单孔经会阴机器人辅助前列腺癌根治手术的护理配合

章桦莉，廖丽萍，徐 欣，朱世斌，祁海鸥，褚叶远

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 310016

近年来，前列腺癌(prostate cancer，PCa)发病率逐渐升高。前列腺癌的首选治疗方案为根治性前列腺切除手术。由于达芬奇机器人辅助手术系统具有视野清晰、操作灵巧等诸多优势，自2015年我院引进机器人手术辅助系统以来，越来越多的病人选择机器人辅助的前列腺癌根治手术。经会阴前列腺切除术(radical transconjunctival prostatectomy，RTP)曾是首个治疗局限性前列腺癌的手术方法[1]。但由于该术式操作空间较小、解剖较复杂等因素，后来的经腹腔或腹膜外前列腺癌根治术逐渐成为主流。近年来，机器人辅助手术系统促进了经会阴前列腺切除术的再次兴起。机器人辅助经会阴前列腺癌根治术代表了一种可靠的治疗局部前列腺癌的新型手术技术。除了较小的肠道影响以及更佳的切口美观效果外，已有一些证据表明机器人辅助经会阴前列腺癌根治术的疗效及其在早期恢复尿控方面的优势[1]。本研究回顾性分析我院2020年6月—2021年5月收治的20例单孔经会阴机器人辅助前列腺癌根治病人的临床资料和手术相关数据，并对手术护理配合情况进行总结，以期为提高机器人手术护理水平提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月—2021年5月收治的20例前列腺癌病人，平均年龄66.5岁(59～79岁)，均为体检发现；术前平均前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)11.6 ng/mL(5.5～27.2 ng/mL)；行前列腺穿刺活检术后病理证实为前列腺癌，术前美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)危险分层低危5例、中高危9例、高危5例、极高危1例；平均前列腺体积32.6 mL(18.5～67.3 mL)。10例病人既往曾接受下腹部或盆腔手术史。

1.2 手术方法

全身麻醉，病人取截石位，头低脚高约30°。常规消毒，铺无菌巾。从病人合适位置推入达芬奇机器人系统，留置16Fr导尿管一根。于两侧坐骨结节连线中点上方2 cm处弧形切开会阴皮肤，长度5～7 cm。分离皮下组织至会阴浅筋膜，找到并切断会阴中心腱。锐性分离直肠尿道肌，到达前列腺后方直肠前间隙，放置切口保护牵开固定器。于合适位置穿刺安装3个机器人套管和1个辅助套管后，连接恒压气腹机，根据术中需要，调整气腹压力10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。安装机器人镜头和2根机械臂，镜头监视下置入单极电剪刀和双极电刀。钝性分离前列腺后方疏松结缔组织，打开狄氏筋膜，暴露精囊和输精管。钝性分离前列腺尖部两侧及尿道，沿前列腺包膜分离至膀胱颈部。游离双侧精囊及壶腹部输精管，切断输精管后提起。游离两侧前列腺侧韧带，妥善止血后切断。逐步分离至膀胱颈部。在尖部与尿道连接处切开尿道，提起前列腺尖部，分离显露腺体前方。完整游离前列腺后将前列腺和精囊切除，取出标本。使用2-0可吸收线连续缝合尿道与膀胱颈。置入导尿管，检查未见活动性出血后，右侧置入会阴部引流管1根。

1.3 护理要点

1.3.1 术前访视

术前1 d手术室护士到病房进行术前访视，向病人介绍手术室环境及手术人员。向病人讲解达芬奇机器人手术的过程及手术时间，说明手术注意事项，指导病人做好术前准备。鼓励与支持病人，耐心解答病人疑问，安抚情绪，提高其对手术人员的信任和战胜疾病的信念，以确保手术顺利进行。

1.3.2 手术设备及物品准备

术前检查机器人设备连接正确并开启确认机器人设备处于备用状态，准备机器人常规器械及一次性耗材，包括30°机器人镜头、机器人基本器械、机器人器械、一次性单孔切口保护牵开固定器(6 cm)、取物袋、9×24角针、7号丝线、液状石蜡等，尤其在接台手术时必须提前确认手术器械灭菌完成。

1.3.3 手术体位摆放

巡回护士协同麻醉师、外科医生共同摆放体位，一般为截石位，头低脚高约30°。在麻醉前嘱病人将臀部对准手术床腰板和腿板间的圆形缺口处，使尾骨略超过腰板下缘5～6 cm。在近髋关节位置放置专用截石位架，固定高度以病人小腿置于截石位架时腘窝至髋关节的高度为准。缓慢分开放置病人双腿，外展成90°～100°，使会阴部能充分暴露[1]。有效约束双腿，避免腘窝及膝外侧受压，保护腓总神经。全身麻醉后使用开口单固定好双手，整理输液管路保持通畅。使用肩托，防止头低脚高后病人滑移，并用棉垫保护病人肩部。将手术床平转45° ，以便可从侧面接触到病人手术平台，最大限度地减少麻醉机和病人手术平台的移动，并提供最大的病人侧接触区。缓慢摇床头低脚高，并随时关注病人的血压、管道以及是否出现滑移。

