氯吡格雷联合阿司匹林治疗老年冠心病心绞痛的疗效及对患者心功能的影响

杭 涛，徐蓓蓓，孔文杰

（南京医科大学第四附属医院心血管内科，江苏 南京 210031）

冠心病心绞痛多发于中老年人群，病程较长，患者会出现不同程度的胸口疼痛，特点是阵发性的前胸压榨性疼痛感，发作时患者需停止活动直至症状缓解，给患者带来较多困扰。冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，血管腔出现狭窄和阻塞，或者血管本身发生功能性改变，引起心脏心肌细胞缺血缺氧。临床上常采用口服抗心绞痛、降压、调脂等药物进行综合治疗，阿司匹林是较为常用的抗血小板药物之一，在心脑血管疾病中可用于抑制血小板的聚集，对冠心病所致的心肌缺血具有一定的防治作用，其可通过抑制血栓素A2的合成和分泌，阻止血小板聚集[1]。氯吡格雷与阿司匹林有相同的抗血小板聚集功效，阻止二磷酸腺苷结合血小板受体，以达到抗凝目的，可用于预防和治疗老年冠心病心绞痛等疾病，且与阿司匹林相比，氯吡格雷可显著降低新的缺血性事件（如心肌梗死、缺血性脑卒中等）的发生率[2]。阿司匹林与氯吡格雷通过不同的途径抑制血小板的活性，具有协同作用，通过联合使用可提高治疗效果[3]。因此，本研究旨在探讨氯吡格雷联合阿司匹林治疗老年冠心病心绞痛患者的临床疗效及改善疾病相关指标、心功能的效果，并对炎症因子水平进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将南京医科大学第四附属医院2020年1月至2021年12月收治的48例老年冠心病心绞痛患者依据随机数字表法分为两组，各24例。对照组患者中男性14例，女性10例；年龄71～88岁，平均（74.71±2.39）岁；心绞痛分级[4]：Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例；病程2～9年，平均（5.83±0.66）年。联合组患者中男性15例，女性9例；年龄70～85岁，平均（74.36±2.57）岁；心绞痛分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级9例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；病程2～8年，平均（5.67±0.74）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。纳入标准：符合《现代心内科疾病临床治疗学》[5]中的相关诊断标准者；伴有夜间痛或静息痛等症状者；经影像学检查结果显示血管存在扩张性或狭窄性改变者；近半年内未接受过抗凝或冠状动脉介入等相关治疗者等。排除标准：急性心肌梗死、心力衰竭者；先天性心脏病者；对本研究使用药物（阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片等）过敏者；严重感染者；合并肝、肾功能障碍者等。患者或其家属签署知情同意书，院内医学伦理委员会批准本研究。

1.2 治疗方法指导两组患者调整生活作息、饮食结构，对患者进行生命体征监测，并根据患者自身情况进行高血压、糖尿病等对症治疗。对照组患者在常规治疗基础上口服阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号HJ20160685，规格：100 mg/片）治疗，剂量为100 mg/次。在服用100 mg/次阿司匹林肠溶片同时，联合组患者增加硫酸氢氯吡格雷片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20203269，规格：75 mg/片）治疗，口服，75 mg/次。阿司匹林肠溶片和硫酸氢氯吡格雷片均1次/d，服用1个月。

1.3 观察指标①临床疗效。依据《现代心内科疾病临床治疗学》[5]评估治疗效果，显效：心电图恢复正常，心绞痛症状明显缓解且心绞痛的发作频率改善幅度＞80%；有效：心电图明显改善，心绞痛症状有所改善且心绞痛的发作频率改善幅度50%～80%；无效：心绞痛症状及心电图均无变化且发作频率改善幅度＜50%。总有效率=显效率+有效率。②西雅图心绞痛量表（SAQ）[6]评分。分别于治疗前后采用SAQ评分评估两组患者的生活质量与机体功能，包含躯体活动受限度、疾病认识度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定情况、治疗满意度等5个方面，每项评分分值范围均为0～100分，得分越高，表明生活质量越高。③心功能。分别于治疗前后采用彩色多普勒超声系统（武汉中旗生物医疗电子有限公司，鄂械注准20212063266，型号：ViV 75）检测心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、左心室短轴缩短率（LVFS）、左心室射血分数（LVEF）。④血清细胞因子水平。采集患者治疗前后空腹静脉血（5 mL），离心（3 000 r/min，15 min）取血清，血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平采用全自动生化分析仪（上海科华实验系统有限公司，型号：卓越230 Plus）检测，血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平采用酶联免疫吸附法检测。⑤不良反应。统计两组患者不良反应（胃部不适、头痛等）发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料（临床效果、不良反应）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（SAQ 评分、CO、SV、LVFS、LVEF、NT-proBNP、炎症因子水平）经K-S检验均符合正态分布，以()表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较两组患者临床总有效率比较，联合组较对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者SAQ评分比较治疗后两组患者SAQ各项评分与治疗前比均显著升高，联合组较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SAQ评分比较( 分， )

