西藏自治区医务人员脑卒中认知现状调查

董丽娟，高 静，黄道奇，刘玉瑶，张特凡

1.林芝市人民医院，西藏 860000；2.暨南大学附属第一医院

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和经济负担高的特点，是我国成年人致死、致残的首位病因[1-2]。西藏自治区脑卒中年龄标准化发病率为88.725/10万，尽管在全国属于相对低发地区，但呈现出明显的年轻化趋势，发病年龄为(54.63±13.96)岁，较其他地区低5～6岁[3]。由于西藏地区存在地理、社会、经济、人文等方面的特殊性，群众获取疾病知识的方式有限，西藏地区脑卒中整体防治效果并不理想。因此，加强脑卒中的防治十分必要。医务人员是脑卒中防治工作的主要执行者，其对脑卒中的认知在临床实践中起到重要指导作用，国内有研究学者对三级甲等医院、基层医院、社区医院等做过关于医务人员脑卒中相关知识的调查，调查结果均显示医务人员脑卒中知识水平有待提高[4-6]，但目前尚无关于西藏地区医务人员脑卒中认知的调查研究。本研究对西藏自治区7个地市的1 304名医务人员进行脑卒中认知调查和分析，旨在为制订科学培训方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2021年3月—2021年4月选取西藏自治区7个地市(拉萨市、林芝市、日喀则市、山南市、那曲市、昌都市以及阿里地区)的12所医疗卫生机构的1 304名在职医务工作者作为调查对象。纳入标准：西藏自治区在职医务工作者；同意接受本调查。排除标准：存在认知功能障碍及精神疾病者；实习生、进修生、长期休假以及外出学习的医务工作者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具

以脑卒中相关的指南、专家共识及原始研究为依据[7-10]，结合临床实践及管理经验，在王洋等[6]研究的基础上自行设计调查问卷。邀请8名来自心血管、神经内科、神经外科方向的医疗专家、护理专家对问卷内容进行修订。另外，在林芝市、日喀则市、拉萨市等地共3所三级甲等医院中各选取10名不同年资的医务人员进行预调查。根据调查结果对问卷作进一步修订后形成最终版调查问卷，调查问卷主要由3部分组成。①一般资料：包括所在医院等级、从事专业、学历、工龄、职称、是否参加过脑卒中相关培训、所在单位是否为脑卒中中心。②脑卒中基本筛查知识情况：脑卒中的筛查对象，脑卒中的筛查流程，脑卒中筛查的高危、中危、低危人群警示标志，脑卒中筛查绿色通道流程，脑卒中的筛查内容，脑卒中筛查的实验室检查项目，脑卒中的筛查辅助检查项目，脑卒中有关的基础疾病，与脑卒中有关的其他因素，与脑卒中有关的宣教知识，共10个部分，每个部分5个条目，共50个条目，为单选或多选题；每题答对计2分，答错计0分，共计100分。③脑卒中预防和干预认知情况：包括药物干预认知和健康生活方式认知2部分，每部分6个条目，共12个条目，采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表“不清楚”“有所了解”“部分熟悉”“基本熟悉”“完全掌握”，总分为120分。该问卷的Cronbach′s α系数为0.956，内容效度指数为0.777，具有良好的信效度。

1.2.2 资料收集方法

采用电子问卷的形式进行调查，每个智能终端限填写1次，采用限时答题的形式，每人答题时间40 min，时间结束答题截止，尽量避免出现随意答题以及查阅相关资料后答题的情况；团队成员将问卷链接或问卷二维码发送给西藏自治区各医院由其转发或组织调查。调查采用匿名制，共发放调查问卷1 318份，筛选出应答不全及明显规律性应答等无法纳入分析的问卷后，回收有效问卷1 304份，有效回收率为98.94%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 医务人员的一般资料及对脑卒中预防和干预认知得分的单因素分析(见表1)

表1 调查对象一般资料及对脑卒中的预防和干预认知水平得分比较(n=1 304)

2.2 医务人员脑卒中基本筛查知识得分

1 304名医务人员对脑卒中基本筛查知识总体得分为(51.887±15.094)分，得分率为51.88%，得分最高的5个条目是“脑卒中的筛查对象”“脑卒中的筛查内容”“脑卒中的筛查流程”“脑卒中筛查的实验室检查项目”和“脑卒中筛查绿色通道流程”；得分最低的5个条目是“与脑卒中有关的其他因素”“脑卒中的筛查辅助检查项目”“脑卒中筛查的高危、中危、低危人群警示标志”“脑卒中有关的基础疾病”和“与脑卒中有关的宣教知识”，各维度条目均分见表2。

