艾司氯胺酮联合舒芬太尼对腹腔镜结肠癌根治术后镇痛效果及血流动力学的影响*

解飞，杜佳楠，徐夏

[三亚中心医院（海南省第三人民医院）麻醉科，海南 三亚 572000]

结肠癌是常见消化道恶性肿瘤，临床上多通过手术切除进行治疗。近年来，腹腔镜结肠癌根治术日益成熟，并在临床上广泛应用[1-2]。术后镇痛不足不利于患者伤口愈合，并可延迟下床时间，影响早期活动和肠道功能的恢复[3]。优质的术后镇痛是术后快速康复的重要环节，选择合适的镇痛药物以提高镇痛的有效性、安全性对促进患者的术后康复具有重要意义。

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，其作用于阿片μ 受体发挥镇痛作用，能够有效缓解术后疼痛，但镇痛效果有待进一步提高[4]。艾司氯胺酮可通过阻滞N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-Daspartate receptor,NMDA）发挥镇静作用。有研究报道，艾司氯胺酮可提高剖宫产术后镇痛效果，并可缓解产妇的抑郁状况[5]。目前研究发现艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于支气管镜、食管癌手术的镇痛效果较好，且安全可靠[6-7]。但以上两种药物联合用于腹腔镜结肠癌根治术的术后镇痛效果尚不清楚。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年6 月—2022 年1 月在三亚中心医院行腹腔镜结肠癌根治术的104 例患者为研究对象，并随机分为对照组和研究组，每组52 例。两组性别构成比、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者知情同意。

表1 两组临床资料比较（n =52）

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合结肠癌诊断标准[8]，并经肠镜和病理检查确诊；②年龄>18 岁；③ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级[9]；④行腹腔镜结肠癌根治术治疗。

1.2.2 排除标准 ①重要脏器功能障碍；②中途转开腹手术；③术后不接受静脉自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCA）；④严重窦性心动过缓或房室传导阻滞；⑤有腹部手术史；⑥术前急慢性感染；⑦对本研究采用的麻醉药物有过敏史；⑧有药物滥用史；⑨凝血功能障碍或合并精神疾病、免疫系统疾病；⑩听力、语言及视觉功能严重障碍；⑪合并其他恶性肿瘤。

1.3 麻醉、镇痛方法

术前禁食、禁饮，入室后开放静脉通路。麻醉诱导：依次注射咪达唑仑（国药准字：H20113433，江苏九旭药业有限公司，规格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵（国药准字：H20171002，江苏德源药业有限公司，规格：5 mg）0.2 mg/kg、丙泊酚（国药准字：H20163040，四川国瑞药业有限责任公司）1.5 mg/kg、舒芬太尼（国药准字：H20054171，江苏恩华药业股份有限公司，1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg。麻醉诱导后进行气管插管、机械通气（呼吸频率12 次/min，潮气量8 mL/kg）。麻醉维持：顺式阿曲库铵5～10 mg/（kg·h）、丙泊酚0.1～0.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（国药准字：H20123422，国药集团工业有限公司廊坊分公司，规格：1 mg）5～10 mg/（kg·h）静脉泵注。术中维持血压为基础值±15%，血氧饱和度97%～100%，脑电双频指数40～50。手术开始静注0.2 μg/kg 舒芬太尼，关闭腹腔时静脉注射0.1 μg/kg 舒芬太尼，静脉滴注托烷司琼（国药准字：H20163116，山东齐都药业有限公司，规格：2 mL∶2 mg）2 mg，术毕停止泵药。

两组患者术后采用PCA。对照组镇痛泵药物为舒芬太尼2 μg/kg；观察组镇痛泵药物为艾司氯胺酮（国药准字：H20193336，江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶50 mg）1 mg/kg +舒芬太尼1.5 μg/kg。两组药物均加入生理盐水至100 mL。PCA 设置参数：单次剂量1 mL，维持量2 mL/h，锁定时间15 min，持续镇痛36 h。

