甲状腺癌病人症状困扰的研究进展

邱银玲，战同霞

1.诸城市疾病预防控制中心，山东262200；2.潍坊医学院护理学院

甲状腺癌是头颈部一种常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年上升。目前甲状腺癌的治疗方法主要包括手术治疗、术后131I治疗和甲状腺激素(TSH)抑制治疗[1-2]。病人在治疗及康复过程中，由于经受手术的创伤、甲状腺功能的减退以及术后化疗等不良反应的影响，会出现口干、肢体麻木、声音嘶哑、颈部不适、疲倦等症状，给病人造成不适和困扰，降低病人的生存质量[3-6]。与症状相比，症状困扰能更好地反映甲状腺癌病人的主观感受和生活质量。本研究对症状困扰的概念、甲状腺癌病人症状困扰的现状、甲状腺癌病人症状困扰的评估工具和管理措施进行综述，旨在提高医护人员的认识，为加强国内甲状腺癌病人的症状困扰管理提供新思路。

1 症状困扰的概念及内涵

2 甲状腺癌病人症状困扰现状

甲状腺癌病人的症状困扰主要表现在颈部不适和疼痛、疲劳乏力、睡眠障碍、手足麻木、口干及味觉减退、声音嘶哑、恶心呕吐、焦虑和抑郁等方面。于晓敏等[4]对160例甲状腺癌病人术后症状调查发现，甲状腺癌病人术后可出现咳嗽、疼痛和睡眠不安等多种症状，以疼痛(60.6%)、睡眠不安(55.6%)和咳嗽(52.5%)发生率较高，症状困扰程度居前3位的因素为睡眠不安(24.4%)、咽痛(16.3%)和咳嗽(15.6%)。Roerink等[11]使用多个量表对分化型甲状腺癌病人进行症状研究，病人存在疲劳(62.1%)、睡眠问题(41.4%)、肌肉力量受损(40.0%)、紧张(40.0%)等症状，34.3%的病人抑郁评分≥5分，困扰程度较高。周雪羽[12]对124例甲状腺癌病人进行术后生存质量分析，结果显示104例(83.87%)病人有乏力症状，48例(38.71%)病人有失眠症状，乏力和失眠症状明显，对甲状腺癌病人造成很大程度的困扰。131I的过量照射会损伤甲状腺癌病人的唾液腺，出现唾液腺肿胀、疼痛以及口干、龋齿和味觉减退等[13]。苑永珍[14]对173例甲状腺癌术后病人进行调查发现，很多病人存在焦虑症状，困扰明显，焦虑得分为(49.16±7.23)分，焦虑病人共74例，患病率为42.77%。

3 甲状腺癌病人症状困扰的影响因素

3.1 年龄与性别

甲状腺癌病人的症状困扰程度与病人年龄及性别有关。研究发现，<45岁的病人疼痛发生率高，症状困扰程度高，年龄越大，疼痛感觉越轻，年龄与疼痛呈负相关性[4]。性别是另一个重要因素，有研究显示女性对症状感觉更敏感，焦虑程度更高，有报道显示，女性病人更多的症状为疲劳、面部水肿、不耐冷和恶心[15-16]。2016 年Goldfarb等[17]对影响甲状腺癌幸存者生活质量的社会人口学因素进行评估，结果显示，年轻女性症状困扰更为严重，生命质量更差。

3.2 治疗方式

通过外科手术切除全部或大部分甲状腺组织及周围局部转移灶是甲状腺癌最主要的治疗方式。手术会导致甲状腺周围神经及器官的损伤。喉返神经损伤会引起喉返神经麻痹，出现声音嘶哑、喘鸣，甚至急性呼吸道阻塞[18]。甲状旁腺损伤会导致病人血钙降低，引起手足搐搦、精神症状、智力减退、锥体外系等临床症状，甚至部分出现脑水肿，严重可致死亡[19]。放射性131I治疗是分化型甲状腺癌(DTC)手术后的主要治疗手段。马平川[20]研究发现，131I治疗会损伤甲状腺癌病人唾液腺，引起唾液腺摄取及排泄功能下降。

3.3 社会支持

社会支持是家庭、社会对病人的支持和照护，包括物质和精神2个方面，它可为患病个体提供保护，促进身心健康。Corey等[21]研究发现，来自朋友、家人的支持可以增强癌症病人的应对能力，减轻疼痛、疲劳、抑郁情绪和失眠的症状困扰程度。Tagay等[22]通过一项对甲状腺癌病人焦虑和抑郁保护因素的研究发现，社会支持度越高，焦虑抑郁程度越低，呈负相关，低社会支持会增加抑郁和焦虑症状的易感性。娄欢欢等[23]对200例甲状腺癌病人进行癌因性疲乏症状研究发现，社会支持能够减轻疲乏程度，降低焦虑抑郁程度，提高生活质量。

