血脂康干预经皮冠状动脉介入术后疗效的Meta分析

金 霄，李玉娟，吴 敏

冠心病是指冠状动脉粥样硬化而导致血管腔变窄或闭塞，引发心肌缺氧缺血，甚至发生心肌坏死，被世界卫生组织(WHO)认为是老年人的首位死因[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病的常用治疗手段，具有安全性高、损伤小、恢复快、疗效显著等特点[2]。PCI在近20多年中取得迅速发展[3]。经皮冠状动脉成形术是在1977年由德国的Gruentzig首次完成。此后，随着经验的累积，技术的不断革新，经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)技术迅速被推广，适应证也在不断扩大，尤其适用于心肌梗死病人。但是，部分病人经过PCI治疗后会出现再次狭窄、超敏C反应蛋白(hs-CRP)升高以及主要心血管不良事件(MACE)等问题。临床试验表明，他汀类可以有效改善PCI术后指征以及减少MACE，但是对于肝肾功能有一定的损害[4-6]。血脂康胶囊是由我国自主研发的一种中成药，可以有效控制血脂，主要成分为红曲，红曲中含有天然类他汀类物质，包括洛伐他汀、羟基酸钠及内酯脱水物，其中大多数成分均有降脂活性[7]，大量临床试验也已经证明了血脂康的降脂作用。本研究系统评价PCI术后病人采用血脂康干预的安全性以及有效性，为临床用药提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、the Cochrane Library、中国期刊全文数据库(中国知网)、维普中文科技期刊数据库、万方数据库中有关血脂康干预PCI术后病人的文献，检索时限设定为 1998 年1月—2021 年 3月，筛选所有血脂康治疗PCI术后病人的临床随机对照试验(RCT)。检索方式为主题词检索。中文检索式为：“经皮冠状动脉介入OR PCI OR 支架植入OR 支架置入” AND “血脂康”。英文检索式为：“percutaneous coronary intervention OR PCI ”AND “Xuezhikang”。

1.2 纳入标准 ①试验设计为RCT；②研究对象为符合临床通用诊断标准的PCI术后病人，年龄不限、性别不限、种族不限；③盲法不限；④对照组在常规治疗(抗血小板、扩张冠状动脉等)基础上使用他汀类药物治疗；试验组在常规治疗基础上联合血脂康治疗，每种干预措施至少持续1个月；⑤结局指标为总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、hs-CRP、再狭窄以及MACE。

1.3 排除标准 ①综述类文章、动物实验、回顾性研究等非随机对照研究；②疗效指标不明确的研究；③重复发表以及无法利用的文献；④空白对照或使用其他中药试剂作为对照组。

1.4 文献质量评价 由2名研究员进行独立评价，二者意见不统一时与第3名研究员讨论决定。Cochrane系统评价手册将对纳入文献的方法学进行质量评价，包括序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、选择性结局报告以及其他偏倚来源。高偏倚风险以“N”表示；低偏倚风险以“Y”表示；不确定偏倚风险以“U”表示。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行数据分析。对二分类变量选取相对危险度(OR)作为效应分析统计量；对连续型变量选用标准化均方差(SMD)作为效应分析统计量。选择95%置信区间(CI)，同时对所纳入的研究进行异质性分析，当P≥0.1、I2<50%时，表明各研究之间的异质性小，采用固定效应模型；当P<0.1、I2>50%时，表明各研究之间的异质性大，则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索流程及结果 初检共获得相关文献88篇，剔除重复文献53篇，阅读标题以及摘要剔除非随机对照试验以及无关文献共25篇，随后阅读全文剔除结局指标不符、数据无法利用文献4篇，最终纳入符合要求文献6篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价 在纳入的6篇[8-13]文献中，仅有1篇描述了具体的随机方法，6篇文献均未对分配方案是否进行盲法进行描述。其中3项研究[8-10]报道了再狭窄；3项研究[9-11]提及MACE；2项研究[9-10]提到了失访退出情况。详见图2、图3。

