急诊危重症病人院内转运的循证实践

陈青青，张 婷，朱跃玲，李 琼

厦门长庚医院，福建 361028

急诊危重症病人为了获得更好的诊疗需要进行院内转运，而这类病人具有病情危重、变化快、需要多种生命支持方式及转运仪器设备多等特点，增加了转运的风险[1-2]。研究表明，危重症病人院内转运过程中发生的不良事件呈现高发状态。Swickard等[3]研究表明，美国每1 000例危重症病人转运中有27.7%的不良事件发生，其中低氧血症的发生率最高。Parmentier-Decrucq等[4]在法国1所区域及教学医院调查研究表明，危重症病人转运的不良事件发生为45.8%。而在我国，在一项多中心的研究中显示不良事件的发生率达79.8%[5]。因此，如何确保危重症病人转运安全已引起国内外学者的关注，多项研究表明通过制定转运检查单、质量改善措施或完善转运流程等方式可降低不良事件的发生[6-10]。指南及共识[11-13]也提出规范危重症转运的流程及方案以确保安全。本研究旨在整合国内外关于危重症病人转运的最佳证据，应用证据临床转化模式，将最佳证据应用于急诊危重症病人转运中，以提升病人安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门市某三级甲等医院急诊科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重症病人为基线调查组，2020年9月1日—2020年11月30日收治的121例危重症病人为证据应用组。纳入标准：急诊科收住重症监护室(ICU)病人。排除标准：年龄<14岁，非外伤病人。基线调查组年龄与证据应用组年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入医护人员共计30人，其中医生7人，护士21人，呼吸治疗师2人；医生年龄(40.60±8.51)岁，急诊年资(12.12±4.48)年，副主任医生2人，主治医生5人；护士年龄(29.52±3.27)岁，急诊年资(7.31±2.88)年，主管护师3人，护师14人，护士4人；呼吸治疗师年龄(31.10±1.27)岁。

1.2 研究方法

本研究采用复旦大学循证护理中心提出的“证据临床转化模式图”进行推展，主要包括准备、实施、评价及维持4个阶段[14]。

1.2.1.1 成立循证实践小组

小组成员包括1名医生、3名护士，2名经过循证系统培训的人员对小组其他成员进行循证实践核心内容及知识转化概念的培训。

1.2.1.2 构建PIPOST

采用PIPOST模式将临床问题结构化，研究对象(population，P)为急诊危重症病人；干预措施(intervention，I)为急诊危重症病人转运管理，包括规范流程、转运标准作业等干预措施；专业人员(professional，P)为急诊科医生、护士、呼吸治疗师；研究结局(outcome，O)为医护人员对于转运知识的认知、转运不良事件的发生率；证据应用场所(setting，S)为厦门市某三级甲等医院急诊科；证据类型(type of evidence，T)分别为临床指南、专家共识、证据总结。

1.2.1.3 检索证据

以“院内转运”“病人转运”为检索词检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、维普数据库、中国医脉通指南网、中华医学会重症医学会分会；以“intrahospital transport”为检索词检索了PubMed、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)循证中心网、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、英国国立健康与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、苏格兰院际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、危重症医学学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)、澳大利亚和新西兰麻醉医师协会(The Australian and New Zealand College of Anaesthetists,ANZCA)、重症监护协会(Intensive Care Society,ICS)。初步搜索到2 230篇文献，通过题目筛查剔除2 218篇、题目重复2篇、内容重复2篇、文献类型不符1篇，最终纳入为7篇文献，其中1篇专家共识[13]，3篇指南[11,12,15]，3篇证据总结[16-18]。

1.2.1.4 证据总结

针对纳入的7篇文献进行质量评价。3篇指南应用目前国际公认的欧洲指南研究与质量评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation in Europe Ⅱ,AGREE Ⅱ)[19]进行质量评价，共6个领域、23个条目，每个条目总分7分，很不同意计1分，非常同意计7分，每个领域进行百分比标准化换算，即(实际得分—最小可能得分)/(最大可能得分—最小可能得分)，得分越高，表示质量越高，共分为A、B、C 3个等级，6个领域得分均≥60%为A级，得分≥30%领域数≥3个，但有<60%的领域为B级,得分<30%的领域≥3个为C级；1篇专家共识使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心制定的评估专家共识的工具[20]进行分析，3篇证据总结的质量评价根据其纳入证据的原始文献类型选择由澳大利亚JBI循证卫生保健研究中心发布的相应评价工具进行评价。本研究采用 JBI 证据预分级系统(2014 版)[21]，对纳入的原始文献进行分级，共分为 Level 1～5级；对来源于指南的证据，直接沿用其原有证据分级。本研究通过证据提取和汇总从7篇文献中提取出23条证据，包括制度及其流程2条、转运前准备10条、转运中监测4条、转运交接1条、转运记录2条、转运质控及培训3条、其他1条。根据 FAME[21]属性即有效性、可行性、适用性、临床意义确定是否被纳入；纳入的证据条目根据 JBI证据推荐级别系统(2014 版)[21]确定证据的推荐级别(A 级推荐或 B 级推荐)。最终制定出20条审查标准，详见表1。

