基于时机理论的嵌合抗原受体T细胞免疫治疗病人照顾需求的质性研究

张姿怡，阮海涛

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

嵌合抗原受体T细胞(chimeric antigen receptor t-cell,CAR-T)免疫治疗是近年来国内外研究热点且迅速应用于临床的一种新型肿瘤精准靶向疗法，即通过基因工程的方式对T细胞进行基因改造，使其能精准杀伤肿瘤细胞的一种细胞免疫疗法，是治疗复发难治血液恶性肿瘤病人的有效手段[1]。国内CAR-T治疗的临床应用时间较短[2]，直到2021年才有商品化CAR-T产品在国内上市，大多数以临床试验的形式开展。随着CAR-T治疗技术的不断成熟，CAR-T治疗病人的护理面临更多的挑战[3]。时机理论(timing it right,TIR)由美国学者Cameron等提出，将疾病的过程分为事件/诊断期、稳定期、准备期、实施期和适应期5个阶段。该理论强调需关注疾病的整个护理过程中不断变化的身心体验和相应的支持需求，将有助于医务人员提供更及时和适当的支持[4-7]。基于时机理论和根据欧洲血液和骨髓移植学会(EBMT)与国际细胞和基因治疗学会(ISCT)联合认证委员会(JACIE)的最佳实践指南，将CAR-T治疗周期分为事件/诊断阶段(细胞采集)、稳定准备阶段(预处理)、治疗实施阶段(细胞回输0～<14 d)、出院准备阶段(细胞回输后14～<28 d)、社会适应阶段(细胞回输后28 d)5个阶段[8]，如何在不同的阶段进行动态全程的科学管理是临床工作难点。本研究采用质性研究方法旨在真实了解临床上CAR-T治疗病人各个阶段的不同照顾需求，为后续给病人提供针对性的护理服务提供临床参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2021年6月—2021年12月抽取武汉市某三级甲等医院血液内科接受CAR-T治疗病人为研究对象。纳入标准：已确定进行CAR-T治疗，签署CAR-T治疗知情同意书的病人，语言组织及表达能力正常，知情同意自愿参与本研究。排除标准：身体不能耐受或不能配合研究中途退出者，既往有精神疾病。样本量遵循资料饱和原则，以访谈信息资料达到饱和、不再出现新的主题信息为标准。5个治疗阶段即：CAR-T细胞采集阶段、预处理阶段、CAR-T细胞回输0～<14 d、CAR-T细胞回输后14～<28 d、CAR-T细胞回输后28 d各阶段对应的病人群分别以字母A、B、C、D、E表示，分别访谈人数为9例、8例、11例、6例、10例，共44例病人。其中男22例，女22例，年龄25～69岁。包括淋巴瘤17例，白血病5例，多发性骨髓瘤18例，视神经脊髓炎谱系疾病4例。其中CAR-T治疗项目类型包括商品化CAR-T 4例，临床试验CAR-T 40例。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究采用现象学研究方法，以半结构式、深入访谈法，对44例研究对象进行面对面的访谈。访谈地点选择在环境安静的示教室或病房内进行。因病情需要需床边访谈者窗帘遮挡，无关人员不在场，充分尊重和保护病人隐私。访谈过程共2名人员参加，1名负责按访谈提纲面对面访谈研究对象，鼓励受访者主动描述其需求及建议，避免引导或暗示性提问，确认准确表达他们的个人看法，另一名负责录音/记录表情变化、停顿并进行转录。访谈过程中，研究者尽量不打断受访者，仔细观察受访者的神情、动作，并做好记录。在访谈结束时与受访者核对。访谈开始前，研究者向受访者介绍本研究的目的、方法和意义，获得受访者同意后签署知情同意书和基本信息登记表，对其访谈内容进行录音和现场要点笔录。每名研究对象的访谈时间为15～45 min，累计访谈时间1 300 min。