表2 两组患者SAQ评分比较( 分， )

注：与治疗前比，*P＜0.05。SAQ：西雅图心绞痛量表。

组别 例数 躯体活动受限度 疾病认识度 心绞痛发作情况治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 24 72.14±7.25 81.36±8.63* 56.47±6.69 68.42±7.68* 61.59±7.39 72.45±8.67*联合组 24 72.31±7.23 90.47±7.41* 56.58±6.48 75.53±8.35* 61.16±7.24 82.63±8.51*t值 0.081 3.924 0.058 3.070 0.204 4.105 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 心绞痛稳定情况 治疗满意度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 24 59.32±6.65 73.22±8.27* 52.85±6.64 78.97±8.53*联合组 24 59.27±6.18 84.69±8.16* 52.96±6.31 87.79±8.21*t值 0.027 4.837 0.059 3.650 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者心功能比较治疗后两组患者各项心功能指标水平与治疗前比均显著升高，联合组较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能比较( )

表3 两组患者心功能比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。CO：心输出量；SV：每搏输出量；LVFS：左心室短轴缩短率；LVEF：左心室射血分数。

组别 例数 CO(L/min) SV(mL) LVFS(%) LVEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 24 2.74±0.35 4.87±0.52* 41.41±5.69 63.88±6.57* 20.17±4.46 26.85±5.84* 39.74±4.66 46.38±5.33*联合组 24 2.71±0.33 6.34±0.70* 41.55±5.56 74.65±6.31* 20.25±4.52 32.72±5.41* 39.81±4.23 52.85±5.21*t值 0.306 8.259 0.086 5.792 0.062 3.612 0.054 4.253 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者血清细胞因子水平比较治疗后两组患者血清 NT-proBNP、hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平与治疗前比均显著降低，联合组较对照组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者血清细胞因子水平比较( )

表4 两组患者血清细胞因子水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体；hs-CRP：超敏 -C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-6：白细胞介素 -6。

组别 例数 NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(pg/mL) TNF-α(pg/mL) IL-6(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 24 303.15±16.32185.22±13.90* 1.72±0.43 1.21±0.37* 232.79±49.76169.82±35.45*37.24±5.87 26.28±3.69*联合组 24 302.24±15.27148.98±13.67* 1.67±0.35 0.85±0.28* 233.32±50.34142.74±30.37*37.32±5.83 18.65±3.56*t值 0.199 9.107 0.442 3.801 0.037 2.842 0.047 7.290 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 两组患者不良反应发生情况比较联合组患者发生胃部不适、头痛分别有5、3例，总发生率为33.33%（8/24），对照组发生胃部不适、头痛分别有3、1例，总发生率为16.67%（4/24），两组间比较，差异无统计学意义（χ2=1.778，P＞0.05）。

3 讨论

冠心病是由于动脉壁上的胆固醇积聚逐渐形成斑块，发展为血栓，从而引发冠状动脉发生闭塞或狭窄所致。心绞痛是冠心病患者较为典型的一种症状，主要是由于冠状动脉受到损伤，造成供血障碍，心肌细胞发生缺氧、缺血的症状，进而引发胸部不适或疼痛的一系列综合征，其主要特征是前胸出现压榨性或阵发性的疼痛[7]。糖尿病与高血压等疾病会引起内皮损伤、冠状动脉内皮功能紊乱或管壁内粥样斑块等情况，从而造成管腔狭窄，引起冠心病的发生，病情较重者则会出现心绞痛，甚至发生急性心肌梗死。阿司匹林可抑制环氧合酶的活性，具有血小板聚集和降低血液黏稠度的作用，起到阻止血栓形成的作用，但部分老年冠心病心绞痛患者临床效果不佳，且增加用量后，不良反应事件的发生率较高，临床上常采用双联抗血小板方案进行治疗，以提高临床效果[8]。