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表1 急诊危重症病人院内转运最佳证据及审查指标

(续表)

1.2.2 实施阶段

1.2.2.1 基线审查

根据纳入与排除标准，选取厦门市某三级甲等医院急诊科2020年5月1日—2020年7月31日收治的111例危重症病人及在此期间的30名医护人员为基线调查组。指标1、指标17采用查阅相关制度，指标6～指标13及指标15、指标20采用现场观察法，指标3采用查阅风险评估单，指标2、指标4、指标5、指标14、指标16采用查阅转运清单，指标18采用自行编制“急诊危重症病人院内转运知识调查问卷”对30名医护人员进行调查，共计10项选择题，每道题目答对得10分，答错不计分，共计100分，指标19采用查阅培训资料及科室质控资料进行基线的审查。

1.2.2.2 分析障碍因素及促进因素

基于基线调查的结果，循证实践小组成员进行障碍因素及促进因素分析，见表2。

表2 急诊危重症病人院内转运循证实践中的障碍因素、促进因素及行动策略

1.2.2.3 构建变革策略

根据障碍因素及促进因素的分析，构建了变革策略，见表2。①制定急诊危重症病人院内分级转运标准作业规范。该标准作业规范针对转运前准备、转运中监测、转运交接、转运记录等方面进行了制定，针对院内情况将转运进行分级，对转运人员配备、转运装备标准进行了规范，要求转运医护人员均需完成高级心血管生命支持及相关急救技能的培训等。②制作急诊危重症病人院内转运流程图。制作急诊危重症病人院内转运流程图，对于每个步骤进行重点突出强调，张贴于急诊抢救室墙上，以便指引医护人员执行。③制定急诊危重症病人院内转运清单。循证实践小组成员根据ISBAR架构于转运清单中制定急诊危重症病人相关交班模板，具体内容中介绍(introduction，I)：病人基本资料；情景(situation，S)：入院主诉及经过；背景(background，B)：主要过去史、检查检验报告等；评估(assessment，A)：包括风险评估、组织协调、病人准备、管路准备、药物准备、仪器设备准备等；建议(recommendation，R)：病人主要的护理问题、特殊交班事项、转运过程中的不良事件等。表格设置方面尽量采用空格打钩的方式，另考量危重症病人病情危重、身上管路及皮肤情况较为复杂，则交接班背面设有人形图，可直接在人形图上进行标示管路、皮肤情况等，以简化护士记录的时间。④举办急诊危重症病人院内转运教育训练。循证实践小组成员讨论出教育训练的内容，针对科室所有医护人员进行培训，并采用情景模拟进行现场应急预案演练，将所有医护人员分为5组，每组人员根据不同的情景扮演医生、护士、呼吸治疗师、病人等不同的角色，由循证实践小组中2名成员担任观察者，针对演练过程中存在的问题进行进一步讨论修正，以促进医护人员的学习。并拍摄成教案影片，供医护人员定期培训。⑤设置急诊危重症病人院内分级转运质控标准。制定急诊危重症病人院内分级转运质控标准，指标包括结构、过程及结果面。结构面包含健全的急诊危重症病人转运制度、急诊危重症病人应急预案的制订、医护人员培训合格率；过程面包含风险评估患方知情同意书完整率、转运前准备的合格率、转运记录的合格率、传染病病人防护措施的执行率；结果面包含病情相关不良事件发生率、设备相关不良事件发生率、转运人员相关不良事件发生率(管路方面、液体药物、组织沟通导致转运终止或者病人物品遗漏等)。每年度针对结构面指标进行监控，每月针对过程面、结果面指标进行监控，针对缺失部分未达指标进行持续质量改善。

1.2.3 评价阶段

2020年9月1日—2020年11月30日于证据应用后进行第2轮的质量审查，采用相同的工具进行资料的收集，比较证据应用前后审查指标的执行率、医护人员对危重症病人院内转运相关知识的掌握情况及不良事件的发生率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料(见表3)

