多参数超声诊断子宫腺肌病研究进展

谢敏敏，胡 兵，卢 佳

(三峡大学附属仁和医院超声影像科，湖北 宜昌 443001)

子宫腺肌病(adenomyosis, AD)为子宫内膜异位症中的一类，是子宫内膜腺体和间质细胞侵入子宫肌层导致的局限性或弥漫性良性病变[1]，好发于育龄期妇女，易引起子宫出血和痛经，现已成为女性不孕症高风险因素之一[2]；其主要病因系子宫内膜损伤及子宫内膜肌层交界区(endometrial-myometrial interface, EMI)缺失或不完全重塑，影响子宫内膜容受性和子宫蠕动。早诊断、早干预对保证AD患者周期妊娠率(cycle pregnancy rate, CPR)十分重要。经阴道超声(transvaginal ultrasound, TVUS)可从形态、血流灌注及组织硬度等方面评估子宫，为诊断AD的首选影像学手段。基于多种超声技术的多参数超声可从多方位进行更全面的评价，有助于更好地诊断AD，并逐渐成为相关研究热点。本文就多参数超声诊断AD进展进行综述。

1 二维TVUS

二维TVUS(two-dimensional TVUS, 2D-TVUS)可于横断面和矢状面显示子宫内膜和肌层的厚度、形态及回声。《子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识》[3]指出，AD常见二维超声表现如下：①子宫肌层前、后壁不对称增厚；②子宫内膜下见点状或条纹状高回声；③子宫肌层内见囊性灶；④岛状高回声；⑤扇形阴影。既往研究[4]发现，子宫肌层内出现囊性灶为AD最具特异性的超声表现，主要为月经量过多及出血淤滞并渗入肌层所致；子宫肌瘤亦可出现同样表现为囊性变无回声灶，但多位于肌瘤内。2D-TVUS诊断AD的敏感度和特异度分别为84%和91.9%[5]，仅以其单一诊断AD的价值有限，且AD的二维超声表现与其他子宫疾病存在重叠，易导致误诊及漏诊；而二维超声结合彩色血流多普勒成像有助于显示AD中心血流模式，尤其子宫腺肌瘤表现为病灶内可见条状血流穿过，据此有助于与表现为周围环状血流的子宫肌瘤相鉴别，以搏动指数(pulsatility index, PI)>1.2、阻力指数(resistive index, FI)>0.7为截断值，其诊断AD的敏感度为95.6%，特异度为93.4%[6]。

2 三维TVUS

相较于2D-TVUS，三维TVUS(three-dimensional TVUS, 3D-TVUS)可更全面地显示子宫结构，特别是EMI。一项病理生理学研究[7]结果证实，EMI微损伤可使内膜细胞迁移或异位至子宫肌层，引发子宫肌层增生、肥大。经重建等处理后，3D-TVUS可整体显示子宫两侧及底部EMI，进一步结合OmniView成像技术，有助于诊断AD[8]，以指导临床调整治疗方案。此外，3D-TVUS结合容积对比成像(volumetric contrast imaging, VCI)还可提高图像对比度，优化图像质量。三维超声中，EMI表现为子宫内膜周围连续、均一的低回声区；而AD患者的EMI表现则包括：①形态不规则，呈锯齿状、线状[9]，亦可呈弥漫性或局限性增厚；②连续性中断。EMI增厚为子宫内膜浸润的继发性表现；而EMI形态不规则为无症状AD的典型超声表现，常以EMI厚度最大值(dEMImax)与最小值(dEMImin)的差值(dEMIdif)表示其程度。需要注意的是，并不能仅根据单一dEMImax诊断AD，主要原因在于EMI增厚亦存在伪象[10]。BAZOT等[11]认为，EMI厚度与月经周期有关，其于月经期最厚，主要与激素失调引起内膜过度蠕动和子宫内压升高有关；RASMUSSEN等[12]则认为EMI的不规则性可能与激素无关，且以dEMIdif≥5 mm诊断AD的效能较佳。还有学者[13]报道，根据三维超声所测dEMIdif≥4 mm和EMI被浸润且不规则联合诊断AD的敏感度为88%。

