控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤的效果及对脑代谢的影响

许高权 刘晓东 姜壮

重型颅脑损伤主要是强大冲击力作用于头部所致，发病急、治疗难度大、致残及致死率高，是临床常见急症。患者多合并显著的颅内压升高，多表现为剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等，极易导致患者死亡[1-2]。基于此，临床对重型颅脑损伤的治疗方向为降低颅内压。标准大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的常用术式，虽控制病情效果优异，但患者预后不佳，术后生活质量较低。控制性阶梯式减压术是标准大骨瓣减压术的改良术式。临床研究显示，其用于颅脑损伤的治疗相较于标准去骨瓣减压术可获得更优的效果[3-4]。本文将采用平行对照法，探究控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤的效果，并着重探析其对脑代谢的影响，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心医院诊治的80 例重型颅脑损伤患者的临床资料，纳入标准：（1）符合额颞部重型颅脑损伤诊断标准，经影像学检查确诊；（2）具有明显的头部创伤史；（3）受伤至入院时间≤3 h；（4）首次发生脑外伤；（5）GCS 评分3～8 分；（6）临床资料完整。排除标准：（1）原发性颅脑损伤；（2）合并脑梗死、脑部肿瘤；（3）合并凝血功能障碍；（4）合并心肝肾功能异常；（5）合并传染性疾病。按照其接受治疗方法的异同对其进行分组，将接受标准大骨瓣减压术治疗的40 例患者划分为对照组，将接受控制性阶梯式减压术治疗的40 例患者划分为观察组。本院医学伦理委员会批准此研究。

1.2 方法 对照组行标准去骨瓣减压术。患者行全身麻醉，对颅内压进行监测，消毒铺巾取仰卧位，在CT 指引下，从病变位置逐层切开头皮颞部，游离骨膜，取下下额颞顶区10 cm×12 cm 的游离骨瓣后，将钻孔刺入硬脑膜，在骨窗边缘硬膜孔处置入颅内压监测探头，记录初始颅内压。放射状剪开硬脑膜后，清除脑挫裂伤、各部位的血肿及失活脑组织。若清除后，颅内压仍较高，则切除颞叶和额叶非功能区的脑组织；若颅内压控制理想，则常规缝合止血，放置引流管并关颅。术后保持患者呼吸道通畅，给予营养支持，常规检查电解质及血常规，3～5 d 后拔出颅内压监测探头。

观察组行控制性阶梯式减压术。患者行全身麻醉，对颅内压进行监测，常规消毒铺巾取仰卧位，在影像学的指引下观察血肿最厚处，锥孔，放置粗引流管，释放部分硬膜下血肿，在脑室额角较大的一侧穿刺，释放脑脊液以实现初步减压。常规切开头皮、完成骨窗并切开硬脑膜。在血肿流出后，使用吸引器吸引，逐渐减小抽吸负压及不断调整引流管方向，对照抽吸血肿量及CT 测量值，并进一步减压。若脑组织压力变动平缓、脑波动有所恢复，则对硬脑膜进行放射状剪开，清除血肿及挫伤脑组织。止血完成后，再次降低颅内压。当颅内压控制达到理想状态后，常规缝合止血，放置引流管。术后保持患者呼吸道通畅，给予营养支持，每隔1～2 d检查电解质及血常规。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 脑脊液免疫球蛋白指标 于术前及术后5 d，采集患者脑脊液3 mL，采用贝克曼库尔特Gallios流式细胞仪检测两组患者的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3.2 血清炎症因子指标 于术前及术后5 d，采集患者肘静脉血6 mL，离心处理后分离血清，取上清液，采用ELISA 法检测白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）及E 神经元特异性烯醇化酶（NSE）。

1.3.3 预后相关评分 于术前及术后2 周，使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生院卒中量表（NIHSS），以及于术前及术后1 个月使用日常生活活动量表（ADL）对患者的预后情况进行评分。GCS 评分标准：13～14 分为轻度昏迷，9～12 分为中度昏迷，3～8 分为重度昏迷。评分范围3～15 分，分数越低，表明昏迷越重。NIHSS 评分标准：根据患者的意识水平、指令配合度等进行评分。评分范围0～42 分，分数越高，卒中情况越严重。ADL 评分标准：20 分以下为生活完全依赖，20～39 分为生活需要很大协助，40～60 分为生活需要协助，60 分以上为基本自理。评分范围0～100 分，分数越高，生活自理能力越强。

1.3.4 脑代谢指标 于术前及术后5 d，使用日本PULSOX-1 血氧饱和度监测仪监测脑氧摄取率（CERO2）、颈内动脉血氧含量（CaO2）、颈内静脉血氧含量（CjvO2）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）。