双联抗血小板治疗通常为阿司匹林联合一种二磷酸腺苷受体拮抗剂，氯吡格雷属于二磷酸腺苷受体拮抗剂的一种，本身并无活性，在机体内吸收后可选择性地与二磷酸腺苷受体进行结合，抑制其活性，有效控制血小板聚集，减少斑块或血栓的形成，改善老年冠心病心绞痛患者的临床症状；其可促进舒血管物质磷酸化，对由二磷酸腺苷介导的血小板受体、纤维蛋白原的结合产生抑制作用，并活化二磷酸腺苷介导的血小板受体；同时可抑制血小板的活性，刺激机体合成腺苷酸化酶，减少动脉粥样硬化的形成，致使机体的粥样硬化斑块维持稳定，可达到调节内皮血管功能的作用，进而减少心血管事件的发生；与单用阿司匹林治疗相比，双联抗血小板治疗可在显著提高抗血小板作用的同时，不会增加不良反应的发生风险，治疗安全性较高[9-10]。本研究结果显示，两组患者治疗后临床总有效率、SAQ各项评分及心功能指标水平比较，联合组较对照组显著升高，同时治疗期间均会引起头痛、胃部不适等不良反应，统计结果发现联合组不良反应的总发生率稍高于对照组，但经比较，差异无统计学意义，表明采取氯吡格雷与阿司匹林联合治疗老年冠心病心绞痛患者，可提高患者生活质量，疗效确切且安全性良好。

炎症反应参与到冠心病的整个发病过程。血管内皮损伤与斑块破裂均会导致炎症因子的释放，hs-CRP可促使巨噬细胞的浸润，加重心绞痛；单核巨噬细胞会释放大量IL-6，使其在血液中的水平急剧升高，并使巨噬细胞被激活，促进单核细胞趋化蛋白的释放，单核细胞进入血管内皮后，促使粥样斑块的形成；同时IL-6水平升高可使血管内皮生长因子细胞受损，加重血管内粥样斑块，使病情加重；TNF-α可引起血管功能的紊乱，促使血栓的形成，阻断局部血流；而NT-proBNP常被用来反映患者病情严重程度和心肌损伤情况，其水平与患者的受累血管数成正比，受累血管数越多则其水平越高；NT-proBNP由心肌细胞分泌，受到BNP基因表达水平的调控，而BNP基因在心肌受到牵拉后激活，同时神经内分泌系统、炎症反应及心肌缺血等均可激活BNP基因，因此当冠心病患者血管内出现粥样斑块，导致心肌缺血时，NT-proBNP水平会显著升高[11]。氯吡格雷可阻断血小板受体结合的过程，使血小板的聚集受到抑制，进而降低动脉循环障碍，可促进心肌细胞膜对钠离子开放通道，使心肌细胞的传导功能得到有效改善，降低心肌梗死的风险，促进心功能快速恢复；同时可对机体内的氧自由基产生作用，进行有效清除，对心肌细胞膜发挥有效的稳定作用，改善心肌缺血症状，缓解心肌损伤程度，降低各项血清细胞因子水平，减轻炎症损伤，利于患者恢复[12-13]。本研究中，对治疗后两组患者的NT-proBNP、炎症因子水平进行比较，结果显示，联合组患者炎症因子与NT-proBNP水平较对照组显著降低，表明氯吡格雷与阿司匹林联合应用于老年冠心病心绞痛的治疗中，可减轻患者炎症反应，控制病情进展。

综上，对老年冠心病心绞痛患者采用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，可减轻炎症损伤，使患者心功能得以改善，提高整体生活质量，临床疗效显著，且安全性良好，但本研究仍存在一定的限制，仍需开展大样本、多中心的临床研究，进一步证明其临床疗效及应用价值。