国医大师张磊从中焦气机失常论治冠心病经验探析*

李艳艳

(河南省直属机关第一门诊部,河南 郑州 450003)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死引发的心脏病[1]。该病属中医学“胸痹”“真心痛”范畴。一般认为,寒邪刺激、情志和劳逸失调、饮食不节等因素内扰机体是该病的主要病因,病机关键为心脉痹阻[2]。临床医家大多认为该病属本虚标实证,本虚为阳虚、气虚、血虚、阴虚,标实为瘀血、寒凝、痰浊、水饮[3];亦有认为以痰饮为害[4]。常用治疗方法为活血化瘀、健脾祛痰、温化寒凝、疏通经络、通腑泄浊等。张磊教授是第三届国医大师,第二批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师,河南中医药事业终身成就奖获得者。张老从医七十余年,临床经验丰富,擅长内科疑难杂病的诊治,在治疗冠心病方面积累了丰富的理论和临床经验。张老临证时注重辨证论治,强调辨病与辨证相结合、经方与时方并用,结合《黄帝内经》中“百病生于气”理论,擅长从中焦气机失调角度通过调理气机治疗冠心病。

1 冠心病的病机

中焦与血脉关系密切。《灵枢·五味论》云:“血脉者,中焦之道也。”《素问·痹论篇》曰:“心痹者,脉不通。”《素问·脉要精微论篇》云:“脉涩则心痛。”张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中将胸痹心痛的病机概括为阳微阴弦。阳微指上焦阳气不足、胸阳不振而见阳脉(寸脉)微小;阴弦指痰湿、瘀血、寒邪等阴邪痹阻于心胸而见阴脉(尺脉)弦紧[5]。张老认为,该病病位在心,多为虚实夹杂证,脉不通是胸痹心痛致病关键,并贯穿疾病始终[6]。阳微阴弦可以用气机失调来解释,气虚、气陷或气滞、气逆等导致浊邪停滞胸中,心阳不振,发为该病。脾胃为后天之本,居于中焦,是人体气机升降之枢纽,调畅一身的气血运行,气行则血行,因而气机的升降是维系人体生命活动的核心[7];肝主疏泄,与气机运行密切相关;故胸痹发病与中焦气机失调关系密切。张老认为,中焦气机失调导致胸痹发生主要与两方面关系密切。一方面与中焦之虚有关。《景岳全书》曰:“凡人气血犹如泉源也,盛则流畅,少则塞滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”中焦之虚多责之脾胃气虚。脾胃为气血生化之源,气血生化不足则不能上奉于心,使心失荣养。中焦生成的水谷之气为宗气化生的重要部分,可贯心脉以行气血。若宗气生成不足使胸中阳气微而不能贯注心脉,可致血脉凝滞不通[8]。任何气机失常均可致宗气痹阻而形成胸痹[9]。如:脾胃气虚影响气机运行,津液不能正常运化可化生痰浊,而《症因脉治》有“胸痹之因……中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣”之说。再如:气虚不能正常推动血液运行而致血行瘀滞,产生瘀血,出现心脉痹阻,而发为胸痹。另一方面与中焦之实有关,主要责之与肝胆,表现为气滞、气逆等。《杂病源流犀烛·心病源流》云:“七情除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也。”《身经通考》曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏,故心病先求于肝,是澄其源也。”肝之疏泄功能异常则不能正常疏泄气机,出现气滞血瘀;不能正常疏泄津液则变生痰湿(浊)。痰浊、瘀血痹阻心脉,发为胸痹。气滞则胆木郁而化火,或气郁生痰而痰湿化热,从而上扰及心,耗伤心阴,出现胸闷心悸、心烦不寐等症状。气机上逆引动肝风,不仅可出现眩晕、头痛,还可因过度的情绪刺激导致冠心病的发生或病情加重。中焦承上连下,向上承接上焦宗气,向下连下焦管道,为三焦的枢纽。注入脾胃肝胆肠的水谷精微之气和水与脾胃肝胆升降疏泄密切相关[10]。故中焦气机失调会影响三焦的功能。

