血液透析患者动静脉内瘘栓塞的危险因素分析

吴腊梅 王丽平

血液透析（HD）是治疗终末期肾病的重要手段，良好的血管通路是维持、保障透析时间与治疗效果的关键[1-2]。动静脉内瘘（AVF）具有流量足、使用方便、感染率低等优点，可提供充足的血流和平稳的透析，是HD 首选血管通路，但治疗过程中部分患者会出现栓塞，造成AVF 功能丧失，直接影响HD 治疗效果[3-4]。了解HD 患者AVF 栓塞发生相关危险因素，早期识别高危患者，及时实施相应的干预措施，对降低AVF 栓塞发生率至关重要。本研究统计、分析在南昌市洪都中医院行HD 治疗的84 例患者临床资料，探讨HD 患者AVF 栓塞的危险因素，为后期护理措施制定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年3 月-2021 年7 月在本院南昌市洪都中医院行HD 治疗的84 例患者临床资料。纳入标准：AVF 成熟＞30 d；年龄＞18 岁；每周HD 治疗＞3 次；头静脉与桡动脉端侧吻合；病历资料完整。排除标准：精神病史；意识模糊；合并其他恶性肿瘤；心、肝等重要脏器功能不全。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 经医院病历系统收集、整理入组患者年龄、体重指数、性别、高脂血症（血清总胆固醇＞5.72 mmol/L，甘油三酯＞2.3 mmol/L）、糖尿病史、血红蛋白、吸烟史（吸烟2 支/d，持续时间1 年）、钙磷乘积、血透后压迫时间、低血压（收缩压≤90 mmHg）、内瘘使用时间、内瘘感染、动静脉内瘘栓塞等资料。AVF 栓塞判断标准：体外循环管路冲动，血流量不足＜200 mL/min，难以满足透析要求；静脉内瘘处搏动减弱；内瘘处表皮温度明显降低。

1.3 观察指标 分析HD 患者AVF 栓塞的危险因素。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 软件分析数据，以例（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素使用logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HD 患者发生AVF 栓塞的单因素分析 HD 患者AVF 栓塞发生率为19.05%（16/84）；单因素分析显示：体重指数、高脂血症、糖尿病史、吸烟史、钙磷乘积、血透后压迫时间、低血压与HD 患者发生AVF 栓塞有关，差异均有统计学意义（P＜0.05）；年龄、性别、血红蛋白、内瘘使用时间、内瘘感染与HD 患者发生AVF 栓塞无关，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 HD患者发生AVF栓塞单因素分析[例（%）]

表1 （续）

表1 （续）

2.2 HD患者发生AVF栓塞的多因素分析 应变量：发生AVF 栓塞（否=0；是=1），自变量：体重指数（＜24 kg/m2=0；≥24 kg/m2=1）、高脂血症（无=0；有=1）、糖尿病史（无=0；有=1）、吸烟史（无=0；有=）、钙磷乘积（＜60 mg2/dL2=0；≥60 mg2/dL2=1）、血透后压迫时间（＜30 min=0；≥30 min=1）、低血压（无=0；有=1）。多因素分析显示：高脂血症、糖尿病史、吸烟史、钙磷乘积≥60 mg2/dL2、血透后压迫时间≥30 min、低血压是HD 患者发生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。见表2。

表2 HD患者发生AVF栓塞的多因素分析

3 讨论

AVF 是HD 血管通路的首选方案，与人造血管、中心静脉导管等血管通路相比，费用更低、使用寿命更长、并发症更少[5-6]。但AVF 使用过程中易出现多种并发症，其中栓塞形成较为常见，会造成内瘘失功，影响HD 治疗有效性和患者预后[7-8]。

本研究结果显示，高脂血症、糖尿病史、吸烟史、钙磷乘积≥60 mg2/dL2、血透后压迫时间≥30 min、低血压是HD 患者发生AVF 栓塞的高危因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）高脂血症者体内内皮细胞长时间失衡，AVF 会受到多方面袭击，且内皮功能失调易引起动脉粥样硬化，动脉管壁逐渐增厚、变硬、弹性丧失，血管管腔减小，血流减缓，促使血栓形成，易造成AVF 栓塞[9-10]。另外，脂代谢异常会促使血液黏度增加，造成血流速度减慢，易形成血栓，进而引起AVF 栓塞。（2）糖尿病体内糖基化终末产物增多和高血糖环境可引起黏附分子表达增加、一氧化氮分泌减少以及活性氧、白介素（IL）-6、IL-1 等促炎因子大量释放，造成血管内膜损伤，促使管腔内物质在管壁沉积而形成粥样斑块，随着病情进展可引发血管狭窄甚至闭塞，导致AVF 栓塞[11-12]。糖尿病还可诱导血管重构、内膜增生和血小板生物活性增强等，损伤内瘘，也会诱发AVF 栓塞[13]。（3）长期吸烟会对机体内皮细胞抗凝血性能造成损伤，降低纤溶活性，且会对内皮依赖性血管舒张作用进行调节，促使血管平滑肌细胞收缩，增加血栓形成风险，AVF 栓塞发生率更高[14-15]。（4）钙磷乘积升高会对血管平滑肌形成刺激性作用，促使血管钙化，提高动脉血管硬度，影响血管舒缩功能，增加血管闭塞风险，易引起AVF 栓塞[16-17]。（5）透析后压迫止血时间过长会减慢血液流通速度，甚至会阻碍血液流通，造成受压部位组织发生缺氧、酸中毒和内皮细胞损伤，易引起血管闭塞，而引起AVF栓塞[18-19]。（6）HD 治疗时，因低血压者体内有效循环血容量减少，降低血管弹性和血管壁内部压力，增加血管断流或血栓发生风险。同时低血压者体内血流速度缓慢，血液凝固性和黏稠度较高，会加重血管损伤，促使血栓形成，增加AVF 栓塞发生概率[20-22]。

针对上述情况，临床可行以下几点措施干预：（1）透析前评估患者病情，对存在低血压者需严格控制每日饮水量，尽可能减少血透中超滤量，且HD 治疗前禁止使用血压控制类药物。（2）指导患者正确按压穿刺部位，血透后穿刺点压迫时间以15～20 min 为宜，止血后即刻停止压迫。（3）积极治疗原发病，针对糖尿病患者详细讲解糖尿病病理知识、血糖控制方式、对内瘘使用的影响、居家血糖监测方式等，并提供低糖饮食手册，合理控制血糖水平。尽可能调整HD 患者钙磷代谢在允许范围内，防止出现血管钙化。针对高血脂者可遵医嘱给予降血脂药物治疗，且叮嘱患者避免摄入高脂肪食物，如油炸食品、花生、核桃、肥肉等，降低血脂水平。（4）叮嘱患者戒烟，以通俗的语言稿子患者AVF 术后相关注意要点，并通过挤压橡皮球等方式锻炼穿刺一侧肢体，改善内瘘血流量，避免AVF 栓塞出现。

综上所述，高脂血症、糖尿病史、吸烟史、钙磷乘积≥60 mg2/dL2、血透后压迫时间≥30 min、低血压是HD 患者发生AVF 栓塞的高危因素。