腰大池置管联合侧脑室引流治疗对脑室出血患者脑CT灌注成像参数的影响

徐军伟，杨小英

（乌鲁木齐市友谊医院神经科，新疆 乌鲁木齐 830049）

脑室出血是神经科常见疾病之一，具有疾病预后差、病情重的特点，常因积血阻塞中脑导管或室间孔，引起脑脊液循环通路受阻，致使颅内压迅速升高，促使急性脑积水的形成，患者致残率、病死率较高，对患者的生命健康和生活质量造成严重影响[1-2]。临床治疗应以尽快清除脑室内积血，疏通脑脊液循环为原则，目前临床上脑室出血的常用治疗方法为传统侧脑室引流术，其操作简单，但其需要引流的时间较长，易引发颅内感染的发生风险，且无法将脑室低位的出血有效引流，导致引流效果不理想[3-4]。研究发现，在传统侧脑室引流术的基础上，增加腰大池置管引流可促进脑室和腰大池之间形成压力梯度，进一步促进患者自身脑脊液循环的恢复，有助于有效快速地排出脑室内血肿，以减轻血肿对脑干与丘脑的压迫，更有利于促进患者康复[5-6]。因此本研究将进一步分析腰大池置管联合侧脑室引流治疗脑室出血患者对脑CT灌注成像参数（对比剂平均通过时间、对比剂达峰时间、脑血流量、脑血容量）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择乌鲁木齐市友谊医院2020年5月至2022年5月收治的脑室出血患者100例，采用随机数字表法分为对照组（50例）和试验组（50例）。对照组中男、女患者分别为33、17例；年龄36～79岁，平均（49.99±2.16）岁；发病时间1～12 h，平均（8.25±1.05） h。试验组中男、女患者分别为28、22例；年龄31～75岁，平均（50.44±2.06）岁；发病时间1～12 h，平均（8.29±1.01） h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对组间进行比较。纳入标准：符合《神经内科疾病临床诊疗学》[7]中脑室出血的相关诊断标准者；CT检查为脑室出血者；均有恶心、突发头痛、呕吐等症状者；发病时间在48 h以内者等。排除标准：合并有自身免疫性疾病者；智力低下、无法正常沟通者；心肌梗死或脑梗死者；中枢神经系统转移性疾病者；有呼吸、循环系统衰竭者等。所有患者家属均签署知情同意书，院内医学伦理委员会已批准实施此次研究。

1.2 手术方法对所有患者均常规监测颅内压与血压，保持呼吸道通畅，维持酸碱平衡、水和电解质平衡。对照组患者实施传统侧脑室引流术，常规麻醉后，经过螺旋CT（德国西门子公司，型号：Emotion 16）检查确定颅表穿刺点，于患者冠状缝前旁开中线2.50 cm，作长度约3.50 cm开口，使用旋转电钻（德国博世BOSCH，型号：GBM13-2RE）钻通颅骨与硬脑膜后，将一次性无菌硅胶脑室引流管缓慢置入，见血性脑脊液向外溢出为穿刺成功，连接三通转向阀后，连接一次性密闭脑室引流瓶，下接无菌引流袋，并固定。从引流管注入2万U注射用尿激酶（烟台东诚北方制药有限公司，国药准字H20044848，规格：50万U），夹闭3 h后将引流开关缓慢打开。试验组患者实施侧脑室引流+腰大池置管引流术，在对照组的基础上，侧脑室引流术后6～24 h，实施腰大池置管引流，常规麻醉后，患者取左侧卧位，充分暴露椎间隙，选择19G的硬膜外穿刺针，以腰椎3～4间隙作为穿刺部位，见脑脊液流出后，选择一次性贴膜覆盖并固定，导管的尾端连接引流袋。术后根据病情实施CT检查，提示脑室内积血完全清除，脑室循环通畅，先试行夹闭引流量，引流管夹闭24 h后患者无意识障碍，血压控制平稳，可进行拔管。两组患者均于术后随访6个月。