2 论治经验

2.1 补气以畅气机、通补兼施

气为血之帅,中焦脾胃为气血生化之源,气血旺盛则气机运行正常。张老认为,中老年人脏腑功能衰弱,中焦气虚推动无力而不能正常行血,出现气虚血瘀而发为胸痹,表现为胸闷、胸痛,运动或劳累时加重,休息后可缓解,舌质淡暗或有瘀斑,苔薄白,脉沉微。单用活血化瘀法治疗,疗效欠佳,须重视补气以畅通气机、化瘀血,通补兼施。张老常用加味养心汤治疗,常用药物:党参、黄芪、麦冬、五味子、丹参、川芎、当归、炒枣仁、柏子仁、远志、小麦等。阴伤较重、舌有裂纹、舌下络脉瘀滞较重者,加石菖蒲、山萸肉、水蛭;胸闷重、身体肥胖者,加冬瓜子、生薏苡仁、茯苓;阴盛者,加制附子、桂枝、山萸肉等;阳虚便秘者,加肉苁蓉;中气下陷者,可合用补中益气汤加减,加陈皮、升麻、柴胡;胸阳不振、痰饮阻滞心胸者,加全瓜蒌、薤白。

2.2 疏肝理气,化瘀通络

情志失调导致肝失疏泄、气机郁滞也是冠心病发生的重要因素。《素问·痹论篇》曰:“淫气忧思,痹聚在心。”肝主疏泄气机,气行则血行,气机郁滞则血行不畅,重者出现瘀血,瘀血痹阻心脉则发为冠心病。常表现为胸闷、胸痛,反复发作,痛有定处,多由情志抑郁诱发,或兼胸胁胀痛不适,苔薄或薄腻,脉弦。张老常用血府逐瘀汤加减治疗,常用药物:当归、桃仁、红花、炒枳实、川芎、郁金、制香附、柴胡、白芍、赤芍等。瘀血症状明显、剑突下及后背疼痛且持续时间较长者,加丹参、檀香、砂仁、降香;胸痛甚、发作频繁者,合用活络效灵丹并加制乳香、制没药,或合用失笑散并加五灵脂、蒲黄;胃脘部隐痛不适,口干、反酸、胸痛与饮食有关者,合用生百合、乌药;伴气短、口渴多饮者,加炒枳实、陈皮、天花粉;伴失眠者,加炒酸枣仁、知母。

2.3 疏肝健脾,涤浊通痹

肝气郁滞不能正常疏泄胆汁,可影响脾胃的功能,导致脾失健运,不能正常运化水液。肥胖或平时饮食不节,过食肥甘厚味,会进一步加重脾胃运化失司,使津液运化受阻,聚而成痰,进一步阻滞气机,导致心脉痹阻,发为冠心病。主要表现是形体肥胖、胸闷痰多,倦怠乏力,纳呆、肢体困重,舌胖大苔滑腻,脉滑。此类患者多伴有高脂血症,体型多偏胖,但亦有偏瘦者,治疗上均需从肝脾论治。张老以疏肝理脾、调畅气机、涤浊通痹为主要治则,常选用加味四逆散加减,常用药物:柴胡、生白芍、炒枳实、川芎、郁金、醋香附等。夜间平卧憋闷重、伴胃脘部不适者,加瓜蒌、丹参、檀香、砂仁;乏力、便溏者,加党参、炒白术;胸闷甚、夜间易憋醒者,合茯苓杏仁甘草汤加减;尿酸偏高者,加全瓜蒌、薤白、清半夏、冬瓜子、生薏苡仁;痰郁化火者,合小陷胸汤,加瓜蒌、清半夏、黄连。

2.4 疏肝利胆,化痰清热

气滞则胆木郁而化火,气郁生痰而痰湿化热,均可上扰及心,表现为胸闷憋气、胸痛,伴有灼热感、烦躁、失眠多梦,舌红,苔黄厚腻,舌下络脉瘀滞,脉弦。张老常以温胆汤加减,常用药物:半夏、陈皮、茯苓、炒枳壳、竹茹、黄连等。舌苔白腻、痰浊较甚者,加全瓜蒌、薤白;失眠多梦者,加制远志、石菖蒲。

