不同年龄高血压病人血压特点分析

童艳杰，樊小农，2，3，4，刘 琪，余 亮，史舒文

高血压病呈年轻化趋势，流行病学调查显示，相比于老年病人，青中年群体高血压的患病率增长速度更快，而治疗率和控制率却均较低[1-2]。绝大多数青中年病人由于高血压症状不明显，担心长期服药的副作用以及工作忙碌，未接受降压药物治疗，从长远来看，他们有更高的心血管病风险，但目前我国指南并没有对青中年病人给予特别关注，从心血管病终生风险控制而言，年轻高血压病人经干预后的终生获益更大，而且早期干预可以全面降低心血管病发病风险，因此，加强青中年高血压的管理意义重大[3-4]。《中国高血压防治指南 2018》提出：常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗[5]。只有更加明确其发病因素、血压特征，才能更有侧重和针对性地采取高血压管理和控制措施。本研究回顾性分析青中年和老年高血压病人的动态血压监测结果和基本生活特征，归纳总结与年龄相关的血压特点及发病原因，旨在更科学合理和精准化地管控病人的血压。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为“十二五”国家科技支撑计划“石学敏针刺降压技术治疗高血压病传承研究”和天津市慢性疾病防治科技重大专项“针刺治疗频次影响原发性高血压临床疗效的研究”的受试者，以上受试者为2014年5月—2019 年4月于天津中医药大学第一附属医院门诊招募的原发性高血压病人，共504例，根据年龄划分为青中年组(年龄<60岁)205例、老年组(年龄≥60岁)299例，其中男243例，女261例；年龄30～70(59.25±8.20)岁；病程1～50年。

1.2 诊断标准 参照世界卫生组织(WHO)/国际高血压联盟(ISH)2003年颁布的《高血压指南》与美国预防监测评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告(JNC-8)颁布的高血压诊断、评估、治疗标准，同时参照我国卫生部颁布的《中国高血压防治指南(2010版)》中的相关规定。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg。若病人既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽<140/90 mmHg，仍诊断为高血压。

1.3 纳入标准 原发性高血压病人；24 h平均收缩压(24 hour systolic blood pressure，24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hour diastolic blood pressure，24 hDBP)、日间平均收缩压(daytime systolic blood pressure，dSBP)、日间平均舒张压(daytime diastolic blood pressure，dDBP)、夜间平均收缩压(nighttime systolic blood pressure，nSBP)、夜间平均舒张压(nighttime diastolic blood pressure，nDBP)至少有一项超出诊断标准；年龄30～70岁。

1.4 排除标准 已知或怀疑的继发性高血压病人；急性心脑血管病病人；妊娠期和哺乳期妇女；合并严重肝肾功能损害、精神疾患或血液系统疾病病人。

1.5 数据采集 采用德国IEM公司生产的MOBIL-O-GRAPH无创携带式动态血压监测仪进行血压监测。将袖带缚于血压较高侧的上臂肱动脉搏动处，袖带下缘距肘窝2～3 cm，松紧度以放进两指为宜，设定24 h血压测量时间为：06：00～22：00，30 min 1次，22：00至次日06：00，1 h 1次，有效测定结果次数须≥80%，否则需重新测量。嘱病人测量血压期间保持上臂静止和自然放松，睡眠时尽量避免压迫受检上肢和皮管。

1.6 观察指标 ①24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、24 h平均脉压(24 hour pulse pressure，24 hPP)、日间平均脉压(daytime pulse pressure，dPP)、夜间平均脉压(nighttime pulse pressure，nPP)；②血压类型分布；③血压变异性，以血压标准差表示，包括24 h收缩压标准差(standard deviation of 24 hour systolic blood pressure，24 hSSD)、24 h舒张压标准差(standard deviation of 24 hour diastolic blood pressure，24 hDSD)、日间收缩压标准差(standard deviation of daytime systolic blood pressure，dSSD)、日间舒张压标准差(standard deviation of daytime diastolic blood pressure，dDSD)、夜间收缩压标准差(standard deviation of nighttime systolic blood pressure，nSSD)、夜间舒张压标准差(standard deviation of nighttime diastolic blood pressure，nDSD)；④血压昼夜节律。动态血压正常参考值为：24 h平均SBP/DBP≥130/80 mmHg；日间平均血压≥135/85 mmHg；夜间平均血压≥120/70 mmHg。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 与青中年组比较，老年组病程明显较长，不吸烟病人较多，服药率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；与老年组比较，青中年组BMI较大，受教育程度较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组腰围、饮食偏咸、饮酒史、家族史、合并疾病等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血压均值比较 两组动态血压均值普遍超出诊断标准，尤以夜间血压明显。两组24 hSBP、dSBP、nSBP及其增高值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，青中年组24 hDBP、dDBP、nDBP及其增高值均高于老年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 两组血压均值比较(±s) 单位：mmHg

表3 两组血压增高值比较[M(P25，P75)] 单位：mmHg

2.3 两组血压类型分布情况比较 青中年组、老年组24 h平均血压、日间平均血压、夜间平均血压类型分布均以收缩压与舒张压同时增高(双高)为主，其他依次为单纯舒张压增高(isolated diastolic hypertension，IDH)、正常、单纯收缩压增高(isolated systolic hypertension，ISH)。两组血压类型的分布差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组血压类型分布情况比较 单位：例(%)

2.4 两组脉压比较 老年组24 hPP、dPP和nPP高于青中年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组脉压比较(±s) 单位：mmHg

2.5 两组血压变异性比较 老年组24 hSSD、dSSD大于青中年组，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组24 hDSD、dDSD、nSSD、nDSD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组血压变异性比较(±s) 单位：mmHg