此外，利用三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDUS)可获取子宫内膜容积和内膜及EMI的血流参数，如血管指数(vascular index, VI)、血流指数(blood flow index, FI)及血管FI(vascular FI, VFI)等。联合应用子宫内膜厚度、内膜类型、内膜容积、内膜及内膜下血流分布和血流参数等指标有助于评估子宫内膜异位程度并判断AD进展，其准确率及敏感度均高于各单一指标[14]；同时，2D-TVUS亦可利用上述多项参数联合诊断AD。

三维超声亦存在一定局限性：对操作者要求较高；子宫呈过度前倾或后屈位时，难以于三维重建冠状面精准定位子宫底EMI而易漏诊AD。联合应用二维及三维超声成像技术可提高诊断AD的特异度，当二维超声未见明显特异性征象时可利用三维超声加以补充，医师无法评估三维EMI特征性表现时，则可根据各种特征性二维超声表现准确诊断AD[12]。

3 超声造影

子宫超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)主要包括静脉法CEUS和声学造影(sonohysterography, SHG)。静脉法子宫CEUS指在2D-TVUS基础上将微泡混悬液注入外周静脉，以血流与邻近组织之间的声阻抗差反映子宫病变内微血管数目和血流灌注模式，进而获得组织特异性参数，如相位、峰值及强度等，以全面量化微血管流量[15]；其中，AD通常表现为多血管同时灌注而不形成包绕，可见病灶不均匀高增强，与正常肌层分界不清，晚期呈不均匀低增强，少数可表现为早期从周围向中心缓慢填充[16]，与内膜异位致子宫动脉增粗、纡曲并形成增生动脉分支有关。子宫SHG则是通过向宫腔内注入适量生理盐水以显示宫腔情况，子宫肌层内存在囊性灶时，囊腔内可见对比剂充盈而形成火焰状或棒棒糖状的憩室[17]，表明囊性灶与宫腔相通，子宫内膜组织异位至肌层并形成隧道样通路，与2D-TVUS表现相对应。2种CEUS均仅能整体显示子宫状况而无法清晰显示EMI特征性表现，因此临床一般不以之单独诊断AD[15]。总之，CEUS在评估AD血流灌注方面具有重要作用，但对以之单独进行诊断的价值尚需进一步观察。

4 超声弹性成像

TVUS多用于早期诊断AD，但AD合并子宫肌瘤将导致诊断准确性显著降低。既往研究[18]指出，AD纤维化表现为病灶硬度增加，且其程度与疾病严重程度呈正相关；其纤维化的病理机制与子宫肌瘤有所差异，可据此进行鉴别诊断。然而，TVUS无法用于评估AD病灶硬度。超声弹性成像为无创新型成像技术，其中的应变弹性成像(strain elastography, SE)和剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)可定性、定量反映组织硬度，现已用于临床。经阴道超声弹性成像(transvaginal elastosonography, TVESG)可先于解剖学改变而早期检出子宫内膜及肌层的功能性变化，并实时评估AD进展；LIU等[19]指出，TVESG不仅具有常规2D-TVUS的大部分功能，还可用于检测AD病变硬度。

SE通过对组织施加轻微压力而使组织内部产生形变或位移，并通过检测组织的形变程度来反映其相对硬度，但要求对组织施加的外力保持稳定，故对医师的技术要求相对较高。SWE以强脉冲刺激组织，使其产生垂直于声束的剪切波，从而定量反映组织的硬度，并以杨氏模量值表示；剪切波传播速度越快，表示组织硬度越大。SSRAN等[20]研究表明，与组织学结果相比，TVUS联合SE诊断子宫肌瘤的敏感度和特异度更高，且可根据病变组织硬度提高鉴别诊断子宫肌瘤与AD的准确性。另一方面，超声弹性成像技术基于二维超声，而2D-TVUS显示EMI不清，故将弹性成像用于评估EMI的相关研究较少，有待进一步完善。

5 小结

早期诊断AD并评估其严重程度及分型对临床选择治疗方案、提高CPR及改善预后十分重要。以不同超声模式诊断AD各具优势及局限性；联合2D-TVUS、3D-TVUS、CEUS及超声弹性成像的多参数超声可弥补单一技术的不足，对诊断AD具有重要价值，可为临床制定治疗方案提供影像学依据。目前对于超声评估EMI尚无统一标准，此为亟须解决的临床问题，有待后续研究予以攻克。