2.5 镇肝息风降逆

气机郁滞或情志过激可致素体阳亢者气机失调,肝阳上亢,重者可致气机逆乱,血液不能正常循行,血行不畅,留而为瘀,痹阻心脉,发为胸痹。《黄帝内经》云:“郁怒则心系急,心系急则气道约,约则不利。”《薛氏医案》曰:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”临床常见因情绪刺激所致的胸痹,重者可出现口唇青紫、晕厥。 此类患者常伴高血压,临床表现为胸闷、胸痛、头晕、头痛、烦躁、失眠多梦等。张老常用建瓴汤加减治疗,常用药物:生白芍、怀牛膝、柏子仁、生地黄、代赭石、生龙骨、生牡蛎、干地龙、生麦芽等。

3 常用药对

3.1 党参-黄芪

党参-黄芪具有补气行气之功。黄芪味甘性温,具有补中气、升清气、利小便作用,长于益气升阳、消肿利水。党参味甘性平,擅长补中益气健脾。两者并用,补益中气功效加强,中气旺盛则消生痰之源,气行则血行,痰浊瘀血消除,血行通畅。现代研究表明,黄芪在心血管疾病治疗中具有较好疗效,在冠心病心绞痛的治疗中具有优势[11],可干扰血小板聚集,抑制血小板黏附,进而阻断血栓形成[12]。党参能通过改善脂质代谢紊乱来预防高脂血症及动脉粥样硬化,同时其强心、调节血压、抗心肌缺血和抑制血小板聚集的作用对冠心病心绞痛的治疗也有较大优势[13],还可保护心肌细胞、抑制心肌细胞氧化、改善心肌能量代谢、改善心功能、提高运动耐量[14]。

3.2 檀香-丹参

檀香-丹参具有行气解郁、化瘀止痛之功。两药是治疗“心腹诸痛”方剂丹参饮的主要成分。张老常用其治疗冠心病“心下痛”者。檀香理气开郁,能开发胸肺之气郁而宽畅胸膈,升中有降,偏于宣散气郁。丹参味苦,性微寒,专走血分,有活血化瘀止痛功效。研究[15]发现,檀香挥发油可以快速缓解突发性心绞痛的症状,其治疗效果与硝酸甘油相仿。何天竺等[16]认为,檀香对部分心血管系统疾病有一定治疗效果,作用机制可能与抗氧化和扩张冠状动脉血管有关。丹参的化学成分丹参酮ⅡA磺酸盐、丹参素对心血管系统具有明显的效果,其中丹参酮ⅡA磺酸盐可以增加冠状动脉血流量,改善心肌供血,同时可以产生抗血栓的效果[17]。现有研究[18]证明,当檀香与丹参一起入汤药合煎,檀香可以增加丹参吸收入血,使君药作用持久。

3.3 百合-乌药

百合-乌药具有行气补气、化瘀止痛之功。百合、乌药合用为百合汤,主要调理脾胃之气机失调,治疗胸腹部气滞疼痛。百合味甘性平或微寒,主邪气腹胀心痛,甘能补中,可补益中气;乌药味辛性温,入足阳明、少阴经,可行气止痛,温肾散寒。百合具有抗应激损伤的作用,能提高机体耐缺氧能力[19]。冠心病患者多伴随失眠、焦虑等情绪。研究[20]发现,百合能够显著缩短戊巴比妥钠及氯苯丙氨酸致失眠模型动物的睡眠潜伏期,表明百合具有较好的镇静催眠作用。乌药[21]对胃肠平滑肌有双重作用,既能促进肠蠕动加速;又能抑制胃肠平滑肌,缓解其痉挛。

3.4 郁金-川芎

郁金-川芎具有疏肝解郁、行气止痛之功。郁金味辛、苦,性寒,可活血行气止痛,清心解郁。川芎味辛性温,为血中气药,上行头目,下行血海,走而不守,可行气活血,开郁。两者合用,活血止痛、行气解郁之功效尤强。郁金水煎剂可明显降低全血黏度,减少血小板聚集;郁金醇提物能明显降低血浆中纤维蛋白原含量,减少血栓形成[22]。研究[23]发现,毛郁金乙醇提取物可降低大鼠血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白的含量,提高血清高密度脂蛋白含量,具有明显的降血脂作用。研究[24]表明,川芎的主要成分可保护心肌,扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量而改善心肌缺氧,抑制动脉粥样硬化,抗血小板聚集等。

