强心育阴方治疗扩张型心肌病心力衰竭心肾阳虚证的临床研究

王祎晟，沈欢欢，熊仕友，钱卓磊

扩张型心肌病(DCM)是心内科常见疾病，具有较高的发病率及猝死风险，随着病情的发展扩张型心肌病后期伴发的心力衰竭是导致病人死亡的重要原因[1]。强心、利尿、扩张血管作为扩张型心肌病心力衰竭临床治疗的主要手段，对控制临床症状、改善心功能、降低病死率具有良好效果，但同时存在副作用明显、复发率高等不足，严重限制了其临床应用[2-3]。

中医药具有治疗靶点多、毒副作用低、疗效确切等独特优势。扩张型心肌病心力衰竭属中医“心悸”“喘证”“水肿”“积聚”等范畴，病机以气阳虚为本，血瘀、痰饮为标，本虚标实，可分为心肾阳虚证、气虚血瘀证、心阳气虚证等7种分型[4]。目前扩张型心肌病心力衰竭中医治疗多以“温阳”为主，并未根据病人症候差异进行针对性治疗，与中医辨证论治理论相悖，同时一味地注重“温阳”而忽视“滋阴”也与中医“阴阳平衡”理念相左。本研究遵循“阴中求阳”理论，创制包含附子、桂枝、补骨脂、菟丝子等补肾助阳及熟地、麦冬、玉竹等滋养心阴药物的强心育阴方，该方具有温阳补肾、滋阴养心功效，对心肾阳虚病人具有较高的针对性。观察强心育阴方对心肾阳虚型扩张型心肌病心力衰竭病人心功能及中医证候积分的影响，评价其临床疗效，为心肾阳虚型扩张型心肌病心力衰竭的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月我院心内科或门诊收治的66例扩张型心肌病心力衰竭病人作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组及对照组，观察组34例，其中，男19例，女15例；年龄(73.24±12.17)岁；病程(11.74±3.13)年。对照组32例，其中，男16例，女16例；年龄(72.36±11.57)岁；病程(12.03±2.96)年。两组病人性别、年龄、病程等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究通过我院医学伦理委员会审核，所有病人及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 诊断及排除标准 诊断标准：参照2018年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》中扩张型心肌病心力衰竭临床诊断标准[5]，根据《中药新药临床研究指导原则》中心肾阳虚辨证诊断标准。主症：畏寒肢冷、心悸、气短、气喘、下肢浮肿；次症：倦怠乏力、胸闷、腹泻、少尿、面色晦暗；舌脉象：舌质晦暗或紫黯或瘀斑。具备主症合并次症2项以上即可诊断为心肾阳虚证[6]。排除标准：伴有重度心力衰竭(心功能分级为Ⅳ级)、严重心律失常、心源性休克及合并其他系统严重疾病。

1.3 治疗方法 两组病人均接受调脂、抗血小板及营养支持等常规抗心力衰竭干预。对照组给予琥珀酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字J20100098)，初始剂量为23.75 mg，在心率不低于60次/min的前提下，可逐渐增量至47.50 mg，每日1次口服；观察组在对照组治疗基础上给予强心育阴方(我院药剂科自制，基本组方：附子12 g，桂枝6 g，补骨脂18 g，菟丝子18 g，黄芪30 g，党参12 g，葶苈子30 g，大腹皮18 g，泽泻9 g，熟地18 g，麦冬12 g，玉竹18 g)，每日2次，每次200 mL，分早晚两次餐后温服，治疗周期24周。

1.4 检测指标 测定两组治疗前后左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)及脑利钠肽前体(pro-BNP)水平；记录并比较两组治疗前后心悸、气短、乏力、气喘、面肢浮肿、尿少、畏寒肢冷、腹胀等中医证候积分。

1.5 疗效判定标准 显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级，甚或恶化者。

1.6 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。定性资料采用χ2检验；定量资料两组间比较采用t检验；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心功能指标及pro-BNP水平比较 与治疗前比较，两组治疗后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平均明显降低，LVEF水平明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后LVEDD、LVESD及pro-BNP水平低于对照组，LVEF水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后心功能指标及pro-BNP水平比较(±s)

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分均明显降低(P<0.05)，观察组中医证候积分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率为91.18%，明显高于对照组的78.13%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.4 不良反应发生情况 观察组2例出现恶心、呕吐；对照组1例出现恶心、呕吐，2例出现咳嗽。

