基于循证方法构建预防压力性损伤的临床审查应用研究

魏莹莹，徐银铃，韦慧娜，冯 敏，周金阳，闫媛媛，石兰萍

1.香港大学深圳医院，广东 518000；2.深圳前海泰康医院

压力性损伤(pressure injuries，PI)是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，损伤是由强烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力所致[1]。压力性损伤不仅消耗大量的医疗资源，且增加病人痛苦，降低生活质量和增加死亡率，预防压力性损伤已经成为医院的安全管理重点目标之一[2]。目前以循证方法获取的最佳证据已成为护理人员预防压力性损伤的科学依据，但证据应用于临床实践过程中缺乏科学有效的衡量方法及衡量指标，不利于循证实践的持续改进[3-4]。有研究指出临床审查在最佳证据与临床实践之间架起了一座桥梁，临床审查指根据标准对临床实践进行评估的过程，以提高病人照护质量和改善病人结局为目标，是一个以临床为主导的持续质量改进过程[5]。医护人员可依据现有最佳证据，构建反映压力性损伤预防有效性和适宜性的审查指标，将实践活动与审查指标进行比较，明确实践活动与审查指标的差距，确定需要改进的方面，推动证据在实践中的应用，改善病人结局[6]。本研究依据循证方法构建科学的压力性损伤预防的临床审查指标，在临床中实施临床审查及持续质量改进，并进行效果评价，以期达到减少压力性损伤发生的效果。

1 研究方法

依据《A practical guide to implementing clinical audit》[6]开展压力性损伤预防临床审查,分为准备临床审查、选择审查指标、临床实践测量、临床质量改进、维持持续改进5个步骤。

1.1 准备临床审查

1.1.1 成立审查小组及审查技能培训

将涉及压力性损伤预防的利益关联人纳入到审查指标的构建团队中。研究团队共12名成员，其中3名护理管理者负责研究计划、质量监控及持续质量改进；4名伤口造口治疗师，负责压力性损伤预防实践，参与审查的全过程；4名不同专科的护理组长，负责参与临床审查、资料收集及统计；1名外科医生，负责压力性损伤的临床处理与咨询。邀请香港护理专家来医院开展临床审查的培训，推广临床审查的理念，展开审查方法的培训，包括审查条目的制定、实施、审查报告的书写、复审等内容。小组成员进行审查标准及达标细则培训，现场审查时2人一组共同进行，确保审查标准统一。

1.1.2 确立审查主题及目标

临床审查主题的选择应注重改善护理或服务提供的质量或安全[5]。本研究根据结构-过程-结局分类系统作为制定依据[7]，确立审查主题为：预防压力性损伤护理质量改进；确立审查目标为：①提高护理人员临床审查的依从性；②改善预防压力性损伤的护理质量；③降低院内压力性损伤的发生率。

1.2 选择审查指标

1.2.1 确定临床照护质量的关键要素

采用2014年由欧洲压疮咨询小组(EPUAP)、美国国家压力性损伤咨询小组、泛太平洋压力性损伤联合会(PPPIA)联合发布的《压疮的预防与治疗临床实践指南》[8]。由2名研究人员采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[9]进行独立评价，AGREE Ⅱ适用于国内外指南质量评价，包含六大领域和1个总体评价，共23个条目，每个条目采用1～7分评分，非常同意为7分，非常不同意为1分，各领域总得分是领域中各条目得分的总和，并进行标准化处理。标准化公式为[(每部分实际得分—可能最低分)/(每部分可能最高分—可能最低分)]×100%。《压疮的预防与治疗临床实践指南》六大领域标准化得分为该指南标准化评价结果为范围和目的100%、参与人员100%、严谨性95.83%、清晰性94.44%、适用性95.83%、独立性75%，评价结果为6.5分，推荐等级A级。指南内容经专家小组评估符合预防证据可用性评价表(FAME)原则的可行性、适宜性、临床意义和有效性，可指导压力性损伤预防的临床实践。由2名研究人员独立从该指南中提取体现压力性损伤预防照护质量的关键点，以及对压力性损伤病人结局有重要影响的措施，即推荐等级为强推荐的条目。共提取出149条强推荐证据，排除压力性损伤已经发生、治疗相关护理措施、术中压力性损伤相关内容等12个条目，获得137条。

1.2.2 制定审查指标

将137条强推荐证据进行归类汇总为13项，其中结构指标3项：护理指引、培训、设备相关；过程指标8项：风险评估、体位转换、减轻局部压力及剪切力、皮肤护理、营养评估、疼痛管理、健康教育、护理记录相关，结果指标2项：现患率、发生率相关。召开专家会议，依据FAME原则，逐项评估，直至达成统一意见，最终形成13项审核指标，见表1。

表1 预防压力性损伤临床审查指标

(续表)