4 病案举例

患者,女,77岁,2017年11月29日初诊。主诉:阵发性胸痛2月余。2个多月前出现阵发性心前区疼痛,左肩部疼痛向左肘部放射,腰痛向右下肢放射而影响行走,乏力,困倦,口干,口苦,咽部辣感,夜尿频(6～7次/晚),纳可,睡眠差,大便正常,右手颤动;舌暗红,苔白,中间有裂纹;脉沉细滞。冠心病病史30年,10年前因心动过缓安装心脏起搏器,5年前行冠状动脉支架植入术植入2个支架;有高血压病史(病史不明),平素服药(药物不详)控制血压在正常范围。西医诊断:冠心病。中医诊断:胸痹心痛,证属肝气郁滞、心血瘀阻。治宜活血化瘀,行气止痛。方选丹参饮加减,处方:丹参30 g,檀香3 g(后下) ,砂仁3 g(后下),竹叶10 g,灯心草3 g,生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎),川芎10 g,郁金10 g。10剂,1 d 1剂,水煎,分早晚2次温服。后自服上方20剂,心前区疼痛减轻后停服中药。2018年6月22日二诊:2018年5月再次出现心前区刺痛、气短、胸闷,情绪激动或运动时症状加重,乏力,易自汗,头汗及上半身较多,嗜睡,易犯困,纳可,大便不成形、日1次,尿频。舌苔黄,中间有裂纹,舌质稍暗;脉沉细。辨证为气滞血瘀兼郁热。方选丹参饮加减,处方:丹参30 g,檀香3 g(后下),砂仁3 g(后下),川芎10 g,郁金10 g,蝉蜕6 g,薄荷10 g(后下),生石决明30 g(先煎),菊花10 g(后下)。15剂,1 d 1剂,水煎,分早晚2次温服。后随访,患者心前区疼痛偶有发作,多汗症状消失,仍有乏力、便溏。

按 患者是老年女性,出现阵发性心前区疼痛、乏力、口干苦、失眠症状,舌质暗红苔白、有裂纹,证属肝气郁滞、心脉瘀阻。患者病程较长,病情复杂,平素思虑较多,气机郁滞,血行不畅,脉络瘀滞,心脉痹阻,不通则痛,发为胸痹。在五行上,肝属木,心属火。在病理状态下,两者相互影响、传变,肝气郁滞,气郁化火,母病及子,心火易亢盛,故出现口干苦、失眠等症状。治疗以丹参饮为主方加减。方中丹参活血化瘀止痛;砂仁行气和胃;檀香擅长理胸膈脾胃之气,有行气止痛之功;川芎走而不守,可入血行气,气行则血活,可行气化瘀止痛;郁金入肝肺经,可行气解郁,化瘀止痛;淡竹叶、灯心草清心泻火。二诊时,患者情志不畅,气机郁滞,血行不畅,心脉瘀阻,出现心前区刺痛、气短、胸闷;郁怒伤肝,肝失疏泄,气郁化火,火热迫津外泄,故多汗,以头汗及上半身汗多为主;气郁日久,脾失健运,故时有乏力、便溏;舌苔黄,中间有裂纹,舌质稍暗,脉沉细滞,舌脉为有瘀、热之像,脉虽沉但不弱,说明气虚不甚。治疗给予丹参、檀香、砂仁、川芎、郁金行气化瘀止痛;蝉蜕、菊花、薄荷疏肝理气、清热去火;石决明清肝热,平肝潜阳。

5 小 结

张老认为,冠心病的发生与人们的精神心理、饮食习惯等有密切关系。张老在《黄帝内经》思想的指导下,提出以调理中焦气机为治疗胸痹的原则,从补气、行气、降气等方面调畅气机使气机升降正常,兼用化瘀、祛痰、养阴等药物。治疗常用药对有4对:①党参-黄芪补气以消除痰瘀,通利心脉,两者合用时量不宜过大;②丹参-檀香化瘀行气,通畅心脉;③百合-乌药调理中焦脾胃气机;④郁金-川芎行气活血止痛。治疗体现了攻补兼施、气血同治的用药特点。张老强调临证时要注重辨病与辨证相结合,治疗时要有整体思维,结合患者临床症状,以调理中焦气机为主,兼顾他脏,使气机调畅、阴阳调和、心脉通畅。