以右肺门占位为主要表现的Castleman病1例并文献复习

张悦 周菁 李志伟 马李杰 肖贞良

Castleman病(castleman disease，CD)是一种罕见的巨大淋巴结增生或血管滤泡性淋巴组织增生性疾病[1]，通过病例分析1例肺内CD，提高对CD的认识，以及探讨该病的临床表现、鉴别诊断、病理特征及治疗方法。本文报道了一例以右肺门占位为突出表现的年轻患者，外科胸腔镜术后活检病理诊断CD(透明血管型)，患者术后症状缓解，病情稳定出院。本病例报告可为右肺门占位的诊治提供有价值的参考，对不明原因的右肺门占位患者，应考虑CD的可能，确诊依赖病理活检，目前治疗方法首选手术切除且预后较好[2]。

病例资料

患者女，19岁，因体检发现右肺门占位2月余于2021年12月17日入西部战区总医院。2021年11月初患者于当地医院体检行胸片提示右肺门占位(未见报告)，遂于四川大学华西医院行胸部CT(2021年11月18日)检查提示:右肺门占位，支气管镜检查(2021年11月9日)提示右主支气管黏膜下血管增多，迁白，各段支气管管腔变窄。完善全身骨显像(2021年11月22日)未见明显异常，患者偶有胸痛不适，为钝痛，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难，无发热、畏寒，无咯血、心悸等，患病以来精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大小便正常，为进一步检查及治疗入院。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压129/82 mmHg(1 mmHg=0.1331 kPa)，脉搏血氧饱和度(SpO2)99%(未吸氧)；神志清晰，口唇无发绀，发育正常，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。入院查血气分析:氧饱和度98.0%、氧分压99mmHg、二氧化碳分压42mmHg、酸碱度7.40。血常规：白细胞计数：4.15×109/L，血红蛋白:105g/L，血小板计数：278×109/L，淋巴细胞计数：1.27×109/L，单核细胞计数：0.22×109/L；白介素-6:35.15pg/mL；降钙素原、电解质、肝肾功，血浆D-二聚体、凝血、结核感染T细胞Y干扰素释放实验、血清人绒毛膜促性腺激素、肿瘤标志物、心肌标志物、二便常规均阴性。胸部增强CT:右主支气管旁近肺门见团块影,大小约5.3cm×5.7cm×5.5cm。CT值约47HU，增强后明显强化。内见点片低密度区。并可见团块影包绕右上肺静脉并分界不清,强化程度同肺静脉，邻近上腔静脉受压变细,余双肺纹理清晰，未见异常密度影及占位，气管支气管通畅，未见狭窄或阻塞征，左肺门影不大，纵隔结构清楚，未见肿大淋巴结。心脏不大，心包未见积液。左侧胸膜局部稍增厚粘连，未见胸腔积液。320排CT肺静脉造影:1)右主支气管旁近肺门团块影，大小约5.3cm×5.7cm×5.5cm，CT值约47HU,包绕右上肺静脉并分界不清,强化程度同肺静脉，邻近上腔静脉受压变细，考虑静脉瘤形成可能。2)扫及左侧胸膜局部稍增厚粘连。心电图:窦性心律不齐，心率75～100次/分，T波改变。心脏彩超：心脏检查未见确切异常。腹部彩超:胆囊壁稍强回声附着，考虑固醇性息肉可能，胆囊小结石。入院后考虑患者系右肺门巨大占位，性质不清，且与右上肺静脉包绕，无法行CT引导下肺穿刺组织活检，请胸外科会诊后转胸外科手术治疗，于2021年12月29日在全麻胸腔镜下行“胸腔镜右上肺切除术”。术中所见：右上肺主支气管旁近肺门团块影，质软，幽兰色，大小约5.3cm×5.7cm×5.5cm,包绕右上肺静脉并分界不清，压迫周围肺组织，邻近上腔静脉受压变细。手术顺利，术后予心电监护，持续氧气吸入，血氧饱和度监测，引流管引流、气压治疗、辅助排痰、预防深静脉血栓等处理。术后病理活检:“右上肺叶”:灰红色肺组织，大小11cm×7cm×3.5cm，剖面紧邻被膜见灰黄色结节，大小5.5cm×3.5cm×4.3cm,切面灰白灰黄色，质稍韧,局部紧邻肺静脉，(右上肺门)淋巴组织增殖性病变，结合免疫标记及原位杂交检查结果支持Castleman病(透明血管型)。免疫标记: Bcl-2(+)、CD138(-)、C20(生发中心+)、CD21(滤泡+)、CD3(非生发中心+)、CD30(-)、CD5(非生发中心+)、CD99(-)、CK5/6(-)、Cyclin D1(-)、HHV-8(-)、Ki-67(+,10%)、PAX-5(生发中心+)、TdT(-)。原位杂交: EBER(-)。

