骨质疏松性椎体压缩性骨折的中医保守治疗及椎体成形术的研究进展*

毕煦昆,郭成龙,张晓刚,赵建栋,李纪书,齐兴洪

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000; 2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

骨质疏松症是由于年龄、性别、生活方式、药物作用和自身免疫性疾病等破坏了成骨与破骨细胞之间的平衡,从而导致骨量减少、骨骼的脆性增加及骨的结构支撑减少引起的以疼痛和功能障碍为主的一类疾病[1]。骨质疏松症会继发许多疾病如椎体压缩性骨折等。由于人口老龄化的加剧,随之而来的是骨质疏松症引发的椎体压缩性骨折患病率的上升。有研究表明,在全世界超过70岁的绝经妇女中有大约16%经历过骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)[2]。此外,骨质疏松症的并发症还包括持续性疼痛、后凸畸形、体质量减轻、抑郁、生活质量下降等,严重影响了患者的生活,其中OVCF引发的老年人长期卧床往往会导致一系列的并发症[3],因此需要积极干预,治疗主要分为保守治疗和椎体增强术治疗。OVCF 患者常规使用保守治疗。中医在手法复位联合支具外固定恢复椎体高度、针灸镇痛、中药内服外敷促进骨折修复等方面具有独特的优势。但是,若保守治疗失败且三周后疼痛缓解不明显,则应考虑椎体成形术。椎体成形术具有创伤小、手术时间短、止痛效果好、椎体高度恢复稳定等优势,被临床广泛使用[4]。目前临床无论是保守治疗还是手术干预都无法明确哪种治疗方法为最佳选择[5]。基于此,笔者将目前治疗OVCF的方案进行汇总,并进一步分析治疗方案的优劣势,为临床决策提供帮助。

1 中医疗法在OVCF中的运用

1.1 手法复位联合支具外固定

手法正骨是中医极具特色的治疗方法,在治疗OVCF的过程中有许多方法可以选择,最具代表性的是中医牵引及过伸复位。该方法的作用机制是通过两助手的牵拉配合患者过伸的体位,使得前纵韧带和椎间盘纤维环获得极大的张力,再由施术者用力施加于伤椎,配合呼吸运动,使得椎体因压缩而出现的皱褶被牵开,从而恢复椎体高度,纠正椎体后凸畸形,达到复位的目的[6]。何天福等[7]采用中医特色正骨手法联合中药治疗老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折,研究发现,针对老年人OVCF合理使用手法复位佩戴支具可以有效恢复患者的伤椎高度,纠正脊柱后凸成角,恢复椎体生理曲度,缩小伤椎Cobb角度;同时配合骨折筋伤的三期辨证,可以促进瘀血消散、骨折愈合。

1.2 中药疗法

《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2020)》[8]指出,骨质疏松症主要是由于肾精不足、骨枯髓减、骨失滋养导致的全身慢性退行性疾病,其病因与先天禀赋、性别与年龄、体质因素、饮食与起居等有关。凌奕清等[9]使用补肾活血方联合益善宁治疗OVCF 64例,结果发现,补肾活组方联合依降钙素注射液治疗能更好地降低患者的视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分和Oswestry功能障碍指数(oswestry dability index,ODI)评分。苏清君等[10]采用补肾健骨汤治疗椎体成形术后患者,在术后骨密度的提高及功能活动的改善方面具有显著优势。林巧璇等[11]采用补肾活血汤治疗OVCF术后疼痛并对观测指标进行整理,发现补肾活血汤可以降低人体血清白细胞介素-6(IL-6)、I型胶原吡啶交联终肽(ICTP)的表达,提高机体血清骨钙素(BGP)及I型原胶原N端前肽(PINP)的水平,达到提高骨代谢、增加骨量的目的。基于上述研究不难发现,治疗骨质疏松症的中医疗法是以补肾为根本大法。当然,中医药应当在辨证论治的基础上进行干预才能取得良好的疗效。

1.3 其他中医疗法

除传统中医药及手法复位等治疗方法外,还有针灸、针刀、膏药等在缓解椎体成形术后疼痛及改善患者生活质量等方面效果令人满意。耿成武等[12]在采用超微针刀结合椎体后凸成形术治疗OVCF的研究中发现,针刀可以松解手术后粘连的筋膜,缓解疼痛,促进软组织愈合,有效缩短术后疼痛时间,恢复患者脊柱功能,改善生活质量。除针灸、针刀等有创治疗外,中医的外用止痛膏也有可观效果。赵继荣等[13]使用消定膏配合杜仲腰痛丸治疗腰痛,效果显著。综上可知,中医药的临床治疗效果明确,可以有效治疗OVCF。

2 椎体成形术在OVCF治疗中的运用

2.1 经皮穿刺椎体成形术

经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebro plasty,PVP)首次由Galibert P等[14]在治疗7名椎体血管瘤患者时使用,原理是在影像学的引导下通过皮腔内注射丙烯酸骨水泥破坏血管瘤并巩固脊柱,取得良好疗效。但是自从使用PVP术开始治疗OVCF后就出现了不可避免的并发症,如椎管内麻醉、严重骨水泥栓塞、新发椎体骨折、PVP术后感染等;同时骨水泥的泄漏可能也会引起肺栓塞及邻近椎体的骨折。这可能是骨水泥侵入椎间盘导致的局部力量载荷不均匀所致,并对相邻水平骨折产生直接的柱效应[15]。为了尽量减少骨水泥渗入椎间盘,需要手术中正确放置球囊、使用高黏度 PMMA 骨水泥、控制骨水泥进入椎骨以及限制注入骨水泥的量。同时在术式选择方面也有所不同,常规PVP是椎弓根双侧入路,但最新的研究报道称单侧入路的PVP术可以缩短手术时间、减少骨水泥用量和减低辐射剂量等[16]。