1.3.5 并发症发生率 于术后记录两组急性脑膨出、迟发性血肿及术后脑梗死三项并发症的发生情况，计算发生率。

1.4 统计学处理 本研究所得数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料以率（%）表示，用χ2检验；计量资料以（x-±s）表示，用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组中男23 例，女17 例，年龄23～64 岁，平均（43.52±3.29）岁。就诊时间0.5～3 h，平均（1.32±0.51）h。体重指数（BMI）19.42～31.29 kg/m2，平均（23.49±3.29）kg/m2。GCS 评 分3～8 分，平均（6.24±1.31）分。血肿类型：急性硬膜外血肿17 例，急性硬膜下血肿13 例；广泛性脑挫裂伤6 例，蛛网膜下腔出血4 例。对照组中男22 例，女18 例，年龄24～64 岁，平均（44.91±3.27）岁。就诊时间0.5～3 h，平均（1.28±0.53）h。BMI 19.85～31.36 kg/m2，平均（23.68±3.35）kg/m2。GCS 评分3～8 分，平均（6.27±1.35）分。血肿类型：急性硬膜外血肿19 例，急性硬膜下血肿12 例；广泛性脑挫裂伤5 例，蛛网膜下腔出血4 例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

2.2 两组脑脊液免疫球蛋白指标比较 术前，两组脑脊液IgA、IgM 及IgG 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，两组脑脊液IgA、IgM 及IgG均升高，观察组均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组脑脊液免疫球蛋白指标结果对比[g/L，（）]

表1 两组脑脊液免疫球蛋白指标结果对比[g/L，（）]

*与同组术前比较，P＜0.05。

2.3 两组血清炎症因子指标比较 术前，两组的IL-6、CRP 及NSE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，两组的IL-6、CRP 及NSE 水平均降低，观察组均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血清炎症因子指标结果对比（）

表2 两组血清炎症因子指标结果对比（）

*与同组术前比较，P＜0.05。

2.4 两组预后相关评分比较 术前，两组的GCS、NIHSS 及ADL 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后2 周，两组的GCS、ADL 评分均升高，且观察组均高于对照组，术后1 个月NIHSS 评分降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后相关评分结果对比[分，（）]

表3 两组预后相关评分结果对比[分，（）]

*与同组术前比较，P＜0.05。

2.5 两组脑代谢指标比较 术前，两组的CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，两组的CaO2降低，观察组低于对照组，CERO2、CjvO2及SjvO2均升高，观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑代谢指标结果对比（）

表4 两组脑代谢指标结果对比（）

*与同组术前比较，P＜0.05。

2.6 两组并发症发生率比较 观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.914，P=0.048），见表5。

表5 两组并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤常采用标准大骨瓣减压术治疗，虽可取得显著效果，但术中需对血肿及已经失活的脑组织予以快速清除，易导致颅内压迅速下降而引起填塞效应，加重灌注损伤及神经等部位的组织损伤，不利于预后恢复[5-7]。控制性阶梯式减压术在标准大骨瓣减压术基础上改良而来，其对颅内压的降低方式是缓慢而持续的，可防止填塞效应导致的血管牵拉断裂及板障出血，减少颅内血肿的发生率[8-9]。同时，术中对硬脑膜进行逐次剪开，可使得颅内压缓慢降低，有效防止脑组织出现脑疝和脑蕈的形成[10]。术中可减少脑组织快速移位的出现，减少对脑血管的牵拉，可有效防止术后脑梗死等并发症的发生[11-12]。本研究结果显示，观察组的并发症发生率低于对照组，说明控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑损伤术后并发症少，安全性高。

当患者颅脑受到巨大外力冲击后，机体免疫球蛋白水平可受到抑制，在机体内的表达量降低，补体系统被过度激活。经治疗后，免疫抑制可有所改善[13-15]。本研究结果显示，观察组术后的IgA、IgM及IgG 三项免疫球蛋白水平显著高于对照组，可见控制性阶梯式减压术可增强患者的机体免疫功能。

重型颅脑损伤常合并继发性脑损伤，原因多为创伤导致颅内压增加、影响脑组织结构并形成水肿。继发性损伤会促使机体释放炎症因子，炎症因子介导的全身性炎症反应可加重机体损伤，导致患者因多器官衰竭而死亡[16-17]。因此，降低术后的炎症反应至关重要。本研究结果显示，观察组术后5 d 的IL-6、CRP 及NSE 三项炎症因子水平显著低于对照组，提示控制性阶梯式减压术可减轻重型颅脑损伤患者的机体炎症反应。

颅内高压及脑组织坏死可显著降低重型颅脑损伤患者的脑氧代谢能力，扰乱其脑神经功能。CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2是反映脑代谢情况的指标[18]。控制性阶梯式减压术对颅内压的降低持续且缓慢，对脑血管有显著的保护作用，使得术后脑内的供血供氧恢复较快，减少对脑神经功能的损伤，减少昏迷等症状的持续时间，利于患者术后恢复[19-20]。本研究结果显示，观察组术后的脑代谢指标及预后相关指标均优于对照组，提示控制性阶梯式减压术有利于改善重型颅脑损伤患者脑代谢能力，促进预后恢复。

综上所述，控制性阶梯式减压术治疗重型颅脑外伤可增强患者机体免疫功能，减少炎症反应及神经功能损伤，改善脑代谢功能，效果显著。