1.3.4 配合医生建立经会阴单孔通道

①主刀医生、麻醉师、巡回护士三方核对病人信息后开始手术。②器械护士提前准备取物袋袋体并涂好液状石蜡，肛门消毒后医生将袋体伸入肛门。③器械护士将9×24三角针穿好7号慕丝线，医生用于取物袋开口缝于肛周皮肤，自制成肛门指检套，便于术中定位，防止肠道损伤及减少污染。④器械护士用弯盘递10号圆刀，主刀于两侧坐骨结节连线中点上方2 cm处“倒U形”切开皮肤5～7 cm。准备高频电刀、血管钳及小拉钩，分离皮下组织至会阴浅筋膜，找到并切断会阴中心腱。锐性分离直肠尿道肌，并用圆针丝线悬吊，以便更好地暴露手术部位，到达前列腺后方直肠前间隙。将单孔切口保护牵开固定器装好套管后置入，连接恒压气腹机。⑤恒压气腹机的使用。恒压气腹机系统能够实现<0.5 mmHg气腹压力波动幅度，确保手术视野清晰，减少出血和二氧化碳吸收，提高手术的安全性和成功率。巡回护士术前开机自检完成后，选择Airseal模式。主刀医生将单孔切口保护牵开固定器与4个套管(3个机械臂套管和1个恒压气腹机套管)安装完成后，将恒压气腹机的三腔管组与套管连接。巡回护士校准并插入三腔过滤套管，管组位于12点位置，顺时针旋转锁定杆锁定三腔过滤套管。检查消音盖的密封完整性，核实气体供应水平。⑥达芬奇Xi系统机器人的相关操作。巡回护士于手术开始前提前将达芬奇机器人开机自检，确保各功能处于待机状态。按Deploy for draping，并将四条手臂两两拉开靠边。手术通道建立完成后，达芬奇Xi机器人选择Pelvic模式，将病人手术平台适当调整高度，推至合适位置按Deploy for docking ，放置于手术床侧边，将激光点对准观察孔调整位置，检查病人和手术平台臂件之间是否存在间隙，防止病人受压。手术结束后将病人手术平台移至空旷位置，按Stow到合适高度，戴手套拉开机器臂，脱手套后从磁铁扣由内往外卷至最前端摘除护套。及时将镜头妥善放置于镜头专用框内。检查器械的使用次数，及时更换次数为0的器械。器械护士提前洗手上台套中心立柱套及机械臂护套，套完后将机械臂推入激光线内收拢。协助医生助手安装镜头、单极电剪刀及双极电刀，器械安装应将钳口闭合并捋直待自检通过后在镜头直视下推入手术区域并锁定。主刀医生开始操作控制台。术中随时关注手术进程，配合使用止血夹、吸引器。协助更换器械并及时清洁使用过的器械，提醒医生避免使用另一器械清洁器械端头。根治性切除前列腺后，取出标本及离断的导尿管。更换两把持针器及新的导尿管，将 2-0可吸收线各取16 cm打结做成双头线进行膀胱尿道吻合。手术结束后检查器械的完整性，特别是电剪刀套及套管帽的完整性。器械1号主冲洗口注射15 mL生理盐水冲洗并及时将器械送去供应中心清洗消毒。

1.3.5 术后护理

研究者多采用症状自评量表、焦虑自评量表、抑郁自评量表或医院焦虑抑郁量表等对脑瘫患儿家长进行调查分析，关于正常普通人群心理状况的常模数据也多由这几个表调査所得。目前国内用PHQ-9和GAD-7所做研究很少，本文为PHQ-9和GAD-7的使用积累了一定的资料。临床实践证明，这两个量表操作简便，省时省力，适合在综合医院对患者进行焦虑抑郁的筛查，以建立抑郁焦虑的初级预防体系，值得推广。本研究的样本量较小，且局限于我院脑瘫儿童家长，后期将联合其他地区医院工作人员共同合作，扩大调查样本量使样本更具代表性。

密切监测病人心率、血压、脉搏、血氧饱和度等动态指标，观察病人症状。如果病人有恶心、呕吐等情况以及出现血压下降或脉搏加快情况，要及时向医生报告，做出适当的处理。监测和观察病人切口渗血情况，对患有其他基础疾病的病人，或手术中出血多的病人，必要时送到重症监护室进行监控。

1.4 术中风险预防

1.4.1 肠道准备

经会阴前列腺癌根治术切口距离肛门近，且术中常需肛门指检定位直肠与前列腺间隙，故维持肛门及切口周围清洁对于预防切口感染十分重要。术前与病房护士核对病人已完成服用离子泻药和清洁灌肠等术前肠道准备，确保末次排便性状为清水样便。巡回护士手术消毒时最后消毒肛门，扩大消毒范围至切口外15 cm的皮肤以确保手术切口消毒充分。

