基于IMB模型的“互联网+”延续护理对减轻喉癌术后患者癌因性疲乏的效果研究*

靳荣秀 欧阳淑园 朱汝妃

喉癌是仅次于肺癌的呼吸道第2 位高发癌症，占呼吸道恶性肿瘤的65%～70%[1]，是头颈部常见的恶性肿瘤之一，主要以手术治疗为主，虽然其术后生存率逐年增高，但患者出院后，仍然面临生活质量不高，经常感到疲乏等问题[2]。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）指由于癌症及其相关治疗引起的长期紧张、痛苦，从而产生的一系列主观感觉，不同于一般性的疲乏，具有程度重、发生快、能量消耗大、持续时间长且不易缓解等特点[3]。文钰等[4]研究表明，喉癌患者术后癌因性疲乏筛查率高达75%～96%，即患者自觉一种主观、痛苦、持续的疲惫感，与担心疾病复发、发音异常、化疗等因素有关，与日常活动无显著相关性，与癌症或相关治疗有关，往往伴随着焦虑、抑郁等不同程度的负面情绪[5]，严重影响了患者的生活质量，而且降低后续治疗、随访、功能锻炼依从性等。“互联网+”延续护理提高了喉癌患者术后管理的依从性，改善疾病预后，具有良好的经济与社会效益，但具体方案较主观，缺乏适当的理论指导，没有形成完整成熟的“互联网+”延续护理模式[6]。信息—动机—行为技巧模型（information-motivation-behavioral skills model，IMB）由Fisher 等[7]学者提出，该理论认为：知识是行为改变的基础，动机是促使行为改变的动力，行为相关技能是行为改变的直接促发因素，行为改变的实现，信息、动机、行为技能三者必不可少，与其他理论相比，IMB 模型更容易转化为干预实践，对各类慢性病患者及高危人群具有普遍适用性。因此，本研究探讨基于IMB 模型的“互联网+”延续护理对减轻喉癌术后出院患者癌因性疲乏程度的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月-2022 年2 月在北京大学深圳医院经病理证实的60 例喉癌患者。纳入标准：（1）经病理诊断证实为喉癌并已行外科手术，术后需要带气管切开导管出院；（2）年龄≥18 岁且≤70 岁；（3）意识清楚且智力正常；（4）符合文献[8]中国际疾病分类标准第2 版（ICD）CRF诊断；（5）具有沟通能力，能熟练使用微信等软件。排除标准：（1）合并其他肿瘤或有其他重大疾病；（2）不配合。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组各30 例。对患者资料进行规范性的收集建档，确保本研究的科学性和可行性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意且自愿参与，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规出院随访。（1）患者出院前指导：出院前1 d 对患者进行常规出院指导，如切口护理、饮食、定期复诊等指导。（2）随访时间、形式：出院后10 d 和出院1、2、3 个月由责任护士进行电话随访。（3）随访内容：包括气管切开术后护理及一般情况的指导，如饮食、睡眠、活动等，重点针对患者出院后的康复情况进行个性化指导。

