曲美他嗪辅助治疗冠心病合并心力衰竭的前瞻性随机研究

张 祥，朱 汀

（1.南京市江宁医院急诊科；2.南京市江宁医院心血管内科，江苏 南京 211100）

冠心病属于中老年人群常见的心脏疾病，其中心力衰竭是常见的并发症之一，主要由患者心室供血不足、血液淤阻所致，临床常表现为左心室心肌收缩力下降，前壁心肌细胞大面积坏死，肺部出现淤血、喘憋等，严重威胁患者生命安全。若病情发展紧急，可导致患者心脏负荷加重，易发生猝死，因此常需急诊室进行紧急治疗处理后，再行常规的药物治疗。该疾病治疗常用药物包括托拉塞米、阿司匹林、单硝酸异山梨等，可对机体内氯离子的重吸收作用进行抑制，扩张血管，抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，控制病情发展，但不能合理有效改善病情，不利于患者的预后恢复[1]；而盐酸曲美他嗪作为一种较新型的抗心衰药物，其可有效对机体内游离的脂肪酸进行作用，进而抑制去甲肾上腺素、肾上腺素的分泌，与此同时，还可提升线粒体的代谢作用，进而降低心脏负荷，可有效改善心功能[2]。基于此，本研究旨在探讨盐酸曲美他嗪辅助治疗冠心病合并心力衰竭对患者心功能及血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、超敏-C反应蛋白（hs-CRP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年10月南京市江宁医院收治的102例冠心病合并心力衰竭患者，根据随机数字表法分为两组。对照组（51例）患者中男性29例，女性22例；年龄50～93岁，平均（72.47±3.69）岁；病程3～20年，平均（13.17±2.04）年；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级[3]：Ⅱ级41例，Ⅲ级10例。观察组（51例）患者中男性27例，女性24例；年龄50～90岁，平均（72.45±3.71）岁；病程2～19年，平均（13.19±2.02）年；NYHA心功能分级：Ⅱ级43例，Ⅲ级8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：参照《心血管疾病防治指南和共识2010》[4]中关于冠心病的诊断标准，同时参照《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[5]中关于心力衰竭的诊断标准者；NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级者；临床有不明原因食欲减退、疲乏无力、呼吸困难等症状者等。排除标准：合并有免疫系统疾病者；肝、肾等功能不全者；合并有淋巴水肿、严重贫血等疾病者；对本研究药物过敏者；患者近2个月行外科手术治疗且未恢复完全者；合并有意识障碍神经系统疾病者；合并有颅脑损伤者等。患者家属均已知晓关于本研究的治疗方法、注意事项、不良反应等问题，并签署知情同意书，且本研究已经院内医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法两组患者入院后先于急诊科进行治疗，给予呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32021428，规格：20 mg/片）口服治疗，20～40 mg/次，或给予硝酸甘油舌下片（Pfizer Pharmaceuticals LLC，注册证号HJ20171217，规格：0.6 mg/片）含服治疗，0.6～1.8 mg/次；对于症状较为严重者给予呋塞米注射液（河南润弘制药股份有限公司，国药准字H41020310，规格：2 mL∶20 mg）治疗，静脉推注20～40 mg，或硝酸甘油注射液（山东圣鲁制药有限公司，国药准字H20058649，规格：1 mL∶5 mg）5～10 μg/min，静脉滴注。患者于急诊科治疗3～6 h后转入心血管内科治疗。对照组患者给予常规治疗，即口服托拉塞米片（苏中药业集团股份有限公司，国药准字H20050525，规格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d或2次/d；阿司匹林肠溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注册证号HJ20160684，规格：100 mg/片），100 mg/次，1 次 /d；单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039，规格：20 mg/片），20 mg/次，2 次 /d。对于症状较为严重者将托拉塞米片换为静脉滴注注射用托拉塞米（南京海辰药业股份有限公司，国药准字H20051940，规格：10 mg/支），10～20 mg/次，2 次 /d。在对照组的基础上，观察组患者加用盐酸曲美他嗪缓释片（齐鲁制药有限公司，国药准字H20193055，规格：35 mg/片）口服治疗，35 mg/次，2次/d。两组患者均治疗3个月。因门诊药房和住院部药品不统一，观察组患者出院后将盐酸曲美他嗪缓释片改为盐酸曲美他嗪片（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H20073709，规格：20 mg/片）治疗，20 mg/次，3 次 /d。