1.2.3 界定优先指标及达标标准

结合院内体系文件、国际常用的审查表和临床实际情况，兼顾系统性和重点环节突出的原则，将优先指标拟定为“必须”或“应当”，将条目4及条目6列为需重点关注的项目增加权重，进行双重计分[10]。依据证据的强度、实施的可行性、适宜性及对结果的影响程度，设定单项达标标准及总体达标标准为90%，对压力性损伤预防起到重要作用的核心条目达标标准设定为95%[6]。

1.2.4 指标收集方法及工具

指标收集方法一般通过现场观察、查看记录、提问护士、询问病人或家属5种方法进行审查[11]。根据该指标的性质，选择对应的收集方法，见表1。

1.2.5 提交外部同行评审

审查指标及方案提交香港护理专家评审，依据FAME原则进行函询，根据修改意见对以上指标进行修订，确保指标和内涵的一致性。

1.3 临床实践测量

1.3.1 调查工具、方法及调查时间

审核条目1，12，13由审核小组统一查阅压力性损伤预防管理手册，调取指引文件目标审核、现患率调查及发生率监测相关数据。条目2～11为现场审核，由审核小组根据审核指标，召开小组会议，统一达标细则，形成审核表，作为调查工具。审核前进行全员培训，确保所有审核员标准一致。

1.3.2 调查对象、样本量及抽样方法

样本量选择开放床位数的5%进行分层抽样，每病区约2例，参考既往各护理单元发生情况，对发生率高的单元酌情增加样本量，优先选取压力性损伤高风险病人进行审核。当护理单元高风险病人人数多于需审核例数时，选择风险评分更低的病人[12]。若护理单元高风险病人人数少于需审核例数时，可选取有风险的病人或模拟案例进行审查[13]。调查对象为审查期间该样本对应的病人、责任护士及家属。

1.3.3 实施护理审查

审查员对照达标细则进行审查，观察护士临床行为的全过程是否符合规范[14]。2名成员意见一致，符合审查标准记为“Y”、不符合记为“N”、不适用记为“NA”，不达标的备注具体原因[13]。如2名审查员意见不一致，提交审查小组。审查后召开汇总会议，提出审查中存在的异议，全体成员讨论给出统一意见，并由小组秘书回收所有审查表格[6]。

1.3.4 书写分享审查报告

由2名小组成员进行审查结果的统计，1人负责统计计算达标率及不达标原因，1人负责校对，确保数据的准确性。条目依从率=该条目记为Y的数量÷总审查例数×100%，总体依从率=记为Y的总数量÷(总审查例数×总审查条目数)×100%，核心条目计双倍权重[13]。统计所有未达标的具体原因，进行分类汇总，形成审查报告，包括主题、目的、范围、时间、人员安排、方法、结果、审查中的发现亮点、存在问题以及改善计划[14]。审查小组将审查报告提交至质量管理委员会，并定期跟进改善的结果。

1.3.5 预调查

在正式审查前进行试点审查，以确定审查指标的可行性[6]。根据预调查结果决定是否调整审查指标及制定改进策略，并将预调查结果纳入样本量中。

1.4 制定改进策略

根据审查结果找出依从率低的方面和最需要改善的地方，使用决策树、鱼骨图、PDCA(Plan,Do,Check,Action)循环等质量改善工具对存在的问题进行系统性分析及干预，共性问题从系统上制定改善方案，个性问题与科室人员进行共同讨论改进，避免单一解决某一问题[15-16]。审查小组组织重点专项质量改善，使用鱼骨图、柏拉图分析找出原因，发现护士培训不足、组长监督不足、家属及陪护宣教不到位是根本原因。进行PDCA循环的改善方案，包括：组织护士理论培训；开展体位管理及压力减缓工作坊；由护士长/伤口联络员带动科室护士落实体位转换及减压要求，正确使用减压工具；护理组长在每天查房过程中重点关注高风险病人的体位管理，起到临床监督的作用；制作相关的宣教手册，发放给病人及家属，制作宣教视频，在病区内循环播放；每半年在门诊进行公众的知识普及宣传，鼓励病人及家属共同参与压力性损伤的预防。

1.5 维持持续改进

持续改进须从系统和结构上进行改善，整合各项改善措施，监测措施落实的情况，评价改善的效果[13]。对于护理审查达标率<90%的项目，3～6个月内组织改善并复审，直至合格率达到90%以上。对审查达标率较低的项目，在次年审查中予以重点关注，如仍达标率低，继续组织质量改进，形成管理闭环[6]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，对单项审查条目的审查依从率用百分比(%)描述，并将2015年与2020年的数据进行两样本非参数秩和检验，对总体依从率及压力性损伤发生率进行Pearson 相关性分析。

2 结果

从护理部提取2015年—2020年预防压力性损伤护理审查依从率，从不良事件上报系统提取年度压力性损伤发生率，分析单项审查条目的审查依从率、总体依从率及压力性损伤发生率的相关性。