1.2.2 试验组 实施为期3 个月的基于IMB 模型的“互联网+”延续护理模式。（1）成立IMB 模型“互联网+”延续护理小组。由6 名医务人员组成，包括耳鼻喉科护士长、耳鼻喉科副主任医师各1 名，心理咨询师1 名，护理人员3 名。小组成员均接受过相关理论知识和专业技能的培训，沟通及表达能力强。小组成员通过分析文献、专家咨询、访谈等方式制订了基于IMB 模型喉癌术后患者“互联网+”延续护理干预方案。收集患者的病情资料，建立喉癌术后患者的健康档案。（2）信息干预。主要解决患者知识缺乏、错误认知、负性情绪等问题。患者出院前1 d，由小组成员根据患者的年龄、病程、并发症、治疗方式等综合情况评估患者可能出现的问题，甄别可改变的行为关键点，通过一对一提问，了解患者心理状况，指导患者通过书写表达内心的真实想法，与患者家属多交流，告知喉癌术后重新发声的可能性，家属应给予足够的支持，在家庭中创建良好的发音环境，制订随访计划。同时，和患者充分共情并让其知晓癌因性疲乏是大多患者都会经历的阶段，嘱其做好准备提前应对，让患者和家属了解缓解癌因性疲乏的相关知识及方式，当真正经历疲劳时，患者能从容面对，不再感到焦虑和无助。（3）动机干预。建立专属病友微信群，通过病友群与在线咨询，从社会、个人动机两方面助力患者重建合理动机，以更好地促进患者健康行为的转变，改变患者消极情绪。①在线咨询，出院后，患者可通过该平台与耳鼻喉科医生、护士、心理咨询师在线咨询，鼓励患者积极提问，医护人员运用图文咨询或图文视频咨询的方式在24 h 内回复，护士全程指导微信中遇到问题的患者。②同伴交流，邀请患者加入病友群，患者可在病友群中与其他患者互动。每个月组织1次病友活动，鼓励病友之间积极沟通，帮助患者树立正面、积极的信念。（4）行为技巧干预。①应用云随访平台，出院后小组成员分别于患者出院第7 天和出院1、2 个月进行随访，每次时间为20～30 min，小组成员采用冯翔等[9]制订的《护士主导的喉癌术后患者随访清单》问卷，从生理、情感、社会或家庭、功能4 个维度，对患者进行包括气道、饮食、语言、感觉、睡眠、疾病困扰、经济因素、社会交往、应对情况、社会支持、性生活、日常生活自理能力等多维度随访，主动识别患者面临的各种问题并给予针对性干预和指导。②教会患者食管发音训练的5 个阶段，并邀请无喉且语言恢复较好者进行演示指导，介绍自身经验，提高患者训练依从性；并要求患者家属积极配合、做好监督，定期在微信分享训练视频，附上详细说明资料，帮助患者掌握最准确的训练方法。③动态追踪和复诊提醒，患者出院后1、2、3 个月电话追踪气管切开护理、发音及吞咽功能训练、带管生存等健康管理情况，并针对其现存问题传授相应的行为技巧。并在微信里提醒患者复诊。④居家随访，上门护士首先进行专业评估及动机性访谈，了解其现存问题，然后提供针对性的知识宣教和康复技术辅导，并根据患者需求与广东省“互联网 +”护理服务项目目录，提供相应的护理服务。专人收集。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组生活质量和癌因性疲乏程度。干预小组在实施前接受统一培训，向患者发放量表，说明填写的内容、方法及注意事项，不加任何暗示，由患者自行填写后就地收回。两组患者均发放30 份问卷，回收30 份，有效回收率为100%。第1 次评估为干预前评估，在患者出院当天进行；第2 次评估为干预后评估，在术后3 个月（干预路径结束）进行。（1）生活质量采用华盛顿大学生活质量量表（第二版）（university of Washington quality of life head and neck questionnaire，UWQOL）评估，该量表是自评量表，已被广泛用于头颈部肿瘤的研究，具有较高的信效度。该量表包括9 个方面问题：疼痛、外表、活动能力、娱乐消遣、工作、咀嚼、吞咽、说话交流、肩部功能。每项功能得分范围为0～100 分，总分为各项相加，最高分为900 分，得分越高，表明患者该功能越好，生存质量越高[10]。（2）癌因性疲乏程度采用Piper疲乏自我评估量表（Piper fatigue scale，PFS），包含行为、情感、躯体感知、认知疲乏4 个维度，总分为各维度的平均值，其是专门测量CRF 的多维疲乏量表，该量表于1998 年由美国学者开发，由香港学者翻译，重测信度为0.98，总量表Cronbach’s 系数为0.91，有较好的信效度，已被广泛应用于临床研究，各分值代表的疲乏严重性程度为：0 分表示没有，1～3 分表示轻度，4～6 分表示中度，7～10 分表示重度[11]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0 统计软件包进行资料的统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、文化程度、癌症分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组生活质量评分比较 干预前，两组各维度生活质量评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组各维度生活质量评分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量评分比较[分，（）]

表2 两组生活质量评分比较[分，（）]

表2（续）

表2（续）

2.3 两组癌因性疲乏情况比较 干预前，两组各维度PFS 评分及总分、癌因性疲乏程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组各维度PFS 评分及总分、癌因性疲乏程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3、4。

表3 两组PFS评分比较[分，（）]

表3 两组PFS评分比较[分，（）]