2.6 两组血压节律类型比较 两组血压节律类型分布差异均无统计学意义(P>0.05)，但无论是收缩压节律还是舒张压节律，均为非勺型>勺型>反勺型>深勺型，非勺型血压达50%左右。详见表7。

表7 两组血压节律分型比较 单位：例(%)

3 讨 论

本研究结果显示，青中年病人舒张压异常的人数更多、舒张压水平更高；老年病人脉压和血压波动更大，该结果与同类调查研究结果[6-7]一致。但是本研究发现既往文献中较少报道的现象：夜间血压水平明显增高时收缩压、舒张压均超过正常值10 mmHg左右，特别是青中年病人的夜间舒张压超过正常值15 mmHg，显著高于老年病人，差异有统计学意义。这也能解释两组病人血压节律紊乱、非勺和反勺节律增多。考虑夜间舒张压增高及其年轻化需要格外关注。

3.1 交感神经兴奋对青中年与老年病人夜间血压、舒张压升高的不同解释 无论是青中年还是老年病人，其血压升高的最终机制包括心排血量增加、循环血量增多、血管阻力增高，如果仅限于此，就容易忽视真正的起始病因和相关作用机制[8]。血压升高的时间(白天/夜间)、类型(收缩压/舒张压)和程度具有年龄相关的差异性，那么从年龄出发更容易发现真相，以及给出更有针对性的管理策略。

舒张压升高主要责之于外周小动脉阻力增加和/或舒张末期主动脉内存留血量增多[9-10]，都与交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)兴奋有关，外周小动脉阻力增加会释放缩血管物质入血，舒张末期主动脉内存留血量增多会增快心率使心脏舒张期缩短。

青中年交感神经兴奋，是因其为社会的主力，工作和生活压力繁重，以及由压力引发的加班熬夜或者为了缓解压力而增加夜生活等不良生活方式，是其血压升高的关键危险因素，也是激发交感神经兴奋的因素[11-12]。青中年人群中吸烟、饮酒和高盐饮食比例较高，加之BMI较大，均提示青中年病人生活方式健康程度不及老年病人。

老年病人脉压增大、波动明显，虽然随着年龄的增长，病人血管硬化，内皮舒缩功能减退，压力感受器的敏感性减低，SNS、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotensin aldosterone system，RAAS)衰弱，肾脏调节水盐能力降低等机能衰退方面解释[13-14]，但是，老年病人又出现了夜间血压升高、昼夜节律紊乱等青中年SNS兴奋的表现，而与上述解释矛盾。老年人夜间SNS兴奋，更多是因为机能减退、身体不适导致睡眠障碍和起夜频繁而被动兴奋，并形成恶性循环[15-16]。老年病人的高BMI，也多与代谢率减慢、代谢异常等机能减退关系密切，也有别于青中年病人高脂饮食、缺乏运动等不良生活方式所导致。

老年人的SNS兴奋更多是的机能减退后的“果”，而青中年的SNS兴奋则是与不良生活方式伴随而生的“因”。

3.2 中医阴阳寤寐理论对青中年与老年病人夜间血压升高的不同解释 中医认为阳入于阴为寐、阳出于阴则寤[15-16]。正常情况下，白天血压高，夜间血压低。本研究夜间血压高，可以理解为虽然时间到了夜间，可是病人身体机能状态还仿佛在白天。青中年人阳气相对偏旺，熬夜加班或者夜生活，阳不入阴，仿佛延长了白天迟入夜晚；老年人相对阳虚阴亏邪盛，夜尿多，起夜醒来，阳出于阴，又仿佛缩短了夜晚早进入白天。所以，对青中年的治疗要促进阳尽快入于阴，而对老年人治疗则要避免阳过早出于阴。即要调整生活方式、调整身体机能，使生物钟与大自然的昼夜节律相合。

3.3 加强中医针灸在高血压防治中的比重 调整为健康生活方式，是各种高血压防治指南中共同倡导的[5，17-19]，尤其对于舒张压增高、交感神经兴奋的血压类型，但知易行难。本研究青中年病人受教育水平高于老年人，服药率、吸烟及饮酒等不良生活方式都差于老年人，相反年龄越大的病人越主动参加高血压健康教育活动，越积极遵医嘱监测血压[20]。说明即使本来饮食、运动、情绪管理等非药物治疗就能控制的高血压，也难以实现[21]。这和病人对高血压病与治疗的矛盾认知有关：①高血压是病，治病要服药，改善生活方式不属于“治病”；②服西药担心副作用，造成服药率低、依从性差。针对上述情况，中医尤其是针灸可发挥积极作用，针灸无副作用，通过神经、免疫、体液发挥作用，激发机体的自我修复能力，改善交感副交感神经的平衡，调节血压，以及改善睡眠障碍等其他机能退行性症状[22-23]。同时，因为要经常、长期针刺治疗，医患交流机会更多，方便“灌输”更多的健康生活理念，及时促进病人践行良好生活方式。在高血压防治中加强中医针灸的比重，贡献中国智慧和方案。

本研究总结青中年与老年高血压病人既相同又不同的血压特点，为高血压的精准化管理提供了数据支持和参考；分析其作用机制，同样的交感神经功能紊乱，在青中年为高血压的“因”，而在老年则是身体机能减退的“果”，用中医阴阳寤寐理论即可得到合理解释；探讨了加强中医针灸干预的可行性，促进提供高血压防治的“中国方案”。本研究发现目前有关夜间血压和青中年舒张压处理建议的高质量临床证据较少，期待今后开展针对夜间高血压和青中年舒张压的多中心、大样本、严格质控的前瞻性干预试验。