悬雍垂腭咽成形术与持续气道内正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的疗效分析

孙国通 刘宇 杨珂

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种以睡眠期间反复出现的间断性上气道阻塞为特征的临床综合征,通常会引起嗜睡、打鼾、呼吸浅而缓慢、暂停呼吸、中断睡眠、疲乏无力以及低氧血症等［1］。此类综合征常常合并有高血压,两者互相影响,严重影响着患者的健康［2］。对于此类患者的治疗是综合性的,治疗方案有体质量管理、饮食结构的转变、睡眠姿势的变化、经鼻持续气道内正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)以及以UPPP为代表的外科手术等。经进一步的临床研究可以发现,针对OSAHS患者的治疗不仅可以改善低氧血症和睡眠结构,减少日渐困倦,而且对于患者本身的其他健康问题也可有显著的改善［3］。对于大多数OSAHS患者不能接受CPAP治疗方案,因此本研究旨在比较UPPP与CPAP治疗OSAHS患者的疗效,以提供患者更易接受的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019～2020年山东大学齐鲁医院(青岛)诊治的40例OSAHS患者为研究对象,所有患者均合并高血压,均为男性,年龄36～50岁。根据治疗方法不同将患者分为 UPPP组与CPAP组,各20例。两组患者的年龄、体质量指数(BMI)、颈围、腹围、呼吸暂停低通气指数、呼吸暂停指数、低通气指数、最低血氧饱和度(SpO2)等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。入选研究对象均符合OSAHS与2010年中国高血压防治指南的诊断标准,且有确切的手术适应证［4,5］。排除标准：BMI ＞37 kg/m2,颅面畸形,喉咽部占位性疾病,经常服用安眠药,甲状腺功能减退,既往有脑卒中、神经肌肉疾病、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、冠心病或严重阻塞性鼻病。所有患者均接受多导睡眠图检查,包括脑电图、眼电图、幕下和胫前肌电图、鼾声传感器、用口鼻热敏电阻和鼻压插管测量的空气流量、胸腹带、心电图、位置检测器、血氧饱和度和心率、电子鼻咽喉镜检查、鼻窦鼻咽部CT平扫、胸部正侧位片、24 h动态血压监测。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

注：两组比较,P＞0.05

组别例数年龄(岁)BMI(kg/m2)颈围(cm)腹围(cm)呼吸暂停低 通气指数(次/h)呼吸暂停指数(次/h)低通气指数(次/h)最低血氧 饱和度(%)UPPP组2040.1±3.6 29.7±2.8 39.9±3.5 100.0±7.024.3±5.69.7±6.615.0±5.982.0±4.0 CPAP组2042.0±2.3 28.3±3.2 38.6±3.7 97.0±9.024.3±4.98.1±4.614.7±5.883.0±6.7 t 1.991.471.141.1800.890.160.57 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法

1.2.1 UPPP组 患者行UPPP手术。患者取仰卧位,全身麻醉诱导后,经口气管插管。垫肩,置头圈,消毒口周及面部皮肤,铺无菌巾单,置入开口器,暴露口咽。术中平第二磨牙水平,用低温等离子于软腭口咽侧面右半部取倒V形切口,V形切口内侧延长至悬雍垂边缘,V形切口外侧延长至腭舌弓边缘。用等离子刀依次切开软腭黏膜、黏膜下层脂肪组织,暴露腭帆间隙,将切口内软腭黏膜、黏膜下层及腭帆间隙脂肪组织分离,显露腭帆张肌与腭帆提肌肌筋膜。沿筋膜向下分离显露右侧扁桃体上极,沿扁桃体被膜向下、向内侧分离切除右侧扁桃体,扁桃体与周围组织粘连紧密,将前述软腭黏膜、黏膜下层及腭帆间隙脂肪组织连同右侧扁桃体一并切除,用可吸收线将腭咽弓黏膜及黏膜下层与扁桃体窝底咽上缩肌筋膜缝合,后将扁桃体窝底组织与腭舌弓黏膜缝合。调整开口器与舌根位置,显露左侧扁桃体及周围组织,同法切除左侧。拉起悬雍垂,沿悬雍垂双侧边缘剪开软腭鼻咽面黏膜至合适长度,修剪软腭多余黏膜及黏膜下组织,将软腭鼻咽面黏膜向前、向外与软腭口咽面黏膜拉拢缝合,以加宽腭咽间隙的前后径及左右径,缝合悬雍垂双侧前后切缘,使悬雍垂呈前翘形态,将悬雍垂前后黏膜对位缝合数针,生理盐水冲洗术腔后,取出开口器。

1.2.2 CPAP组 患者夜间睡眠时采用CPAP治疗。CPAP治疗时使用瑞思迈S9 AutoSet S呼吸机。通过监测胸腹运动、口鼻气流和脉搏血氧饱和度调节CPAP压力,由4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始逐渐增大至呼吸暂停消失和血氧饱和度＞90%,CPAP平均压力为(8±4)cm H2O,每晚治疗时间＞8 h。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后血压及凝血指标。分别于治疗前及治疗15、30、90 d时行多导睡眠图(polysomnography,PSG)和24 h动态血压(收缩压、舒张压)监测,检测PT、APTT。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前,两组收缩压、舒张压、PT、APTT比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后15、30、90 d,两组收缩压、舒张压低于治疗前,PT、APTT长于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗后15、30、90 d,两组收缩压、舒张压、PT、APTT组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的血压与凝血指标比较(±s)