2.2 经皮椎体后凸成形术

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是基于PVP术式改进而来的方案,是预先在椎体中使用球囊撑开椎体高度,然后在其中注入骨水泥。该方案的优势在于球囊后凸成形术在椎体内的骨折椎体中形成空间,可以在低压下注入骨水泥,从而降低骨水泥渗漏率到18%[17]。宋体忠[18]使用PKP术与PVP术治疗OVCF并进行效果对比,发现PKP术比PVP术在恢复椎体高度及防止椎体塌陷、减少骨水泥的泄漏方面更具有优势,同时该术式能更好地缓解疼痛。

2.3 骨填充网袋椎体成形术

骨填充网袋(bone filling mesh container,BFMCs)椎体成形术是一种近年来流行的术式,具体的操作方法与PKP/PVP类似。该手术是预先在网袋中填充入骨水泥,并在骨水泥慢慢凝固过程中逐渐填充满网袋,并最终溢出网袋弥散入伤椎中,平均椎体的载荷,恢复椎体高度[19]。万趸等[20]在研究采用BFMCs治疗Ⅱ型Kummell病的过程中发现,采用该技术取得了极其满意的效果,在减小渗漏的同时兼顾骨水泥充分灌注,可以维持伤椎的高恢复度,避免再次手术。在多项随访[21]中发现,OVCF患者使用BFMCs系统进行经皮治疗,在骨水泥的泄露及椎体恢复高度的稳定方面长期临床效率和安全性较PKP好。但该技术尚在初步应用阶段,有关临床不良反应的相关病例报道尚未出现,需要进一步研究。

2.4 经皮弯角椎体成形术

经皮弯角椎体成形术(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)是基于PVP术可能出现的骨水泥的分布不均匀及穿刺定位等问题进一步演化而来的术式。其原理是通过单侧穿刺,弯角输注骨水泥通道到达椎体对侧,避免了穿刺过程中损伤节段血管及脊椎神经的风险。在灌注骨水泥时可进行定向多点低压注射,对骨水泥的渗出方向予以控制,降低了骨水泥的渗漏风险,同时有效增加了全椎体弥散[22]。该术最早是Murphy等[23]使用13号弯针通过单椎弓根途径进行多层椎体成形术。Kwon等[24]在此基础上做了改进,该团队提出了一种在椎体成形术中制作小空隙以降低水泥输送压力的技术,并应用于48名急性OVCF患者,取得了良好的疗效。PCVP术相较单侧PKP具有手术时间短、骨水泥注射量小、术中透视次数少、椎体内骨水泥弥散效果好、疼痛减轻明显、功能改善明显、伤椎高度维持好、骨水泥渗漏发生率低等优势。

2.5 射频后凸成形术

射频后凸成形术(radiofrequency kyphoplasty,RFK)是一种新的OVCF治疗方法, 其原理是通过射频将 PMMA水泥离体转化为超高黏度的半固体物质,然后再以PKP术式注入椎体,优点在于处理后的PMMA水泥不会破坏松质骨,能极大程度保持椎体的稳定[25]。有研究表明,与PKP术相比,RFK术后患者VAS评分显著降低,ODI评分降低65%～96%;此外,在胸椎骨折时使用RFK术可以显著改善肺功能[26]。RFK可有效缓解疼痛,降低骨水泥渗漏的风险,在避免术后骨折和二次手术方面,RFK也具有极大的优势 。

3 药物在OVCF治疗中的运用

药物的使用主要针对术后的镇痛及抗骨质疏松等方面,包括塞来昔布、吲哚美辛、双氯芬酸钠等。同时要配合抗骨质疏松的药物,包括抑制骨吸收药物、促进骨形成药物及促进骨骼矿化类药物等[27],其中双膦酸盐的使用范围非常广泛,效果显著。双膦酸盐类药物能抑制破骨细胞介导的骨吸收,有效增加骨密度,可以促进钙的平衡及增加骨矿的含量[28],常用的药物有阿仑膦酸钠、利赛膦酸钠片、唑来膦酸片等。徐松山等[29]在使用补肾壮骨汤联合唑来膦酸治疗OVCF患者PKP术后疼痛及骨代谢指标的研究过程中发现,该联合治疗方案能明显改善患者短期内的腰背疼痛,有助于改善骨密度,降低远期新发骨折的风险。陈炯[30]评价了3种不同的抗骨质疏松药物的疗效,认为唑来膦酸可以显著增加椎体密度,提高骨钙素水平,降低再骨折发生率。黄岩石等[31]使用唑来膦酸联合维生素K2用于OVCF椎体成形术的抗骨质疏松治疗,效果确切。因此,椎体增强术后合理使用抗骨质疏松药物对于保证伤椎高度的稳定、避免再次骨折、提高患者生活质量具有重要意义。

4 小 结

笔者综述了中医手法整复配合支具外固定、中医药及椎体成形术配合药物等在治疗OVCF方面的研究进展,并详细分析了每种治疗方案的优劣势。这些方案临床诊治可联合使用,但联合方案的疗效与单一治疗的评定尚未有明确的标准[32]。曾有一项系统评价研究了PKP联合唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效,证明该治疗方案可有效提高骨密度和骨标志物水平,缓解背痛,降低新骨折风险[33]。但该研究样本量不足,可能高估了治疗效果,加之没有其他干预措施的影响,可能对于临床诊治具有一定局限性,仍需后续研究者在此基础上进一步研究联合方案治疗OVCF的疗效。因此,对于OVCF患者的诊治需要对其病情进行评估,然后合理选择治疗方案,才能获得满意疗效。