1.4 观察指标

1.4.1 术后镇痛相关指标 记录两组患者术后舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数。

1.4.2 疼痛情况 术后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及48 h（T5）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[10]评估患者疼痛情况。

1.4.3 血流动力学指标 分别于T1、T2、T3、T4、T5时测定患者收缩压（systolic pressure,SBP）、舒张压（diastolic pressure,DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）及心率（heart rate,HR）。

1.4.4 疼痛应激指标 分别于T1、T3、T5时抽取静脉血3 mL，离心分离血清，酶联免疫吸附试验测定血清促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）、皮质醇（Cortisol,Cor）水平，试剂盒购自南京亿迅生物科技有限公司。

1.4.5 睡眠状况 采用理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire,RCSQ）[11]评估患者术前1 d、术后1 d、术后2 d 睡眠状况。RCSQ 主要包括睡眠深度、入睡难度、觉醒次数、再入睡难度、整体睡眠质量5 项，RCSQ 得分为以上5 项的平均分；满分100 分，分数越高表示睡眠质量越好。

1.4.6 药物不良反应 记录两组患者低血压、恶心呕吐、心动过缓、眩晕等相关药物不良反应。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛相关指标比较

对照组与研究组舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数少于对照组。见表2。

表2 两组患者术后镇痛相关指标比较（n =52，）

表2 两组患者术后镇痛相关指标比较（n =52，）

2.2 两组患者VAS评分的变化

对照组与研究组T1、T2、T3、T4、T5时VAS 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点VAS 评分有差异（F=8.257，P=0.000）；②两组VAS 评分有差异（F=8.009，P=0.000）；③研究组与对照组VAS 评分变化趋势有差异（F=7.536，P=0.000）。见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分比较（n =52，分，）

表3 两组患者不同时间点VAS评分比较（n =52，分，）

注 ：①与T1比较，P <0.05；②与T2比较，P <0.05；③与T3比较，P <0.05；④与T4比较，P <0.05；⑤与对照组比较，P <0.05。

2.3 两组患者血流动力学指标的变化

对照组与研究组T1、T2、T3、T4、T5时SBP、DBP、HR 及MAP 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SBP、DBP、HR 及MAP 有差异（F=6.814、8.679、7.035 和6.548，均P=0.000）；②研究组与对照组SBP、DBP、HR 及MAP 有差异（F=7.512、9.184、8.135 和7.006，均P=0.000）；③对照组与研 究组SBP、DBP、HR 及MAP 变化趋势有 差异（F=7.039、8.249、7.854 和6.438，均P=0.000）。见表4。

表4 两组患者不同时间点血流动力学指标比较（n =52，）

表4 两组患者不同时间点血流动力学指标比较（n =52，）

注 ：①与T1比较，P <0.05；②与T2比较，P <0.05；③与T3比较，P <0.05；④与T4比较，P <0.05；⑤与对照组比较，P <0.05。

2.4 两组患者疼痛应激指标的变化

对照组与研究组T1、T3、T5时ACTH、Cor 比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点ACTH、Cor 有差异（F=9.186 和8.256，均P=0.000）；②研究组与对照组ACTH、Cor 有差异（F=8.743 和7.654，均P=0.000）；③对照组与研究组ACTH、Cor 变化趋势 有差异（F=7.183 和7.886，均P=0.000）。见表5。

表5 两组患者不同时间点疼痛应激指标比较（n =52，）

表5 两组患者不同时间点疼痛应激指标比较（n =52，）

注 ：①与T1比较，P <0.05；②与T3比较，P <0.05；③与对照组比较，P <0.05。

2.5 两组患者睡眠状况的变化

对照组与研究组术前1 d、术后1 d、术后2 d 的RCSQ 评分比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点RCSQ 评分有差异（F=8.415，P=0.000）；②研究组与对照组RCSQ 评分有差异（F=7.302，P=0.000）；③对照组与研究组RCSQ 评分变化趋势有差异（F=6.854，P=0.000）。见表6。