1.3 观察指标①临床疗效。术后6个月参照《神经内科疾病临床诊疗学》[7]将两组患者临床疗效分为显效、有效、无效。经CT检查患者的颅脑出血停止，血肿完全消失，头晕、头痛、肢体无力症状消失评为显效；经CT检查患者的颅脑出血停止，血肿消失，头晕、头痛、肢体无力症状改善评为有效；经CT检查患者的颅脑出血未停止，血肿与治疗前相比无变化，头晕、头痛、肢体无力症状未改善评为无效。总有效率=显效率+有效率。②临床指标。对两组患者引流总时间、脑室积血消失时间、脑脊液转清时间进行统计比较。③脑CT灌注成像参数。于术后3、7、14 d采用CT检测两组患者对比剂平均通过时间、对比剂达峰时间、脑血流量、脑血容量水平，每次检测的对比剂均采用碘帕醇注射液（上海博莱科信谊药业有限责任公司，国药准字H20073013，规格：200 mL∶60 g）50 mL，注射速率为8 mL/s，对比剂注射完后随即注射0.9%的氯化钠注射液30 mL。④简明健康状况量表（SF-36）[8]评分。术前与术后6个月采用SF-36评分评估患者生活质量，包括社会功能、精神健康、情感职能、生理功能，每项分值范围为0～100分，评分与生活质量呈正相关。⑤格拉斯哥预后评分（GOS）[9]。术后6个月采用GOS评估患者预后恢复情况，评分分别为5分（恢复良好，恢复至正常生活，有轻度缺陷）、4分（轻度残疾，但可独立生活、能在保护下工作）、3分（重度残疾，清醒，日常生活需要家属照顾）、2分（植物状态生存）、1分（死亡）。统计比较两组恢复良好（GOS为5分）患者的占比。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，临床疗效与预后评估情况为计数资料，以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；临床指标时间、脑CT灌注成像参数、SF-36评分为计量资料，采用S-W法检验，对于符合正态分布的计量资料以()表示，两组间比较采用t检验，多时间点计量资料以重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较试验组患者治疗后临床总有效率为96.00%，较对照组的82.00%显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者临床指标比较与对照组比，试验组患者引流总时间、脑室积血消失时间、脑脊液转清时间均显著缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较(d， )

表2 两组患者临床指标比较(d， )

组别 例数 引流总时间 脑室积血消失时间 脑脊液转清时间对照组 50 8.82±2.23 8.45±2.82 8.27±2.11试验组 50 6.50±1.54 5.58±1.36 6.38±1.49 t值 6.053 6.482 5.174 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者脑CT灌注成像参数比较与术后3 d比，术后7、14 d两组患者对比剂平均通过时间、对比剂达峰时间呈先延长后缩短趋势，且术后各时间点试验组较对照组显著缩短；脑血流量、脑血容量呈先降低后升高趋势，且术后各时间点试验组较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者脑CT灌注成像参数比较( )

表3 两组患者脑CT灌注成像参数比较( )

注：与术后3 d比，*P＜0.05；与术后7 d比，#P＜0.05。

组别 例数 对比剂平均通过时间(s) 对比剂达峰时间(s)术后3 d 术后7 d 术后14 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d对照组 50 4.07±0.20 4.88±0.31* 4.52±0.26*# 5.11±1.34 13.55±2.22* 9.07±1.18*#试验组 50 4.13±0.31 4.56±0.28* 4.38±0.23*# 5.16±1.26 10.09±1.99* 7.97±1.03*#t值 1.150 5.417 2.852 0.192 8.206 4.966 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 脑血流量(mL/100 min) 脑血容量[mL/(100 mL·min)]术后3 d 术后7 d 术后14 d 术后3 d 术后7 d 术后14 d对照组 50 73.66±3.09 45.67±4.97* 58.72±4.82*# 3.21±0.16 1.92±0.20* 2.33±0.36*#试验组 50 73.69±3.12 58.88±4.99* 62.87±5.16*# 3.22±0.18 2.44±0.27* 2.97±0.45*#t值 0.048 13.263 4.156 0.294 10.943 7.853 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 两组患者SF-36评分比较与术前比，术后6个月两组患者社会功能、精神健康、情感职能、生理功能评分均显著升高，且试验组较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较(分, )