1.4.2 压力性损伤

病人采用过度截石位且头低脚高30°，巡回护士为确保病人安全应在摆放体位时肩部放置肩托，但在放置肩托后肩部受自身重力影响，会造成病人肩部压力过大，易造成肩峰骨隆突处压力性损伤，故巡回护士在放置肩托时需注意在病人肩部加衬软垫或预防性使用压疮贴，同时在撤机时尽早恢复病人头高位；术中关注截石位腿部髋部有无受到机械臂施压，避免器械相关性压力性损伤的发生。

1.4.3 体位改变引起血流动力学改变

1.4.4 关注生命体征，预防气体栓塞

手术中时刻关注病人生命体征、手术进程。二氧化碳气体栓塞是指腔镜手术建立气腹过程中或气腹状态下二氧化碳气体进入血液循环系统，引起血液循环障碍，导致严重后果的一种病理状态。二氧化碳气体栓塞的发生率较低， 但对机体造成的危害是致命的，其病死率高达28%[3]。巡回护士、器械护士高度关注手术进展，如术中出血较多时提醒麻醉医生时刻关注血压并进行呼气末二氧化碳与血氧饱和度的监测[4]，必要时巡回护士及时降低二氧化碳气腹压力甚至关闭气腹待病人状态允许后继续手术，积极预防气体栓塞的发生。

1.4.5 达芬奇系统故障排除

发生故障时，巡回护士保持镇定，正确识别系统故障类型，可恢复性故障显示黄灯，通过面板提示错误重装可排除故障。若无法清除故障可致机器售后维修人员询问解决问题的办法。

2 结果

20例手术均顺利完成，术中医护配合流畅。平均手术时间156 min(65～360 min)，平均经会阴操作腔道建立时间45 min(20～90 min)，术中平均出血量141 mL(20～500 mL)，无术中更改手术方式，无术中术后输血，无术后相关并发症发生，术后住院时间6.8 d(4～19 d)。

3 讨论

前列腺癌十分常见，并且是男性癌症相关死亡的常见原因[5]。据估计，在全世界范围内，每年有16万例前列腺癌新发病例和3.6万例前列腺癌死亡病例，它已成为男性最常见癌症和第七大癌症死因[6]。前列腺根治性切除手术是治疗前列腺癌的主要手段。近年来，随着机器人手术辅助系统的普及，越来越多的病人选择机器人辅助前列腺癌根治手术。达芬奇机器人手术辅助系统具有视野清晰、放大倍率高等特点，同时滤除了病人和术者的生理震颤(如呼吸等)对术中操作的影响，使操作更为准确[7]，能够简化手术操作，提高手术成功率和安全性。机器人辅助前列腺癌根治术的手术入路主要有经腹腔途径、经腹膜外途径和经会阴途径。经腹腔途径和经腹膜外途径的机器人手术方式继承和发展了传统腹腔镜前列腺癌手术的思路和技巧[8]。经腹腔途径操作空间大，而经腹膜外途径对腹腔干扰更小[9]，他们均具有各自的优点。经会阴途径前列腺癌根治术切口小且隐蔽，避免腹部切口，对肠道基本无影响，术后恢复快，美容效果更佳。

单孔经会阴途径机器人辅助前列腺癌根治术主要包括两大手术步骤：一是单孔操作腔道的建立，二是主刀医生操作控制台进行机器人前列腺切除手术。该术式由于步骤细节多、局部解剖结构复杂等原因，具有一定的手术风险，如直肠损伤、大出血等。熟悉手术的关键步骤及高风险环节是切实做好机器人手术护理安全管理的重要保障。①有效沟通。 巡回护士在手术前要与主刀医生、麻醉医生充分有效沟通，确保麻醉机与机器人各个机械臂互不干扰。安装好一次性单孔切口保护牵开固定器和套管后，须在医生引导下，移动机器人系统至手术床合适位置，完成镜头臂和器械臂安装。②熟悉手术流程。器械护士必须熟悉手术步骤、手术解剖，熟练掌握安装机械臂和镜头臂无菌保护套的方法，掌握各种器械的安装和使用方法。巡回护士要迅速准确连接机器人镜头、单/双极电源线、恒压气腹机连接管等手术设备。③病人安全。手术过程中严密观察病人生命体征，在二氧化碳气体注入过程中注意观察病人心率、呼吸、脉搏、血压的变化。在满足术者操作空间的同时，避免二氧化碳压力过高引起皮下气肿和呼吸性酸中毒。机器人病人手术平台入位连接机械臂至各个套管后不得中途变换体位避免误伤病人。术中需密切观察机械臂的移动方向，避免机械臂对病人造成挤压伤[10]。

单孔经会阴机器人辅助前列腺癌根治术是安全可行的，而安全高效的医护手术配合是手术顺利完成、术后快速康复的重要保证。