表4 两组CRF程度比较[例（%）]

3 讨论

3.1 基于IMB 模型的“互联网+”延续护理可显著提高喉癌术后患者生活质量 随着诊疗技术的进步，喉癌术后患者的治疗重点已不仅单纯强调生存率的提高，其5 年生存率显著提高，良好的生活质量被视为喉癌术后患者远期康复评估的重要内容[12]。喉癌患者出院后，由于其康复知识缺乏、自我护理不熟练、发音功能暂时或永久性的丧失、担心疾病复发等，都会加重患者心理负担。研究表明心理、社会因素直接影响癌症患者的生存质量和长期预后[13]。因此，出院患者的健康照护需求依然很高。由表2 可知，干预前，试验组和对照组在UWQOL 量表各维度和总分均没有显著差异，而对试验组采取延续性护理干预后，其UWQOL 量表各维度和总分均有明显增加，具体表现在疼痛、外表、肩部功能、娱乐消遣、活动能力、咀嚼、吞咽、说话交流、工作9 个方面，与Dogu 等[14]的研究结果一致，该护理模式能更好地改善患者的生活质量。由此可见，基于IMB 模型的“互联网+”延续护理干预模式可以显著提高患者的生活质量，明显改善各项功能，提高了患者治疗积极性，更好地融入社会生活，减轻患者及家属的焦虑情绪，同时也减少再次入院的可能性，降低住院花销[15]。而对照组各维度评分和总分变化不大，甚至在疼痛、活动能力、说话交流方面对照组干预后得分低于干预前，可能与电话回访的宣教形式，患者依从性差，不能完全反映真实想法，尤其是在家庭和社会中的不良处境无法表达，而试验组的干预形式更能如实反映患者真实想法，更有针对性，并给予及时、有效的解决支持。

3.2 基于IMB 模型的“互联网+”延续护理能够减轻喉癌术后患者癌因性疲乏程度 研究表明，在影响癌症患者生活质量的众多症状中，癌因性疲乏是最常见的一种[16]。CRF 患者往往处于情绪悲伤和功能缺失状态[17]，这对患者后期康复产生持续性的影响，并且随着治疗的延长逐渐加重。有研究显示，喉癌患者中约94.81%存在癌因性疲乏，明显高于胃癌等肿瘤患者的发生率[18]。对于大多癌症患者而言，癌症及其治疗引起的疲乏比疼痛更具破坏性[19]。而喉癌患者术后长期伴随着颈部组织缺损及借助发声器说话的异常声音，常规的一过性的电话回访指导，缺乏延续性、系统性、全面性，无法减轻患者由于担心疾病复发、发音异常等因素导致的癌因性疲乏的进展。基于IMB 模型的“互联网+”延续护理干预注重信息、动机、行为技巧三者的共同作用，本研究通过一对一评估，主动识别患者可改变的行为因素，建立专属病友微信群，鼓励患者积极提问，护士在微信中全程指导患者遇到的问题。应用云随访平台，从信息、需求、认知、心理、情感、社会支持等多方面对患者进行干预，可以减少患者因疾病认知不足而产生的心理困扰，有效提高患者术后居家康复的依从性，最大限度控制不适症状，从而减轻患者癌因性疲乏程度，缓解患者焦虑、抑郁状况。在实施干预3 个月后，试验组各维度分及总分均降低，疲乏程度（轻、中、重）干预前后对比结果显示，试验组优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明通过个性化、综合性的延续护理干预，能够减轻喉癌术后患者癌因性疲乏的程度，达到良好的治疗及康复效果。

基于IMB 模型的“互联网+”延续护理具有科学性、系统性和可行性，不仅克服了目前医院与家庭社区服务之间的脱节状态，使得喉癌术后患者跟踪教育与心理支持的连续性得以实现，又采用“线上+线下”相结合干预方式，有助于节约经济和人力成本，提高医疗资源利用率，具有一定的推广应用价值，可为未来延续护理发展方向和模式提供新思路。今后，可通过构建并共享延续性护理大数据决策系统，对随访数据进行体系化管理，深层分析、挖掘海量数据信息，指导护理科研及临床工作，助力良好患者护理结局，践行“智慧化延续护理”，实现“互联网+”延续护理的有痕化及可追溯性。