1.2.2 访谈提纲的设计

结合研究目的设计预访谈提纲。在正式访谈前对2例受访者进行预访谈，根据预访谈的效果对访谈提纲出现的问题进行修改，最终确定访谈提纲。本研究的访谈提纲主要内容有：①您了解CAR-T治疗吗？是通过何种途径了解到相关信息的；②您为什么选择CAR-T治疗？您是怎样看待CAR-T治疗的；③您认为CAR-T治疗为您和您的家庭带来了什么变化；④您在现阶段有哪些困惑或者担忧；⑤告诉我您此时有哪些迫切需要的帮助或支持呢；⑥你想通过什么方式在哪些地方得到这些信息或者支持呢；⑦您能谈谈您现阶段的感受吗。

1.2.3 资料整理与分析

每次访谈结束后在24 h内将访谈录音内容和现场笔录内容及一般资料信息表进行命名分类汇总，并将录音内容中研究对象的相关语言描述逐字逐句地用文字进行书面记录，研究对象重要的特殊表情、动作以及情绪反应在括号内书面附加说明。采用 Colaizzi 7步分析法进行资料分析：①仔细阅读访谈资料并记录；②分析识别和摘录出与研究问题相关的有意义的陈述；③对重复出现的观点进行编码；④将编码后的观点进行归纳提炼出主题雏形；⑤对产生的每个主题进行详细的描述，可摘取和加入来自参与者的典型描述；⑥对比辨别出相似观点形成主题；⑦有歧义处可直接向参与者求证，如有悖论从第一步开始重新逐步分析[9]。

2 结果

2.1 事件/诊断阶段：疾病信息及家庭经济支持缺乏，治疗不确定感增强

2.1.1 CAR-T相关信息获取需求

CAR-T治疗技术临床应用时间较短，多数病人通过病友朋友介绍、抖音宣传等非正式渠道来获取相关知识，普遍缺乏正确系统的了解与认知，需要医务人员提供更多专业的相关信息及获得相关信息的渠道。A2：“我不了解，我是自己在抖音上看到的CAR-T相关的介绍，决定闯一闯，说注射一针细胞针就可以治好病，是不是真的呀？”A3：“学术性很强，我们想去了解也有点困难”。

2.1.2 身心准备需求

选择CAR-T治疗的病人均为复发难治性的血液恶性肿瘤病人，多数经历过化疗/手术/移植-复发-再治疗等多个反复治疗周期，身体状态相对较差，病人在此阶段对自身身体状态能否应对CAR-T治疗缺乏信心，担忧身体状态影响治疗的顺利进行或无法承受相关的并发症，需要良好的身心准备。A1：“现在突然高热会不会影响后面的CAR-T治疗，怕有感染。而且我们是中枢侵犯型的淋巴瘤，担心后面不好搞呀！”A4：“担心自己细胞不够活跃，后面化疗也不知道受不受得了，因为6期化疗之后现在身体特别虚”。

2.1.3 家庭照护与经济支持需求

CAR-T治疗主要分为商品化CAR-T和临床药物试验CAR-T 2大类型，商品化CAR-T治疗费用昂贵，即使是临床药物试验也有一定的治疗费用，病人存在不同程度的经济压力。CAR-T治疗过程对病人及照顾者的要求非常高，需要给予大力支持。因此，病人家庭照护支持及经济支持情况会直接影响CAR-T治疗的决策，一定程度上也会影响病人的治疗信心。A1：“突然拿出这么多钱来，给这个家庭的压力还是挺大的，但家里人都支持，说轮流过来照顾。”A6：“一个病生了以后，就像割肉一样，家里财产呀！钱！一点点‘割’，不知不觉地把你‘割’成贫困户了，‘割’得头昏脑胀的”。