表4 两组患者SF-36评分比较(分, )

注：与术前比，△P＜0.05。SF-36：简明健康状况量表。

组别 例数 社会功能 精神健康 情感职能 生理功能术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组 50 62.08±1.26 78.20±4.26△ 65.14±1.12 77.25±4.11△ 62.76±2.05 77.28±4.14△ 63.14±2.45 77.26±4.91△试验组 50 62.04±1.24 87.55±5.18△ 65.11±1.15 85.36±5.41△ 62.77±2.04 84.67±5.43△ 63.14±2.48 84.50±5.47△t值 0.160 9.858 0.132 8.441 0.024 7.653 0.000 6.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组患者GOS比较术后6个月试验组GOS 5分患者占比较对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组患者GOS比较[ 例(%)]

3 讨论

临床治疗脑室出血的关键是清除脑室积血，并及时解除梗阻性脑积水，其中侧脑室穿刺引流术能够引流出脑室积血，能够对程度比较轻的脑室内出血患者产生效果，但是治疗大量脑室内出血的患者时存在引流不彻底的情况[10-11]。

临床可先行侧脑室引流，以降低颅内压，再实施腰大池穿刺置管引流术以避免脑疝形成，腰大池穿刺置管引流术通过放置引流管引流，可共同减轻血性脑脊液对脑膜、脑的刺激，加速脑脊液的吸收、循环，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态与脑室出血患者的神经功能，降低脑梗死、脑水肿的发生风险[12-13]。本研究中，试验组患者治疗后的临床总有效率较对照组升高；与对照组比，试验组患者引流总时间、脑室积血消失时间、脑脊液转清时间均显著缩短，表明腰大池置管联合侧脑室引流治疗可缩短脑室出血患者引流时间与脑室出血时间，且效果显著。

因脑室出血患者周围脑血流量的减少，会引起缺血性脑损害，并严重影响神经功能的恢复，故对引流术后脑血流量监测十分有必要，脑CT灌注成像能够快速动态地评估脑血流动力学变化，可以更好地观察术后脑血流量恢复情况[14-15]。因脑室出血发生后，引发脑脊液循环障碍导致脑积水、压迫脑室周围组织、脑血管痉挛，具有较高的致残率，故本研究采用GOS对患者预后进行恢复情况评估[16-17]。本研究中，术后7、14 d试验组患者对比剂平均通过时间、对比剂达峰时间较对照组均显著缩短，脑血流量、脑血容量较对照组均显著升高；术后6个月试验组患者社会功能、精神健康、情感职能、生理功能评分及GOS 5分占比均较对照组显著升高，表明腰大池置管联合侧脑室引流治疗可改善脑室出血患者脑血流灌注，促进预后恢复，并提高生活质量。分析其原因为，腰大池置管联合侧脑室引流可通过双引流，尽快地排除脑内积血，更好地恢复脑血流量，缩短引流管在体内留置的时间，降低颅内感染风险，促进患者康复[18-19]。需要注意的是，引流速度不易过快，以避免张力性气颅的发生风险，降低脑桥静脉撕裂出血使脑室出血加重，腰大池引流量不应超过200 mL/d；术后应观察引流管是否有堵塞，确保引流畅通[20]。

综上，腰大池置管联合侧脑室引流治疗可缩短脑室出血患者引流与脑室出血时间，改善脑血流灌注，促进预后恢复，并提高生活质量，且效果显著，值得临床应用推广。