3.4 应对方式

病人对症状困扰的应对行为包括积极应对和消极应对2种方式。不同的应对方式会对应激产生不同的评价效果，造成的困扰程度也截然不同。Seok等[24]研究证实，消极的应对方式会加重甲状腺癌病人的焦虑、无助心理，增加痛苦困扰。罗文姿[25-26]研究发现癌症病人普遍存在症状困扰，积极的应对方式可以明显减轻病人的抑郁、焦虑心理，缓解癌症病人症状困扰程度。Matzka等[27]研究发现，与乐观者相比，具有悲观心理的癌症病人恶心呕吐和焦虑抑郁等症状困扰更为严重。

4 甲状腺癌病人症状困扰的测评工具

4.1 普适性测评工具

4.1.1 安德森症状量表(M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI)

MDASI由Cleeland等[28]开发，主要评估各种类型癌症病人既往一天发生的症状。该量表共有19个条目，覆盖面广，内容比较全面，能较好地评估癌症病人的主要症状和困扰程度。2004年，Wang等[29]对中文版MDASI进行验证并应用，测得中文版量表的 Cronbach′s α系数为0.82～0.94，证实了该量表的有效性。

4.1.2 埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

展览共分六个部分。开篇视频《伟大的变革》，再现改革开放大事要事喜事的《壮美篇章》，聚焦重大时间节点、重大历史事件、重大决策部署的《关键抉择—党中央推进改革开放的战略擘画》，全方位展示巨大成就的《历史巨变》，改革成果惠及百姓的《大国气象》，结语《面向未来》。

ESAS是由Bruera等[30]研发，主要评估晚期癌症病人既往一天9个常见症状的发生率和严重程度。该量表的 Cronbach′s α系数为0.79～0.88。2014年Dong等[31]将该量表进行中文翻译并对中文版进行验证，结果显示ESAS的 Cronbach′s α系数为0.72。ESAS 简洁易懂，应用比较广泛。

4.1.3 记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)

MSAS由Portenoy等[32]开发，评估癌症病人既往1周内的32个症状及困扰程度。MSAS的Cronbach′s α系数为0.58～0.88，重测信度为0.40～0.84。Cheng等[33]于2009年将该量表进行中文翻译并对中文版进行验证，测得 Cronbach′s α系数为0.79～0.87，内容效度为0.94，与原始版本数据拟合良好，具有良好的信度、效度，可用于评估癌症病人在治疗期间和治疗后早期的症状。

4.1.4 症状困扰量表(Symptom Distress Scale，SDS)

SDS由McCorkle等[7]1978年开发研制，1983年进行简化修改[34]，主要用于评估癌症病人症状困扰的存在情况及严重程度。修改后的量表包括13项症状，较为精简，便于使用。量表的内部一致性系数为0.78～0.89。2019年Chen等[35]修订中文版《症状困扰量表》的心理计量学特征，研究症状困扰及其与情绪之间关系，以及与症状困扰和情绪障碍水平相关的因素，并验证改良SDS的心理测量学性能满意，Cronbach′s α系数为 0.80。

4.1.5 困扰温度计(Distress Thermometer，DT)

困扰温度计由Roth等[36]在1998年研制，并运用于前列腺癌病人。它能有效地监测癌症相关的痛苦，是一种有效的癌症相关痛苦筛查方法。困扰温度计可以评估病人之前7 d的困扰程度。Seok等[24]教授采用困扰温度计对152例甲状腺癌病人进行整体困扰水平筛查，约1/3等待甲状腺切除术的甲状腺癌病人困扰温度计评分超过4分。证实困扰温度计在筛查甲状腺癌病人的癌症相关痛苦方面是有效的。

4.1.6 罗德症状自评量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL)

RSCL由de Haes等[37]开发，主要评估既往7 d内癌症病人症状及其造成的困扰。该量表包括39个条目。2003年，Stein等[38]修订并简化为31个条目。量表的使用方法为病人症状自评，能较好地反映病人的症状体验。2011年，赵江[39]研发中文版RSCL，并将其应用于消化系统肿瘤验证其有效性，Cronbach′s α系数为0.77～0.91，分半信度系数为0.71～0.81，量表具有较好的信效度。

4.2 甲状腺癌特异性测评工具

4.2.1 安德森症状量表甲状腺癌症状特异性模块(MDASI -Thyroid Cancer module，MDASI-THY)

为评估甲状腺癌症状及困扰程度，针对甲状腺癌的特有症状，2008年Gning等[40]开发和初步验证了MDASI-THY。该量表以MDASI为基础，增加了特定甲状腺癌症状特异性模块，包括6条症状，分别是声音沙哑最严重的程度、感觉热最严重的程度、感觉冷最严重的程度、心悸(心跳加快)最严重的程度、吞咽困难最严重的程度、腹泻或便秘最严重的程度。该量表的甲状腺特异性症状项、核心症状项和困扰症状项的Cronbach′s α系数分别为0.76、0.85和0.92，表明该量表有良好的信效度。2022年，Hu等[41]将MDASI-THY引进我国并翻译形成中文版，通过对309例甲状腺癌病人研究调查，Cronbach′s α系数为0.827～0.954，验证了中文版MDASI-THY在中国甲状腺癌幸存者中具有满意的效度和信度。