1.3 观察指标①临床疗效。于治疗3个月后参照《心血管疾病防治指南和共识2010》[4]对两组患者的临床疗效进行评价并比较。显效：治疗3个月后，患者临床心肌缺氧、缺血、心率（HR）加快、呼吸困难等症状消失，经检查心功能已恢复正常状态；有效：治疗3个月后，患者临床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困难等症状明显改善，经检查心功能有明显改善；无效：治疗3个月后，患者临床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困难等症状无改善甚至加重，经检查心功能未见改善。总有效率=有效率+显效率。②血流动力学指标。于治疗前和治疗2周后采用病人监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：PM-7000）对两组患者舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、HR水平进行检测，检测前患者需休息15 min，测量3次取平均值。③心功能分级。采用NYHA心功能分级对两组患者治疗前与治疗3个月后的心功能分级进行评级并比较，Ⅲ级：患者日常活动受到限制，进行较为简单的活动即会出现心悸、呼吸困难等症状，存在冠心病；Ⅱ级：患者日常活动轻微受限，体力活动时偶尔会出现心悸、呼吸困难等症状，存在冠心病；Ⅰ级：可进行正常活动，日常生活未受到较大影响，无心绞痛症状，存在有冠心病。④血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平。于治疗前和治疗3个月后采集两组患者3～5 mL空腹静脉血，将其置于采血管中待其沉淀后，分离出血清待检（转速3 500 r/min，时间15 min），血清cTnI水平采用化学发光法检测，血清NT-proBNP、hs-CRP水平采用酶联免疫吸附实验法检测。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料（临床疗效）以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（血流动力学、NYHA心功能分级以及血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平）符合正态分布且方差齐则以()表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较治疗3个月后，较对照组，观察组患者临床总有效率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者血流动力学指标水平比较较治疗前，两组患者治疗2周后DBP、SBP、HR水平均显著降低，较对照组，观察组显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者血流动力学指标水平比较( )

表2 两组患者血流动力学指标水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min)治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后对照组 51 92.42±3.86 86.41±4.17* 143.55±10.53 136.07±10.97* 101.07±4.63 87.53±4.81*观察组 51 92.45±3.85 69.81±5.06* 143.58±10.50 115.21±11.32* 101.05±4.61 68.44±6.01*t值 0.039 18.080 0.014 9.450 0.022 17.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者NYHA心功能分级比较较治疗前，治疗3个月后两组NYHA心功能分级Ⅰ级的患者占比显著升高，且观察组显著高于对照组，两组NYHA心功能分级Ⅱ级及观察组Ⅲ级的患者占比均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者NYHA心功能分级比较[ 例(%)]

2.4 两组患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比较与治疗前比，治疗3个月后两组患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均显著降低，较对照组，观察组降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比较( )

表4 两组患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比较( )

注：与治疗前比，*P＜0.05。cTnI：心肌肌钙蛋白I；NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体；hs-CRP：超敏-C反应蛋白。

组别 例数 cTnI(ng/mL) NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L)治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后对照组 51 0.62±0.04 0.42±0.03* 3 175.42±483.212 283.17±384.69* 13.07±1.93 6.05±1.47*观察组 51 0.61±0.05 0.28±0.06* 3 170.97±480.55 986.57±317.73* 13.05±1.95 2.19±0.86*t值 1.115 14.904 0.047 18.559 0.052 16.186 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