表2 医务人员脑卒中基本筛查知识得分情况(n=1 304)

2.3 医务人员脑卒中预防和干预认知情况

在脑卒中药物干预和生活方式干预认知情况部分，完全掌握所占比例较低，药物干预认知中医务人员对抗血小板药物知晓率最低，不清楚抗血小板药的占14.72%，知晓率最高的是降压药；在健康生活方式认知中对如何摄入脂肪知晓率最低，12.58%不知晓如何摄入脂肪类食物以及每日摄入烹调油的限量是25～30 g，知晓率最高的是吸烟危害。各维度情况详见表3。

表3 医务人员脑卒中预防和干预认知情况(n=1 304) 单位：人(%)

2.4 不同特征医务人员对脑卒中预防和干预认知得分的多因素分析

以医务人员脑卒中预防和干预认知得分为因变量，以单因素分析中7个差异有统计学意义的变量为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值见表4，多元线性回归分析结果见表5。

表4 变量赋值情况

表5 医务人员脑卒中预防和干预认知得分的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 西藏自治区医务人员脑卒中基本筛查知识有待提高

脑卒中是一项主要的公共卫生优先事项，被认为是一种致命疾病，也是全世界死亡的主要原因[11]，需要公众和急救人员及早识别症状,需要医务人员的快速诊治、多学科团队的协作诊疗[12]。因此,医务人员对脑卒中认知水平在脑卒中的预防和救治中起到了核心作用。西藏自治区医务人员对脑卒中基本筛查知识得分为(51.887±15.094)分，提示普遍医务人员对基本筛查知识的认知水平较低，低于四川省某三级甲等医院医务人员[5]。从问卷内容得分情况分析来看，除了“脑卒中筛查对象”“脑卒中筛查内容”得分率达到60%以上，其他8个维度的问题均未及格，提示各医院亟待对医务人员进行规范化的指导培训，尤其是基本筛查知识的系统培训，更新医务人员的认知理念、知识进展和专科操作，从而帮助脑卒中病人快速诊治，改善病人结局。西藏地区医务人员接受相关培训机会较少，导致对脑卒中基本筛查知识掌握率低。因此，建议西藏各地区医院以建立脑卒中中心为平台，通过“引进来、走出去”“援藏帮扶”的方式对医务人员从内到外进行规范化专科培训。高彩虹等[13]对北京50名社区医师进行二级预防可控危险因素相关知识培训，培训后相关知识的合格率均高于培训前(P<0.05)；唐起岚等[14]制定基于指标导向的脑卒中专科护理培训方案对35名低年资护士进行培训，培训形式为理论授课、操作示范、情境模拟、教学查房。培训后各考核项目的成绩以及各专科护理质量评价结果均优于培训前(P<0.05)。无论是针对性知识培训还是专科护士培养模式，西藏地区应利用优势资源借鉴内地多模式、多形式的培训培养机制进一步加强脑卒中专科人才的发展。