2.1.4 疾病疗效需求

CAR-T治疗在复发难治性恶性肿瘤病人中有较好的效果，可作为挽救性治疗和化疗后多次复发或不耐受病人的治疗选择[10]。作为一种新兴的治疗方法，多数病人对CAR-T治疗效果有强烈信心与高期待值，渴望通过CAR-T治疗终结反复的化疗及长期的服药经历，提高生活质量。同时病人对治疗效果又存在不同程度的担忧，对疾病复发存在担心、恐惧心理甚至表现为预感性悲伤。A1：“化疗总感觉病不能根治，看能不能通过CAR-T使生命的延续性更长，能一次性解决问题更好。”A4：“在我们心目中近似一种终结治疗，搭上这班车，有点赌性一样，奔着做完CAR-T之后就不用化疗这个目标，对CAR-T治疗充满信心。” A7：“想希望治疗效果在我身上长一点吧，不要复发,不知道CAR-T治疗之后能多活几年”。

2.2 稳定准备阶段：自我意识增强，个人生活照护需求增加，积极适应

2.2.1 个人健康信息知晓需求

预处理阶段常规会进行连续3 d的清淋化疗，随着化疗的进行病人开始有了正式治疗的准备，会特别关注自身的症状和体征及各项检查报告的结果，需要便捷的信息系统让病人了解到自身情况。B3：“迫切需要更好的信息系统来帮助我们了解病情和各种化验指标、报告等等，像我们病人对每次抽完血做完检查的结果是很关心的，比如现在我就想知道我现在清淋的效果怎么样”。

2.2.2 生理照护需求

预处理化疗期间多数病人开始有明显的胃肠道的反应，对于治疗的关注开始落实在生理需求层面，开始关注饮食、环境、如何预防感染等等一些细节问题，担心准备不足。B4：“我们很需要知道饮食呀细节这些指导的……层流床的环境这样它到底干不干净，应该怎么弄才能预防感染?”B2：“糖尿病、血液病又是CAR-T 3个东西综合在一块到底吃些什么东西合适呢？ 我确实是不知道吃什么好”。

2.2.3 心理支持需求

随着治疗的进行，病人对疾病和后续治疗的反应的担忧慢慢加重，较回输前表现更甚，均表示有一定的担忧和多虑，多数病人和家庭采取回避处理，即鼓励病人安心养病，减少相关知识的过多关注，由照顾者或其他家庭成员承担治疗和病情的相关沟通与学习。B1：“就不想了解这些东西，因为我一看就会很紧张一夜都睡不了，知道太多就会睡不好，想太多了就会休息不好……我老公让我什么都不要了解，所以我都是我老公帮我了解，我自己啥都不管。”B5：“对于后续的反应担心多少会有一点”。

2.3 治疗实施阶段：疾病治疗应对能力失调，系统管理与正向支持需求增强

2.3.1 有效的症状管理需求

CAR-T细胞体内快速地增殖可能导致潜在危及生命的相关并发症，如细胞因子释放综合征(CRS)和免疫效应细胞相关神经毒性综合(ICANS)，通常发生在CAR-T细胞输注后14 d内[11]，此时CAR-T病人在治疗过程中对医护的专业需求和依赖心理增强，充分尊重与信任医护权威，渴望得到相关的支持与安慰，迫切需要医护团队系统有序的症状管理及心理支持。C2：“医生护士的治疗很迅速，很有经验，来了基本不耽误你，基本跟上来了，快，就很看好，庖丁解牛一样，就很有信心。”C1：“希望你们能多陪我聊聊天，治疗上能缓解我的不适”。

2.3.2 疾病相关知识系统指导需求

此阶段的病人已达治疗中期，虽初步了解到了一些疾病相关知识，但是在一些治疗和护理中的细节问题上的认知还是相对薄弱，缺乏系统的指导和宣教。C1：“现在就是说我们回输后到底要注意什么，怎么补充营养不知道。”C3：“患教会很有必要，病人应该要知道每一步要注意什么……你们的讲座啊这些我还是比较想听一下的，想知道一些这方面的知识，知道自己该怎么照顾自己什么的”。