图1 右肺门Castleman病患者术前检查图片

图2 右肺门Castleman病患者术后病理图片

讨 论

CD是一种罕见的淋巴组织增生性疾病[3]，最早由Benjamin Castleman于1954年提出[4]，2018年5月11日，国家卫生健康委员会等部门联合制定了《第一批罕见病目录》，其中包括CD[5]。其具有常见的淋巴结组织学特征，CD的鉴别诊断很广泛，包括淋巴瘤、HIV相关淋巴结病、自身免疫性疾病和炎性脂肪肉瘤等[6]。目前CD的发病机制尚未完全清楚，研究认为人疱疹病毒8(HHV-8)感染和白介素6(IL-6)异常表达与本病的发生发展相关，在CD的发病过程中, IL-6发挥重要作用[7]。临床上，CD可分为单中心型CD和多中心型CD，后者根据是否感染HHV-8，分为HHV-8阳性的多中心型CD及特发性多中心型CD(iMCD)[8-9]。CD临床或影像学表现无特异性,故诊断较为困难,诊断CD的金标准依赖于组织病理学检查。单中心型CD起病隐匿，进展缓慢，患者通常全身症状较轻，多于体检或影像学检查时发现单个区域肿大淋巴结而引起重视，多为无症状肿块。而多中心型CD可累及多个淋巴结区域，临床表现多样，可有全身症状、多发性淋巴结病变、肝脾肿大和实验室异常，如贫血、高γ球蛋白血症、骨髓浆细胞增多症，特发性MCD(iMCD)在免疫能力强的患者中，病因仍不清楚，要成功诊断iMCD，必须满足诊断标准，并排除大量替代诊断[10-12]。病理分类上，CD根据病理表现不同，可分为透明血管型、浆细胞型和混合型[13]。其中，UCD在组织学上可分为两种亚型:透明血管(HV)型和浆细胞(PC)型，HV型以淋巴样细胞增多为特征卵泡生发中心退化，血管透明化，内部血管充盈interfollicular区域。PC型以增生生发中心为特征，扩大的滤泡间区浆细胞片状增生。UCD多为HV型[14-15]。HV-UCD被认为是一种组织学和临床症状同质实体，缺乏全身症状，通常可通过手术切除治愈[16]。UCD可以发生在任何年龄，在男性和女性中发生的概率相等，平均年龄为出现时间约为33.8～46.0年，最常见部位为腹腔，其次是纵隔、腹膜后，在腹腔，肠系膜的起源是最常见的[17-18]。CD的治疗目前无统一标准，依赖于分型，对于 UCD 的患者,完整的手术切除肿块是首选治疗, 患者预后较好[19]。而MCD患者，治疗无统一标准，多为化学治疗，也可用利妥昔单抗、抗IL-6药物治疗等，预后相对较差[20-21]。

CD因没有特殊的临床或放射学表现,故诊断较为困难,CD若发生在肺内，常需与胸腺瘤、肺癌、肺结节病、畸胎瘤、神经瘤、淋巴瘤、血管瘤或转移性疾病相鉴别，可利用影像学检查辅助鉴别诊断，最终还需完全切除或部分切除病变进行组织病理检查明确诊断[22]。CD主要发生于淋巴结,尤以纵隔最多见,其次为颈、腹部[23],本文通过查阅国内外近五年来文献,回顾了几例肺内受累的文献(见表1)。这几例发生于肺内的CD病理类型不一,UCD 通过手术切除后均获得良好的效果,且均无复发,与本例报道的结果一致，但MCD多为化学治疗，预后相对较差。

表1 近5年来有关肺内Castleman病的病例报道

本例患者存在肺部病变，以右肺门占位为主，起初为体检胸片发现，无发热和乏力等全身症状，无全身多发淋巴结肿大、水肿及多浆膜腔积液、贫血及血小板减少、肾脏损害等多系统受累，符合单中心型CD的临床特征，结合淋巴结组织病理结果，且排除HHV-8等感染、免疫和恶性肿瘤等疾病，根据2017年Castleman病协作网络(CDCN)提出的诊断标准，结合手术切除病理活检结果，本例患者最终确诊为特发单中心型CD(透明血管型)。

本例患者在诊疗过程中从右肺门占位的病因上进行鉴别诊断。回顾本例患者的诊断过程，在病因筛查无明确感染、免疫、实体肿瘤证据的情况下，需考虑淋巴组织增生性疾病，最终通过手术切除活检确诊为单中心型CD。提示遇到不明原因的右肺门占位患者时，应想到与CD进行鉴别，包括浅表淋巴结部位的检查，有助于提供诊断线索和协助临床诊断[24]。CD的诊断仍然具有挑战性，临床表现是高度异质性的，病理结果不具有特异性，其次，这些患者极有可能发展成淋巴细胞增多性疾病，这极大地混淆了不同的诊断。

综上，对不明原因的右肺门占位患者应考虑CD的可能。通过细致体检积极寻找有无淋巴结肿大等诊断线索，同时，胸片也很重要，有助于临床诊断和鉴别诊断。CD的确诊有赖于病理检查，对疑诊CD的患者，应积极完善淋巴结活检，以期通过早期诊断和治疗改善患者预后。