表3 证据应用前后急诊危重症病人一般资料比较

2.2 证据应用前后医护人员危重症病人转运相关知识的掌握情况

对急诊医护人员进行急诊危重症病人转运相关知识培训后，医护人员的认知得分由基线调查时的(65.00±10.09)分提升至(88.33±7.91)分，差异有统计学意义(t=-19.683，P<0.001)。

2.3 证据应用前后医护人员对审查指标的执行情况

20项指标中，指标6、10、14、20应用前已为100%，其余指标证据应用后执行率均高于证据应用前，差异有统计学意义(P<0.001)，见表4。

表4 证据应用前后医护人员对审查指标的执行情况比较

(续表)

2.4 证据应用前后不良事件发生情况(见表5)

表5 证据应用前后不良事件发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 循证实践提升了审查标准的执行率

研究结果显示证据应用后医护人员审查指标的执行率明显提升，这与王枫等[23]进行ICU危重症病人院内转运循证实践的结果一致。通过转运制度及流程的制定、规范转运前的准备、明确转运过程中的监测，强调转运交接及记录的重要性，且通过培训及质控进行持续质量改进，进一步规范了急诊危重症病人院内转运流程。指标12、指标17、指标19等执行率明显提升，说明通过循证实践，更加促进了多学科之间的团队合作，转运不再单纯只是护士、医生的工作，团队人员更加清楚自己的工作职责，明确自己的角色功能，充分体现了团队合作。而本研究在实施过程中，最大的难点是如何将促进干预方法的策略更便利、更有效，如在实施制定急诊危重症病人院内转运清单策略时，护士实施过程中是有心理顾虑的，临床业务繁忙的情况下，需要再花时间进行填写，实施初期成效较低，循证实践小组成员在如何使此措施落实性更强，再进一步进行检讨，最后在此表单的基础上增加人形图及以ISBAR交班框架设计，更便于护士填写，也让护士对病人整体情况更加形象化，若可结合信息化作业，比如直接采用Ipad对病人进行核对，效果会更佳。对于填写时间的可接受度及如何更快速完成转运前的确认作业，可作为下一步的研究方向，且今后的循证实践应更侧重在如何让促进干预的策略更落地化、更加有效性方面加强。

3.2 循证实践提升了急诊医护人员对急诊危重症病人院内转运的认知

通过循证实践医护人员对危重症病人院内转运的认知度明显提升，循证小组通过常规的教育训练，并结合情景应急演练及拍摄影片的方式，有效提高了医护人员对于急诊危重症病人院内转运最佳证据的认知。研究表明情景模拟演练可提升相关认知及技能[24-25]，本研究在教育训练的基础上进行情景演练并拍摄成影片，让医护人员更加清楚对危重症病人院内转运过程中每个环节的工作职责及注意事项，有效提升认知并培养了循证思维能力。今后研究应侧重如何采用更加有效的教育训练措施，以提升人员的培训效果。

3.3 循证实践降低了急诊危重症病人院内转运不良事件发生率

本研究结果显示，循证实践有效降低了不良事件发生率，由30.6%降至5.0%，证据指标指出建立转运质控标准以保证危重症病人的转运安全，而不良事件发生率是质控指标中最为重要的结果指标。本研究根据王慧芳等[26]关于危重症病人院内转运护理质量评价指标体系的构建及应用的研究，将不良事件分为病情、设备及人员相关等，病情不良事件主要为病人病情发生变化，如生命征象发生改变；设备主要为电量不足、氧气桶供氧不足、设备故障等；人员相关不良事件包括管路滑脱、液体不足、准备不足导致转运中止及病人物品遗漏等。通过循证实践，护士对于病人转运前的准备有比较系统的认知，对于各环节的核对更加落实。对于人员设备相关不良事件发生率由17.1%降至2.5%，由此可见，本循证实践效果显著。整体不良事件的发生率明显低于Choi等[27]的研究。对不良事件每个月进行监控，并对不良事件发生案例进行分析检讨，可有效进行持续质量改善，从而提高危重症病人院内转运质量。

4 小结

本研究通过系统文献检索，从制度及其流程、转运前准备、转运中监测、转运交接、转运记录、转运质控及培训及其他等方面进行了证据总结，通过循证小组讨论拟定了20条审查标准，并将证据应用于某三级甲等医院急诊科危重症病人的院内转运，通过基线审核、障碍因素及促进因素分析，拟定了行动策略，有效进行了证据转化，建立了急诊危重症病人院内转运的规范化管理，从而保障了病人安全。