3.2 西藏自治区医务人员脑卒中预防和干预认知水平较低

国内外学者研究表明脑卒中在很大程度上是一种可预防的疾病[1，15-16]，但我国的医务人员仍未得到足够重视，导致重治疗、轻预防的观念[17]。脑卒中危险因素分为可预防与不可预防2种[1]，可预防危险因素中包括环境(室外空气污染、室内空气污染、高温、低温、铅暴露)行为、(饮酒、吸烟、吸二手烟、低体力活动、红肉摄入过多、高钠饮食、水果摄入不足、蔬菜摄入不足、全谷物摄入不足、纤维摄入不足)、代谢(高体质指数、高血糖、高低密度脂蛋白胆固醇、高收缩压、肾功能不全) 三大类[18]；有研究显示，一半的脑卒中归因于不健康的生活方式[19]。大量研究表明，改变生活方式(加强自我健康管理、运动锻炼、减少吸烟习惯、维持正常体重、保持健康饮食等)可有望缓解慢性疾病并提高生活质量，降低卒中风险[20-21]。调查结果显示，被调查的医务人员对戒烟限酒、限盐、每天摄入蔬菜水果及运动的认知情况较好，对低脂饮食知晓率最低；关于饮食，在2019防治报告中推荐烹调油25～30 g，建议用橄榄油[1]。抗血小板治疗一直是大动脉疾病病人脑卒中二级预防的标准治疗[22]，阿司匹林及氯吡格雷是目前临床上最常使用的2种抗血小板药物，替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗可降低致残性脑卒中的复发。高同型半胱氨酸血症既是脑卒中严重程度较高的危险因素，也可增加复发性缺血性脑卒中风险；Yahn 等[23]研究鼓励高同型半胱氨酸血症的个体增加叶酸含量高的食物摄入量或服用叶酸补充剂，以帮助降低血浆同型半胱氨酸水平，有效降低脑卒中发生风险。本调查结果表明，被调查医务人员对脑卒中的抗血小板药物和叶酸知晓率较低。究其原因：一方面本次调查者护士群体超过调查群体一半多，占比58.59%，在抗血小板药物方面护士认知得分为(2.79±1.09)分，低于医生的得分[(3.41±1.30)分]；在叶酸药物方面护士认知得分为(2.95±1.08)分，仍比医生的得分[(3.42±1.26)分]低，护理人员在心血管专科药物方面未经过系统化的规范化培训，尤其是对于非心血管专科病区的护士，对此，提高护士对心血管药物的认知水平、开展相关专题培训尤为重要[21]；另一方面可能是因为非专科医务人员，尤其是基层医院医务人员对抗血小板药物以及叶酸的相关指南知识未更新，本研究中除外三级甲等医院调查者占比41.4%，而基层医院作为脑卒中病人接诊平台及分诊中转站，是当地三级甲等医院卒中治疗的桥梁和纽带，而目前西藏自治区三级甲等医院与基层医院卒中救治网络体系建设亟待提高。因此，建议对西藏地区专科医务人员开展脑卒中诊治培训课程或培训体系建设，并加强培训及考核；对基层医务人员开展脑卒中筛查预防、健康教育、救治管理等同质化的培训，进一步加强区域脑卒中救治网络体系建设；各医院管理者以及专科学科带头人建立脑卒中绿色通道管理理念与措施向二级医院辐散推广，以提高医务人员脑卒中认知水平，提升脑卒中救治能力，优化协同救治体制，降低西藏地区脑卒中病人发病率、死亡率、致残率、复发率，同时减轻病人经济负担，提升病人生活质量和生存结局为目标，使脑卒中防治更加系统化和专业化。

3.3 影响西藏自治区医务人员脑卒中预防和干预认知水平的因素较多

多元线性回归分析结果显示，三级医院医务人员的认知水平高于非三级医院医务人员；医生比护士、医技人员认知情况更好；职称高、参加培训的医务人员脑卒中认知水平更好，本研究结果与国内相关研究[4]结果一致。医院等级方面，这可能与三级甲等医院医务人员接受的脑卒中相关知识的培训以及外出学习的机会更多、知识更新快、接诊病人多、综合实力更强有关，以及大部分三级甲等医院是当地区域的脑卒中中心，对单位的医务人员脑卒中专业素养及知识要求更高，建议当地下沉优质医疗资源，鼓励专科人才下基层进行帮扶工作以及发挥三级甲等医院区域辐射作用。本研究结果显示：临床医生、正高级职称、参加过培训的医务人员以及本单位是卒中中心的医务人员对脑卒中认知水平更好。高级职称的医疗护理专家比初中职称医务人员更熟悉脑卒中的诊疗和处理，具有更丰富的临床经验，初中职称医务人员加强规范化的脑卒中培训考核[6]。研究结果显示并不是工龄时间越长认知水平越高，工龄会对认知得分产生负向影响关系，这可能与工龄长的医务人员学习培训参与度低、职业倦怠和行为习惯改变难度大等有关。开展脑卒中相关培训可提高医务人员脑卒中认知水平，接受过培训经历是预测医务人员知识水平的重要因素，提示通过加强脑卒中相关知识培训可较好地提高医务人员早期筛查知识以及药物和生活方式干预认知水平，同时可通过培训获取更多最新研究动态和发展前言，学习并借鉴前辈经验，提高认知，从而促进脑卒中诊疗和护理的规范化和专业化开展。

4 小结

本研究对自西藏自治区的12所医院的1 304名医务人员进行调查，结果显示医务人员对脑卒中的认知水平较低。应利用“西藏双百人才计划”“医疗援藏”等项目建立脑卒中培训培养机制，开展医务人员脑卒中知识的系统培训，培养脑卒中专科医疗人才，向基层下沉优质医疗资源，提高医务人员早期筛查知识水平，以进一步规范脑卒中筛查预防、诊疗救治和护理实践，为脑卒中病人提供早期、规范的治疗和护理。本研究也存在一定的局限性：采用便利抽样，各省市调查对象在数量分布上不够均匀；调查对象多来自三级医院，其对脑卒中的认知可能高于西藏自治区医务人员的整体认知水平。但本研究结果在一定程度上能反映目前西藏自治区临床医务人员对脑卒中的认知现状，应引起医院管理者和学科带头人的重视。