图2 纳入文献偏倚风险百分比图

图3 纳入文献偏倚风险总结图

2.3 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.4 Meta分析

2.4.1 PCI术后MACE 3项研究[9-11]报道了PCI术后MACE情况，涉及429例病人。各研究间存在较大异质性(P=0.05，I2=68%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组PCI术后MACE发生率比较差异无统计学意义[RR=0.74，95%CI(0.33，1.64)，P=0.46]，表明PCI术后经过血脂康和他汀类治疗均可降低PCI术后MACE发生率。详见图4。

图4 两组PCI术后MACE发生率比较的森林图

2.4.2 PCI术后hs-CRP水平以及再狭窄 3项研究[8，10，12]报道了PCI术后hs-CRP水平，涉及263例病人。各研究间存在较大异质性(P=0.000 8，I2=86%)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，试验组PCI术后hs-CRP水平高于对照组，但差异无统计学意义[SMD=0.62，95%CI(-0.10，1.35)，P=0.09]。3项研究[8-10]报道了PCI术后出现再狭窄，各研究间无异质性(P=0.85，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组PCI术后再狭窄发生率比较差异无统计学意义[RR=1.10，95%CI(0.57，2.14)，P=0.77]。详见图5、图6。

图5 两组PCI术后hs-CRP水平比较的森林图

图6 两组PCI术后再狭窄发生率比较的森林图

2.4.3 PCI术后血脂水平 3项研究[10-11，13]报道了PCI术后血脂水平情况，涉及306例病人。TC、TG、LDL-C、HDL-C的异质性I2分别为0%、96%、98%、67%，TC使用固定效应模型，其余则使用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组PCI术后TC[SMD=-0.04，95%CI(-0.27，0.18)，P=0.71]、TG[SMD =-0.88，95%CI(-2.61，0.84)，P=0.31]、LDL-C[SMD =-1.12，95%CI(-3.20，0.97)，P=0.29]、HDL-C[SMD=-0.17，95%CI(-0.74，0.40)，P=0.56]水平比较差异均无统计学意义。详见图7。

图7 两组PCI术后血脂水平比较的森林图

2.5 发表偏倚 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图不对称，可能存在发表偏倚。

3 讨 论

血脂异常、hs-CRP水平升高、发生再狭窄以及MACE是PCI术后的主要问题。他汀类可以有效改善上述症状、降低不良事件发生率，是临床常用药物。但是他汀类存在对肝功能损伤、诱发肌病以及糖尿病的潜在风险[14]，部分病人不适合使用他汀类。血脂康由特制红曲发酵精制而成，含有13种天然他汀类物质。另外，其还富含不饱和脂肪酸及多种必需氨基酸等有效成分[15]。其通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶活性从而抑制体内胆固醇的合成，降低血脂[16]。被推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病预防、胆固醇升高和其他他汀类药物不能耐受的血脂异常治疗[17]。

本Meta分析纳入的6项临床试验结果表明：血脂康可以降低PCI术后TG、TC、LDL-C、hs-CRP水平，提高HDL-C水平，降低血管再狭窄以及MACE发生率。其在常规剂量下的治疗效果与他汀类相当，而血脂康的耐受性以及安全性更佳。血脂康可以有效、安全、全面地对PCI术后进行治疗。本研究的局限性：① 本次纳入的研究质量均不高，且为国内研究。在纳入的6个研究中，均未提及对于随机分配是否实施盲法；仅有1篇文献描述了如何对研究进行随机，其余研究均未描述具体随机方法，这些问题导致了本次研究的选择性偏倚。②本研究的样本量较小，6项研究共纳入病人598例。因此，本研究的人群代表性较差，限制了该系统评价的推广。③本研究的多项结局指标(hs-CRP、TG、LDL-C、HDL-C、MACE)均存在较大异质性。由于试验过少，未进一步分析异质性来源，这影响了该系统评价的可靠性。因此，在使用该结论时应充分考虑上述局限性，有必要进行多中心、大样本、随访时间充足的高质量研究，为临床用药提供充分证据。