表2 两组治疗前后的血压与凝血指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05

组别例数时间 收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)PT(s)APTT(s)UPPP组20 治疗前158.9±1.2107.6±5.010.2±0.432.1±2.7治疗后15 d 154.5±2.1a 103.7±4.7a 10.5±0.4a 33.8±2.4a治疗后30 d 150.6±6.1a 99.0±9.5a 10.9±0.5a 34.9±2.6a治疗后90 d 144.3±5.9a 85.4±9.3a 11.8±0.4a 36.1±2.5a CPAP组20 治疗前159.4±1.2105.5±5.910.1±0.432.2±2.5治疗后15 d 155.0±4.9a 102.3±3.1a 10.5±0.5a 33.9±2.5a治疗后30 d 152.0±2.1a 99.7±7.8a 10.8±0.4a 34.8±2.6a治疗后90 d 145.7±3.1a 86.1±7.7a 11.7±0.6a 35.9±2.7a

3 讨论

OSAHS是因为上气道阻塞而引起的以呼吸暂停为主的一种临床常见病因复杂的综合征。患者多表现为口腔、鼻腔呼吸停止,胸腹呼吸尚存,男性多发,随着年龄增大发病率增高。随着人民生活水平提高,其发病率也逐年上升。此病与高血压、冠心病、心律失常等心脑血管疾病有不同程度的相关性,其可由鼻、鼻咽、口咽和下咽腔等上气道多个平面的狭窄和阻塞造成,鼻窦炎、鼻中隔弯曲、淋巴增生、下颌弓狭窄、软腭过长等常见病均会引起OSAHS［6］。据不完全统计,我国30岁以上至少有2000万OSAHS患者［7］。OSAHS患者的缺血性心脏病(IHD)发病率较健康人高1.2～ 6.9倍,严重打鼾能增加高血压的发病率［8］。

OSAHS的发病率高,合并症多,病变部位和发病原因错综复杂,目前临床尚无一种方法能完全治愈所有OSAHS患者。对于OSAHS的治疗,气管切开和气管插管的疗效值得肯定,但其创伤大,多用于治疗危重症患者,能接受和从中获益的患者少。临床上,目前主流的治疗方案有经鼻CPAP及UPPP等［9］,可以有效改善患者嗜睡、打鼾及夜间低氧等症状,当然,减轻体质量应始终贯穿于OSAHS患者的治疗中。临床研究发现,对于经呼吸机正压通气后或手术治疗后合并有难治性高血压的OSAHS患者,在患者呼吸得到保证的同时,通过改善患者机体的低氧血症,降低交感神经的兴奋性,减少小动脉的收缩,同时使肾脏分泌的儿茶酚胺及红细胞生成素等减少,血压明显下降,血液高凝状态可明显减轻［10,11］。因此,本研究观察对比了UPPP与CPAP治疗OSAHS患者血压与凝血系统的疗效,旨在寻求相关医学干预方式以降低此类指标的发病率及合并风险,以便提供患者更易接受的治疗方案。

本研究从UPPP及CPAP两种治疗OSAHS的方法得出,这两种治疗措施在对高血压及凝血系统的改善上有较好的疗效,可明显降低男性患者的高血压风险及高凝状态,从而降低可能导致的心脑血管并发症的风险,提高患者的生存质量。UPPP与CPAP在解除睡眠呼吸暂停、纠正睡眠期低氧、改善睡眠结构、提高睡眠质量和生命质量的同时改善打鼾症状,还可以改善患者的心脑血管系统、内分泌系统、泌尿生殖系统和神经系统功能。患者白天无明显嗜睡,且血压逐步接近正常值。因此,UPPP与CPAP为OSAHS的有效治疗方法。当然本次的研究也有一定的局限性,本研究样本量偏小,在今后的研究中应扩大样本量；观察治疗时间还有待于延长,需要更长时间进一步观察,必要时随访至6个月及1年,并应继续观察其血糖、血脂改变及心脑血管事件的发生率。由于本病男性多发,且本次入组患者全为男性,后期应考虑纳入女性患者进行统计分析。针对每例OSAHS患者,临床医生应综合进行评估,尽早和有效地选择一种或几种治疗方案以使患者获益最大。需要注意的是,对于任何一种治疗方案,随访及疗效评价是必需的,以便随时调整治疗方案,最大程度的使患者受益。OSAHS虽不能完全治愈,但其疗效值得肯定,合理的治疗方案不仅能够改善OSAHS本身的不适症状,还能预防和治疗多种合并症,提高患者生活质量,延长寿命。

综上所述,UPPP与CPAP治疗OSAHS合并高血压疗效均较好,可改善患者血压及凝血指标,值得临床参考及应用。