2.3.3 稳定的照顾者需求

CAR-T治疗后0～14 d是治疗观察的关键时期，病人此阶段的自我照顾能力下降，治疗反应重，照顾需求增加，需要1名稳定的有一定照护能力的家庭照顾者随时予以照护和支持。C3：“生活的自我管理，你反复看，她反复强调，再马虎的人也会注意一点，像我爱人就不断地在耳边指责，她说了之后相对来说就好了一点。”C2：“我住院期间我老公一直在这照顾我从来都没离开，就觉得家庭支持很重要”。

2.3.4 同伴教育及正向支持需求

细胞回输后病人及其照顾者开始喜欢和同疾病、同样治疗的病友沟通学习，了解治疗经验，病友之间的分享欲增加，会交流治疗反应与对策，同伴教育需求增加，同时病友之间的正向支持也能给病人带来良好的情绪反应。C8：“大家不懂的一起交流、介绍，有个平台交流会更好。”C1：“有认识的病友她现在状况好得很，我看到别人成功的案例我不又有信心了”。

基于增加资源数量，提高资源质量，改善资源功能的逻辑，推动矿业供给侧改革。由煤、铁等大宗矿产的开采向稀土、钨、锂等新兴战略性、高技术矿产资源开采转变，将共伴生稀土矿、钨矿等纳入总量控制指标管理。推动非煤能源如天然气、地热、页岩气、煤层气等相对环保型资源的开发使用，优化资源使用结构。

2.4 出院准备阶段：疾病周期延长，缺乏信心，焦虑无助

2.4.1 家庭照顾者照护支持需求

CAR-T治疗病人的家庭照顾者在治疗的照顾过程中无论是身体上还是经济上或是工作方面都存在一定程度的压力，照顾者的状态会影响病人的情绪，担心成为家庭负担。D2：“生病的时候亲情的陪伴也很重要。我正难受的时候他也睡不好，也很辛苦，太累了，一个人累倒了怎么办？”D3：“对家庭影响来说经济负担会比较大一些，生病后都是我老公在照顾，我也没工作，而且都这么长时间，心理压力会很大”。

2.4.2 重返家园需求

CAR-T细胞输注后理想情况下病人需住院14 d，从出院至输注后第28天病人需要居住于距治疗医院30～60 min的车程内，以便出现不适时能得到及时有效的救治。接受CAR-T细胞治疗的病人由于更换了生活环境以及对预后的担忧，可能会出现较高程度的焦虑。许多病人脱离社交圈并与已建立的支持环境相距甚远，在治疗后期表现出强烈的回归家园需求。D6：“我就是着急想回家，回家吃饭。在这里啥也吃不了，心理上反感。” D5：“不管是在医院还是在外面租房子的时候都很不喜欢也不方便，哪里都没有家里舒服，回家了精神都好多了(笑)”。

2.5 社会适应阶段：自我管理意识薄弱，重返家庭及社会角色紊乱，持续性医疗护理需求强烈

2.5.1 自我管理知识需求

CAR-T治疗病人出院后可能会有迟发型巨噬细胞活化综合征和细胞因子释放综合征、感染等等中晚期并发症的发生，故在居家过程中需要病人有一定的自我管理能力及症状识别能力，需要长期的规律复查，病人对于出院后的延续性护理问题和回访指导有强烈需求。E6：“我现在最担心的就是后续的问题，出院后的一些问题，居住的环境呀,饮食呀这些”。

CAR-T病人回家后短期内中性粒细胞减少症、血小板减少症和贫血很常见。访谈中了解到，当身体出现不适时病人迫切需要当地医院给予对应的专业医疗支持，然而由于CAR-T疗法是一种新型疗法，部分地方医院或社区水平限制，无法给予适宜的指导与及时的治疗。E4：“他们知道我是CAR-T的病人后也不知道该怎么弄好，很多药也没有,就很着急” E5：“CAR-T回去之后我们应该怎样检查？检查哪些项目？偏向CAR-T方面应该测什么？当地医院也不知道能不能做这些项目”。

