《多病多药病人管理指南》要点解读及拓展

王 辉，李芳芳

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北 430030

2021年5月国家统计局公布第七次全国人口普查结果显示，我国60岁以上人口占18.7%，65岁以上人口占13.5%[1]。到 2035 年，我国将进入重度老龄化社会[2]。而目前在我国 65 岁及以上人群中，慢性病共病患病率更是高达 60%[3-4]。患有多种慢性病的老年人常需要长期服用多种药物以改善临床症状，多重用药现象日益普遍且严重[5]。对这一类病人的护理是复杂且具有挑战性的。在2022年意大利通过总结各国经验，建立专家组，通过提出13项建议并逐条解释制定了《多病多药病人管理指南》最新指南。本研究就其指南并结合我国国情及研究现状对其要点进行解读如下。

1 老年慢性病共病病人多重用药问题现状

1.1 概述

多病是指患有一种以上慢性疾病。多病的后果之一是使用大量药物，在老年人中尤其常见，并定义了多药的情况[6]。多种药物治疗的患病率随着年龄的增长而增加。在意大利，根据国家药物使用报告29%的老年男性和30%老年女性每年使用10种或更多药物[7]。由于老年慢性病共病病人全身各系统、器官功能的衰退，可导致药动学、药效学改变，机体对药物的耐受性下降，进而使其更易发生药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)[4]，这是一种可预防的非计划住院原因，增加了发病率、死亡率[8]。据估计，大约5%的住院病人是由于ADR,5%的住院病人在住院期间经历了ADR，欧洲每年有19.7万例死亡归因于ADR[8]，即使在针对特定疾病的指南中可能建议开单个药物，但多重药物治疗通常与药物-药物和药物-疾病相关作用有关[9]。因此，很多负面临床结果例如跌倒、死亡等均可能与多病多药相关。

总体而言，各项证据均证明，正在导致人口日益老龄化的人口结构转变需要通过调整临床实践以及和社会保障系统来支持，从单一的特定疾病方法转变为以人为本的整体观[6]。

1.2 老年人用药影响因素

衰老过程的特征是身体组织的显著变化和大多数器官功能的生理衰退。随着年龄的增长，全身脂肪增加量及水分增加量减少，结合肌肉质量的减少，可导致肌肉减少症和药物分布的变化，当多病老年人多重用药后，由于老年人的新陈代谢，肝脏的衰老会影响药物的代谢[10-11]。高龄老年人脑萎缩明显，皮层综合分析能力下降，感觉减退，睡眠障碍，近期记忆力减退，性格偏执；高龄老年人内分泌腺体对刺激的反应减低，激素合成及分泌减少，老年人内脏脂肪和骨骼肌细胞内脂质含量增加，造成胰岛素抵抗[12]。高龄老年人器官和系统功能减退，代谢恢复减慢，维持内环境能力减弱，因而增加了发生药物不良反应的风险[12]。

1.3 多重用药的负面结局

药物相互作用最严重的不良结局则是死亡，美国的研究表明，服用异常药物组合的人死亡率增加了1.6倍[13]，当然，除了死亡率的增加还有Nicala等[14]为了解多重用药与衰弱的关系，对北美 4 402 例病人进行了8年随访，结果发现使用 4～6 种药物的病人衰弱风险为 55%。一方面，多重用药伴有处方不当、病人依从性低及药物不良反应时可加速衰弱的进展；另一方面，可能病人本身患有慢性疾病(如高血压病、糖尿病、心血管疾病)时多重用药加重衰弱程度[15-17]。据 Dhalwani 等[18]报道，使用 5 种以上药物的老年人 2 年内跌倒率增加21%。一项关于多重用药(≥5 种)是否导致轻度认知障碍风险增加或认知能力下降的调查，招募了7 422 名65岁以上的老年人，认知功能评估采用简易智力状态检查量表及临床痴呆评定量表(CDR)，对混杂因素调整后，多重用药导致轻度认知障碍的风险增加 1.75倍，痴呆症的风险增加 2.33倍[19]。Sganga 等[20]进行前瞻性研究，探讨 480 例老年人急诊住院后多重用药(≥8 种)导致再入院的风险，结果发现 1 年内多重用药病人再入院率(39.1%)高于非多重用药者(26.9%)，调整混杂因素后多重用药病人再次住院的风险增加。因此，老年人多病多重用药的问题值得全世界关注。

2 针对多病多药专家团队提出审查问题及意见

意大利专家团队2022年通过总结经验及参照各国指南就降低老年病人多重用药所带来的风险做出的最新指南，为各国治疗护理多病共存的老年病人减少用药提供了循证依据[6]。详见表1。

表1 专家小组提出的与多病和/或多药病人管理相关审查问题及指导方针

3 老年人多重用药护理管理

在意大利这篇指南中，专家团队给出了护理模式的指导方针，即综合评估、多学科方法、个体化治疗计划。老年综合评估(CGA)是一种系统的方法，可确保多学科、全面的方法治疗疾病及其后续管理，为病人提供更具体、个性化的护理计划[19]。护士作为健康信息的主要传播者，在满足慢性病共病病人对药物信息的需求，指导病人正确用药，提高病人用药依从性，优化药物治疗效果等方面肩负着重要的责任与使命[20-21]。有研究结果显示，邀请护士加入社区多学科服务团队并鼓励其对老年人进行用药护理，可降低潜在不适当用药发生率，进而减少跌倒、(再)入院等不良事件的发生[22]。在席晓莉[23]的研究中，将468例病人进行分组后实行整体护理进行干预，得出结论整体护理干预可降低老年多病共存病人的总体不利后果，在生理与心理2个层面上取得有益的结果，通过整体护理干预，不仅可以了解病人的护理需求，还能通过检查来督促护理干预的实施效果。过渡期病人做好医院-医院或医院-社区或医院-家庭的衔接，确保准确、完整地传递药物信息[19]。

4 局限性及展望

本研究旨在解读2022意大利多病多药病人管理指南，给国内相关性研究提供参考。但此指南也存在一定的局限性。它的总结性言论均基于回顾性研究，仅可为因果关系提供线索，并且老年人的好发疾病因地域不同也存在差异，针对我国国情，还需要做更多研究以给出更明确的指导意见。指南中也有审查问题目前的研究还处于空白，后续将主要针对研究目标导向护理对老年多病多重用药病人的影响，以便给病人护理提供更好的循证依据。