4.2.2 甲状腺癌特异性生活质量量表(Thyroid Cancer-specific Quality of Life，THYCA-QoL)

THYCA-QoL是Husson等[42]教授于2013年研制，共有24个条目，用于评估甲状腺癌症状、困扰程度及生活质量。Husson教授等采用THYCA-QoL对306 例甲状腺癌幸存者症状困扰程度实施评估，结果显示，量表Cronbach′s α系数为0.45～0.82，有较好的信效度。2019年，刘洁等[43]研制中文版量表并进行验证，研究结果显示中文版量表Cronbach′s α系数为神经肌肉(0.67)，感觉领域(0.53)，其余领域在0.70以上，量表的内部一致性较好。

4.2.3 甲状腺特异性病人报告结局(Thyroid-specific Patient Reported Outcome，ThyPRO)测评问卷

ThyPRO测评问卷由Watt等[44]研制并投入使用。该问卷主要评估甲状腺疾病病人症状、困扰程度及其对生活质量的影响，共84个条目。2015年Watt等[45]对问卷进行简化修改，形成简明版(ThyPRO39)，与原量表的组内相关系数为0.89～0.98，重测信度为0.75～0.89。简明版易于填写，便于应用。2017年薛霞等[46]将ThyPRO39翻译并进行验证，测得中文版ThyPRO39，Cronbach′s α系数为0.92，重测信度为0.72～0.86，表明中文版ThyPRO39具有良好的信度及效度。

5 甲状腺癌症状困扰的干预策略

5.1 认知行为疗法

认知行为疗法是通过了解疾病知识，识别并纠正错误认知观念，改变错误功能行为，增强正确应对疾病的能力，减轻病人症状困扰程度。Ma等[47]研究发现，认知行为疗法可以有效地减少乳腺癌病人失眠和改善睡眠质量。曾静等[48]对62例晚期癌症病人进行了放松和自然意象练习的认知行为干预研究，结果显示疼痛、疲劳及睡眠障碍等症状困扰程度得到显著改善。孟庆阳[49]将认知干预应用于甲状腺癌病人的护理中，通过认知干预可以改善病人的负性心理，减轻负性情绪。

5.2 心理教育干预

心理教育干预可以帮助癌症病人树立自信心，增强战胜疾病和症状困扰的信念，减轻恐惧和焦虑情绪，改善生活质量。Nguyen等[50]对102例癌症病人进行心理教育干预研究，结果显示通过提供心理教育课程，可明显减轻症状群严重程度、疲劳严重程度、睡眠障碍、焦虑抑郁程度等。范奕送等[51]对60例甲状腺癌病人进行心理护理应用研究，结果显示病人的焦虑抑郁程度降低，治疗依从性提升。

5.3 健康教育路径

健康教育路径是以常规健康教育为基础，引入临床路径的管理办法。在症状困扰的管理中，为病人制定健康教育路线，护患联动，护理人员主动参与、有针对性地开展工作，病人主动参与护理过程。李佳等[52]对78例甲状腺癌择期手术病人健康教育路径应用研究，效果显著，病人的治疗依从性增加，焦虑抑郁减轻，生活质量提高。陈彩荣[53]通过研究证实，家属同步的健康教育路径管理可以让病人对疾病有更好的认知，增强自我照护能力，加快康复速度。

5.4 多学科协作护理

多学科协作护理是由来自不同学科的专家根据问题需要共同制定护理计划及有效的干预措施，在临床应用越来越广泛。近年来，多学科协作护理已成功应用于乳腺癌等病人的管理，被证实为癌症病人症状管理的有效手段[54]。王晓艳[55]在多学科团队协作护理模式研究中，通过多学科团队成员的联合作用，成功实施围术期甲状腺癌病人症状的共同管理，降低了病人术后症状困扰，使病人舒适度大大提高。

6 小结

症状困扰作为病人主观的评价指标，能比较直接地反映癌症病人的临床问题，同时也反映病人生存质量。症状困扰的存在，加大了甲状腺癌病人的痛苦程度，降低了生活质量。年龄、性别、治疗方式、社会支持等是甲状腺癌病人症状困扰的影响因素。通过对甲状腺癌病人实施针对性的护理干预可有效减轻症状困扰，从而改善病人的功能状态，增强自我照护能力，提高生活质量，提高生存率。目前，我国对甲状腺癌症状困扰的研究尚处于探索阶段，有关甲状腺癌病人症状困扰与临床事件、预后的相关研究相对较少，缺乏系统的干预研究。现阶段有必要借鉴国外较成熟研究成果，研发符合国情的甲状腺癌症状困扰测评工具和针对性的干预措施，以提高我国甲状腺癌病人症状困扰管理能力。