3 讨 论

扩张型心肌病是一种以左心室或右心室或双侧心室扩大，伴有心室收缩功能减退的原发性心肌疾病，其发病机制尚不十分明确，可能与病毒感染、遗传、自身免疫有关[7]。扩张型心肌病的基本病理变化是心腔扩张，故心室重构的抑制对于心力衰竭症状的控制、病情及预后的改善、死亡率的降低十分关键。目前，临床尚无扩张型心肌病特异性治疗药物或方法，且对扩张型心肌病心力衰竭的治疗方法与其他原发疾病所造成的心力衰竭并无明显差异，治疗缺乏针对性，疗效有待进一步提高。

扩张型心肌病心力衰竭根据其临床症状，可归属于中医学“心悸”“喘证”“水肿”“积聚”等范畴，主要表现为胸闷、心悸、动则气短，甚则喘息不能平卧、四肢浮肿、舌质淡或淡黯、脉沉细无力或结代[8]。众多医家认为，心肾阳虚为扩张型心肌病心力衰竭的重要病机，治疗方式通常以“温阳”为先，常用组方包括真武汤、苓桂术甘汤、参附汤等[9]。“温阳”能有效改善心力衰竭病人的临床症状，提高生活质量，但抑制心室重构的作用有限。附子作为温阳常用药物，广泛应用于多种温阳组方，有研究显示，低剂量附子对心力衰竭小鼠心室重构具有明显的抑制作用，但高剂量附子反而引起心力衰竭小鼠血流动力学和神经内分泌水平异常，心室重构加剧[10]。因此，对于“温阳”治疗心肾阳虚型扩张型心肌病心力衰竭的有效性及远期疗效有待进一步论证。

扩张型心肌病心力衰竭以心阳气虚表现为主，心力衰竭的病程中心阳气虚始终伴随着心阴亏损的发生，但心阴亏损被心阳气虚所掩盖，临床治疗常以“心阳气虚”立论，用药以“温阳”为主，造成临床疗效不佳，因此，扩张型心肌病心力衰竭应以“阴阳两虚”立论，治疗应以“阴阳同补”为主。中医辨证论治强调阴阳平衡，阴阳相互对立又相互依存，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[11]。早在明代，医家张景岳便提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，在温补心肾的治疗大法下，少佐滋阴之品，不仅有利于阳主“气化功能的恢复”，更有助于阴液的生成，通过对阴阳平衡的调整缓解心力衰竭病人的病情、改善预后。近年来研究指出，采用养阴的治疗策略可以通过调节机体神经内分泌、细胞因子系统，抑制长期慢性炎症，使阴阳平衡，阻止心室重构的发生和发展，从而达到防治心力衰竭的目的[12]。

基于上述观点，认为心肾阳虚型扩张型心肌病心力衰竭病人心体已伤，累及心阳，长期可致阳损及阴、阴阳俱损之证，虽然临床以气虚、阳虚为主要表现，“孤阴不生，独阳不长”，补阳需建立在滋阴的基础上，治疗上应采用阴阳并补，“阴中求阳”“温阳为先”佐以“养阴”。强心育阴方由附子、桂枝、补骨脂、菟丝子、黄芪、党参、葶苈子、大腹皮、泽泻、熟地、麦冬、玉竹组成。方中附子具有温补一身阳气之作用，为温阳第一要药[13]；桂枝可温通经脉、助阳化气[14]，与附子常相须为用；并以补骨脂、菟丝子补肾助阳；同时因“阳化气”，阳虚则气衰，故用黄芪、党参益气扶正；葶苈子、大腹皮、泽泻均能利水消肿，从而改善心力衰竭病人的水肿症状，并减轻心脏负荷；熟地虽性味甘温，但具滋补肾阴之效，功能“益水之源”；麦冬、玉竹均能滋养心阴。全方共奏温阳补肾、滋阴养心之功效。此外，玉竹能够减少心肌耗氧量，改善心肌血供，抑制心室重构，有益于心力衰竭的长期预后，故将该药作为治疗心力衰竭的代表性药物[15]。由于抑制心室重构在扩张型心肌病心力衰竭的治疗中具有关键作用，因此，基于“阴中求阳”理论创制包含麦冬、玉竹等滋阴药物的强心育阴方对于扩张型心肌病心力衰竭的治疗具有更为重要的临床价值。

本研究结果显示，基于“阴中求阳”理论构建的强心育阴方可有效降低心肾阳虚型扩张型心肌病心力衰竭病人LVEDD、LVESD、pro-BNP水平及中医证候积分，提高LVEF水平，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。通过上述临床试验，证明以本方治疗扩张型心肌病心力衰竭，具有确切的临床疗效，并能在一定程度上抑制心室重构。