表6 两组患者不同时间点睡眠状况比较（n=52，分，）

表6 两组患者不同时间点睡眠状况比较（n=52，分，）

注 ：①与术前1 d 比较，P <0.05；②与术后1 d 比较，P <0.05；③与对照组比较，P <0.05。

2.6 两组患者药物相关不良反应比较

对照组与研究组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.580，P=0.446）。见表7。

表7 两组患者不良反应发生率比较 [n =52，例（%）]

3 讨论

结肠癌多发于乙状结肠与直肠交汇处，腹腔镜结肠癌根治术已成为治疗结肠癌的主要方法[12]。腹腔镜下结肠癌根治术由于术中肠道牵拉缺血、腹腔内炎症渗出物刺激等使患者血流动力学出现异常，导致机体免疫系统、神经系统发生紊乱，致使患者术后仍感到中重度疼痛。若术后疼痛控制不佳，患者可出现抑郁、睡眠障碍等并发症，进而影响机体功能恢复[13-14]。目前腹腔镜结肠癌根治术后镇痛的理想方案仍缺乏共识，亟需寻找更理想的镇痛方案。术后PCA 是临床常用的缓解术后疼痛的方法之一，舒芬太尼是常用于PCA 的阿片类镇痛药物，用于腹腔镜结肠癌根治术后镇痛效果较好[15]，但恶心呕吐、嗜睡等不良反应限制了舒芬太尼的单独使用，常需联合其他药物使用。

本研究中，研究组舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数少于对照组，其原因可能为艾司氯胺酮通过阻断NMDA 受体传导，具有意识消失、镇痛及遗忘三重作用；与氯胺酮比较，艾司氯胺酮代谢较快，清除率更高[16]。患者术后出现严重疼痛可导致机体处于应激状态，补体系统或细胞因子被激活，进而诱发持续时间长且强烈的应激反应，影响患者的长期预后。本研究结果显示，艾司氯胺酮联合舒芬太尼可提高术后镇痛效果。分析其原因可能为艾司氯胺酮与NMDA 受体、阿片μ 的亲和力较高，可作用于NMDA 受体使神经元活动减弱，发挥镇痛作用[17]。本研究结果表明，艾司氯胺酮联合舒芬太尼可稳定术后血流动力学指标。分析其原因可能为艾司氯胺酮麻醉镇痛强度为氯胺酮的2 倍，镇痛效果较好，进而有利于改善患者的血流动力学指标。ACTH 为脑垂体前叶分泌的一种激素，主要作用于肾上腺皮质束状带，刺激糖皮质类固醇的分泌，参与机体创伤后应激反应。Cor 具有压力状态下维持机体正常生理机能的作用[18-19]。本研究中，研究组T1、T3时ACTH、Cor 水平低于对照组，提示艾司氯胺酮联合舒芬太尼可有效抑制术后应激反应。分析其原因可能为艾司氯胺酮可降低NMDA 活性度，降低中枢敏感化、阻断疼痛信号传导，提高疼痛阈值，减少麻醉药物使用后导致的疼痛过敏现象，进而有效抑制术后应激反应[20]。术后睡眠障碍可加重痛觉过敏，并增加术后认知功能障碍、抑郁等疾病的发生风险。有研究表明，术后疼痛可能是术后睡眠障碍发生的重要原因[21]。本研究还发现，研究组T1、T3时RCSQ 评分低于对照组，推测可能是艾司氯胺酮在改善镇痛效果的同时，还可调节患者焦虑、抑郁等一系列负面情绪[22]，进而有利于改善患者的睡眠状况。本研究中，两组药物不良反应发生率相接近，提示艾司氯胺酮联合舒芬太尼不会增加患者的不良反应，安全可靠。

综上所述，艾司氯胺酮联合舒芬太尼用于腹腔镜结肠癌根治术可提高术后镇痛效果，稳定血流动力学指标，抑制术后应激反应，改善睡眠状况，且安全性较高，值得在临床上推广应用。