2.1 护理审查依从率

预防压力性损伤审查各项目依从率及年度总依从率见表2。将2015年与2020年的6个单项进行两样本非参数秩和检验，其余2个单项因2015年未进行，故未做统计，可见各单项条目经过6年的持续改进，依从率有提高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表2 预防压力性损伤审查各项目依从率及年度总依从率 单位：%

表3 2015年与2020年审查各项目依从率对比

2.2 压力性损伤发生率

住院≥24 h病人压力性损伤发生率=同期住院≥24 h病人压力性损伤新发病例数/统计周期内住院病人总数×100%。2015年—2020年压力性损伤发生率总体呈下降趋势，分别为0.16%、0.10%、0.11%、0.10%、0.09%、0.07%。

2.3 临床审查依从率与压力性损伤发生率的相关性

将2015年—2020年预防压力性损伤临床审查依从率与压力性损伤发生率进行Pearson相关性分析，两者呈负相关(r=-0.930，P=0.007)，审查依从率高时压力性损伤的发生率低。

3 讨论

3.1 临床审查注重全程质量管理，形成闭环，聚焦重点

临床审查内容涵盖预防压力性损伤的全流程，能全面、系统地检视整个预防压力性损伤流程中的各个环节，避免了传统检查方法存在的关注点较为片面的问题。临床审查通过准备临床审查、选择审查指标、临床实践测量、临床质量改进及维持持续改进5个步骤，加大了质量改善在管理过程中的比重，形成呈螺旋上升的质量管理闭环，与魏苏艳等[17]研究结论一致。临床审查条目可以根据医院自身情况进行适当调整，对存在问题的条目可持续关注，聚焦自身问题，更利于发现问题并进行改进。

3.2 临床审查能客观反映临床质量

临床审查因由经过规范培训的审查小组采用统一的审查表格，依照客观审查标准，解决了传统检查同质性差的问题。审查小组由多个层级的护士共同组成，能从不同角度更为客观地审视临床实际情况，审查方法通过多种途径进行，审查员到床边直接观察护士的实际临床行为，避免常规的质量检查中考查护士的知识点、提问回答的单一方式，更能真实反映临床护理的环节质量。

3.3 临床审查便于找出关键环节问题，重点突出改善

临床审查标准符合SMART原则(具体的、可衡量的、可操作的、相关的、有依据的)[15-16]。每次只审查一个行为或一个方面，通过单项达标率找出临床存在问题的重点环节，从而更有针对性地进行分析和改善。2016年—2018年审查结果发现护士在护理记录方面“风险评估结果符合病人的实际情况”及“根据风险评估结果选择合适的护理措施” 依从率为90%～92%。分析主要原因是：风险评估内容多难以记住，护士对风险评估内涵理解掌握不足；护理措施未与风险评估结果对应，不便于找寻。审查小组从护理部的层面进行系统改善：包括组织全院的压力性损伤风险评估培训；在电子记录系统中增加护理指引的查看界面，便于护士随时查阅参考，增加预防护理措施的字典库，护士可根据风险评估结果选择对应的护理措施，直接导入生成护理记录，形成结构化语言，节省了书写时间，护理记录依从率逐步提升至95%。

3.4 形成支持性环境，引导护士主动规范护理行为

临床审查中一个非常重要的条件是良好的审查环境，即组织架构和文化。组织架构是基础，良好的文化包括鼓励创新和开放、主动上报错误、无惩罚等。我院从建院起提倡“无惩罚”的文化理念[18]，建立不良事件上报系统，全院员工均可主动上报。临床审查的标准告知全院护士，护士可对照达标标准。审查的出发点在于帮助临床护士主动地参与到护理质量管理中，而非挑战护士的知识和技能，护士能反馈问题、配合和参与质量的改进，主动地进行自我行为规范，并在日常工作中保持该水准。从2015年—2020年数据来看，护士预防压力性损伤护理审查依从率整体呈上升趋势，护士的依从率与压力性损伤的发生率呈负相关，说明通过护理审查能有效提高预防压力性损伤护理质量，减少压力性损伤的发生。

3.5 不足之处

临床审查用于确定临床服务的质量并寻求改善。本院临床审查的实践应用经验尚有欠缺，在审查的前两年主要是完善审查标准的制定，审查的条目未能做到前后完全对等，2015年和2016年，因新建院护理记录系统尚处在试用阶段，营养风险评估工具未确立统一标准，因此未进行营养评估和护理记录的全院审查。在样本量的确定，改善措施的评估等方面需在日后工作中进一步完善。此外，审查指标仅通过一部循证指南提取，以及审核人员的遴选标准及培训可进一步制定考核流程，以排除相关偏倚。

4 小结

临床审查通过科学、规范的审查方法，了解护士临床行为，发现护士行为与最佳证据存在的差距，并分析原因，为改善提供依据，较好地进行系统的和环节质量的控制。通过提高护士的依从性，改善预防压力性损伤的护理质量，从而降低压力性损伤的发生率。