冠心病合并心力衰竭主要是由于患者心肌缺血，导致的心肌细胞供氧、供血不足，影响心肌细胞三磷酸腺苷的合成，进而导致心肌细胞功能障碍，其具有起病突然、病情进展较快等特点，临床上常表现为呼吸急促、眩晕、乏力等症状，需及时进行相应的治疗干预，临床对冠心病合并心力衰竭治疗的主要原则是改善心肌收缩功能，降低外周血管的阻力等来改善患者机体的心功能。常见的治疗药物包括托拉塞米、阿司匹林、单硝酸异山梨酯等，其可加速机体内钙离子的释放，抑制钙离子内流，舒张血管的平滑肌，改善心肌缺血状态，但其易导致机体出现血供异常、过敏反应等不良现象，使得患者治疗依从性较低，临床应用受限。

曲美他嗪属于哌嗪类衍生物，其可对机体内游离的脂肪酸进行作用，提升机体对于乳酸的利用效率，保持机体内部细胞环境的稳定，促进葡萄糖氧化作用，进而使得机体产生大量的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP），促进机体对于有毒物质的代谢作用，改善心功能；且曲美他嗪可在维持心脏血流稳定的基础上，改善心肌的供氧，调节血脂水平，提升心肌细胞的代谢能力，进而发挥强心效果，有效调节机体的血流动力学，使其处于稳定状态，维持血压、HR的稳定[6-7]。DBP、SBP、HR若出现异常，提示冠心病合并心力衰竭患者心脏承受超出负荷，患者机体可能存在心血管事件的发生风险[8]。本研究中，治疗3个月后观察组患者临床总有效率、NYHA心功能分级Ⅰ级患者占比均显著高于对照组，Ⅱ、Ⅲ级患者占比均显著低于对照组；治疗2周后观察组患者DBP、SBP、HR水平均显著低于对照组，提示盐酸曲美他嗪辅助治疗冠心病合并心力衰竭患者，可以提升其临床效果，改善心功能，调节血流动力学。

cTnI、NT-proBNP、hs-CRP是临床上较为重要的判断心肌功能和心血管事件发生情况的重要指标，其中cTnI主要参与心肌收缩作用，当冠心病合并心力衰竭患者心肌细胞受到破坏时，游离的cTnI会快速从细胞中释放进入血液中，致使其浓度异常升高，使病情加重；NT-proBNP是机体内主要由心肌细胞分泌产生的一种物质，当冠心病合并心力衰竭患者心功能出现异常，心脏发生重构，心脏压力超出机体自身可承受范围时，会导致血清NT-proBNP水平急速升高，使得患者心肌受损严重；hs-CRP是机体产生全身炎症反应急性期大量分泌的一种非特异性炎症标志物，当心血管疾病发生时，随着病情进展，可因心肌损伤等原因致使机体神经功能受损、血栓、动脉粥样硬化的发生，进而使得血清中hs-CRP水平上升，加重冠心病合并心力衰竭患者机体的炎症反应[9]。盐酸曲美他嗪属于一种可直接作用于缺血的心肌组织，起到改善心肌能力的代谢剂，其可直接作用于机体的冠状动脉，改善其血流量，进而改善心肌细胞缺氧的状态；此外，其还可作用于机体内的中性粒细胞，改善心肌的炎性浸润状态，降低机体的炎症反应，进一步减轻心肌的损伤[10-11]。本研究中，治疗3个月后观察组患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均显著低于对照组，提示冠心病合并心力衰竭患者使用盐酸曲美他嗪辅助治疗，可降低炎症反应，减轻心肌损伤，抑制疾病进展，进而达到更为有效的治疗效果。

综上，盐酸曲美他嗪辅助治疗冠心病合并心力衰竭患者，可改善其心功能，调节血流动力学指标，减轻炎症反应和心肌损伤，提升临床治疗效果，值得临床推广和应用。