗CTO风险。本研究对比观察CCTA与ICA所示201例共207处CTO病变，发现二者评估结果具有中度及以上一致性，提示CCTA可用于评估CTO病变特征。

闭塞段近端存在严重钙化可影响CCTA分析CTO节段的准确性，造成高估或低估近端分支；且CCTA空间分辨率有限，显示小分支欠佳。ROLF等[10]报道，CCTA对冠状动脉闭塞段近端分支的检出率高于ICA。本研究中，CCTA与ICA检出冠状动脉闭塞段近端是否存在分支具有中度一致性，符合率为79.23%(164/207)，ICA对闭塞段近端分支的检出率高于CCTA，结果差异可能与对近端分支的定义不同有关：ROLF等[10]未详细定义分支，而本研究参照目前较公认的CT-RECTOR评分系统[5]将近端分支定义为距病变头端3 mm内直径≥1.5 mm的侧支。

CTO病变存在微通道显影，CCTA成像时间较长，使其显示钝形头端能力较ICA更佳[10]。本研究中，CCTA与ICA对于闭塞段头端呈钝形的检出率差异无统计学意义，二者具有中等一致性，符合率为76.81%(159/207)，提示CCTA假阳性或假阴性结果；分析CCTA与ICA显示结果不一致病变图像，发现当病变近端存在严重钙化或狭窄时，CCTA显示纤维帽形态不清。

CCTA诊断钙化的高敏感性已得到公认，而受设备分辨率、解剖结构重叠、心脏瓣膜及椎体钙化的影响，以及非磷酸盐钙化在ICA中不能显影，ICA检出钙化病变的敏感度仅48%[11-12]。本研究中，CCTA显示80处、ICA显示45处CTO病灶内存在钙化，CCTA对钙化的检出率高于ICA，二者符合率为77.29%(160/207)。本组6处病变CCTA未见钙化，而ICA显示存在钙化；再次分析图像，发现病变近端均存在严重钙化， ICA受造影体位限制而出现假阳性结果。

CCTA能多角度可视化闭塞病变、精确测量病变长度；而ICA透视时间短，所测病变长度可能小于CCTA[7]。本研究ICA检出85处、CCTA检出80处病变长度≥20 mm，二者检出率差异无统计学意义，可能与病变缺乏侧支循环或造影压力不足、远端血管充盈欠佳有关。本组CCTA与ICA判断闭塞段纡曲的一致性好，符合率达93.24%(193/207)，与既往研究[5]相符。CCTA多种重建方式使之能更准确客观地评估血管纡曲等形态学表现[13]；虽然受空间分辨率及严重钙化伪影等限制，其显示近端分支及纤维帽形态等细微结构的能力稍逊于ICA，但基本能满足临床需要。

总之，利用CCTA能可靠地评估CTO病变特征，与ICA一致性较高。但本研究为回顾性分析，样本量偏少，且存在选择偏倚，有待未来积累病例进一步深入研究。