2.5.3 重返工作及家庭角色需求

随着CAR-T治疗的结束和各项身体功能的恢复，部分CAR-T病人对回归往日正常的工作充满期待，部分病人表明回归社会工作的过程中会有一定的歧视或特别照顾甚至是社会不认同感。CAR-T病人在适应病人角色的过程中会与患病前的家庭角色如子女角色、父母角色等产生一定程度上的冲突，多表现出遗憾、愧疚、亏欠等情绪。E2：“工作上重大的任务就不能承担了，工作影响是最大的……你只要得了肿瘤，别人都认为你不会特别好，所以你得自己主动把工作机会让出来。”E10：“结束了就忍不住想回去，现在家里两个孩子就是散养的状态，如果我在家我肯定还是会陪伴他们玩呀学习呀各种活动，现在根本就没办法，遗憾遗憾！有点遗憾”。

3 讨论

3.1 实施有效的人文关怀，适时提供心理支持与帮助

CAR-T治疗病人在不同的治疗阶段存在不同程度的心理压力与问题，大致表现为治疗效果高期待、过度担忧疑虑、悲观、预感性悲伤、复发恐惧等多种复杂又矛盾的心理，预处理阶段表现更甚。医务人员应主动与病人沟通疾病治疗的目的、过程及预后，每日观察病人治疗过程中的情绪变化并进行心理评估与适时干预[12]。帮助病人正确认识该治疗方式的并发症反应强度和治疗效果之间的关系[13],鼓励病人说出心中所想，给予个性化针对性的心理疏导，解除病人忧虑，加强同伴教育，增强治疗信心。CAR-T治疗相关的心理评估量表的科学运用与构建有待进一步研究探讨。

3.2 落实高效的症状管理，及时给予全流程细节护理

CAR-T治疗过程中伴随一系列的并发症及护理问题,但大部分可控,给予有效的对症治疗与症状管理后大多可缓解[10]。护理过程中需时刻保持预见性思维模式重视相关专科性病情观察与护理评估,如CRS和ICANS,及时发现高危因素并做好细节管理，临床上相关的专科临床护理路径、护理评估量表及管理模式有待最终形成[14-17]。

3.3 完善信息支持系统，提供疾病信息与知识交流咨询平台

结合病人各个治疗阶段的需求给予针对性健康宣教,可采用案例分享法、同伴教育法、知识小课堂等多种方法提高病人的自我管理意识和生活质量。加强医院互联网信息系统的建设，使病人能及时准确便捷地获取到自身检查结果及治疗信息并畅通共享到地方医院信息系统，辅助地方诊疗机构参与CAR-T治疗病人出院随访期的治疗与观察，从而保障CAR-T病人延续性医疗服务，节约医疗资源，减少就医费用[16，18]。

3.4 探寻有效的社会支持系统，帮助病人重返社会角色

社会及政府机构应加强CAR-T治疗相关的支持政策如医保政策、社会援助政策等等，帮助更多的病人从CAR-T治疗中收益。加强相关治疗效果及理念的科学公益宣传，树立公众正确的舆论观念，不再“谈癌色变”，接纳更多的CAR-T治疗病人重返正常的工作与生活。

4 小结

本研究归纳了基于时机理论下CAR-T治疗病人在不同的治疗阶段其照顾需求的不同，医护人员需要了解病人各个阶段的照顾需求特点，根据不同的照顾需求特点给予不同的支持，对病人实施有效的人文关怀，适时提供心理支持与帮助，落实高效的症状管理，及时给予全流程细节护理，完善信息支持系统，提供疾病信息与知识交流咨询平台，探寻有效的社会支持系统，帮助病人重返社会角色，以获得CAR-T治疗的效果最大化。