嗜酸细胞性胃肠炎1例

欧阳晓佳 何琼

暨南大学附属第一医院消化内科，广州 510630

嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一种以嗜酸性粒细胞（eosinophil，Eos）在胃肠道局部或弥漫浸润为主要特征的变态反应性疾病。该疾病为一种少见疾病，临床表现、实验室检查均无特异性，误诊率及漏诊率高。本文报道了1 例以腹痛、腹泻为主要表现的EGE 非典型病例。

病例资料

1.病史及体格检查

患者女，57 岁，因“反复腹痛2 年，呕吐、腹泻1 d”于2021 年4 月26 日入院。患者2 年前无明显诱因出现上腹部及中腹部闷痛，持续1 h可自行缓解，与进食无关，无明显昼夜规律，无反酸、嗳气，无发热、腹泻、血便等不适，未予重视。1 年前曾于外院完善胃肠镜检查未发现明显异常。入院前1 天患者出现呕吐、腹泻，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质、无呕血，解4～5 次黄色水样便，未见血便。自发病以来体重无明显变化。否认“结核”病史。否认“支气管哮喘、变应性鼻炎”等病史。否认食物、药物过敏史，否认进食鱼生及不洁饮食史，否认疫水接触史。

体格检查：生命体征正常；全身皮肤、黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，无皮下出血点及瘀斑；全身浅表淋巴结未触及肿大；心、肺查体无异常；腹平坦，腹壁浅表静脉无曲张；未见胃肠型及蠕动波；腹软，全腹未触及肿块；脐周有压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及；Murphy 征（-）；移动性浊音（-）；肝区肾区无叩击痛；肠鸣音4次∕min；双下肢无水肿。

2.入院后实验室及辅助检查

（1）血常规+C 反应蛋白。C 反应蛋白：13.24 mg∕L；嗜酸性细胞绝对值：0.65×109∕L；嗜酸性细胞百分比：10.2%；红细胞沉降率：88 mm∕h；（2）生化全套。谷丙转氨酶：42 U∕L；谷草转氨酶：43 U∕L；γ-谷氨酰转移酶：117 U∕L；总胆固醇：5.62 mmol∕L；甘油三酯：1.32 mmol∕L；（3）甲状腺功能测定。游离甲状腺素：6.21 pmol∕L；促甲状腺激素：23.488 mIU∕L；肾功能、D-二聚体、糖化血红蛋白、肿瘤八项、性激素六项、凝血功能、病毒全套、胃功能四项、β-羟丁酸均未见明显异常。13C呼气试验阴性。消化系B超：肝右后叶稍强回声团，考虑血管瘤可能性大；肝小囊肿，胆脾胰未见异常。门静脉血流通畅，血流速度正常。心脏彩超+颈动脉血管+腹主动脉彩超：左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能降低。双侧颈动脉粥样硬化并双侧斑块形成。腹主动脉血流通畅，未见夹层及动脉瘤征象。心电图：窦性心动过缓；甲状腺彩超：考虑甲炎合并结节性甲状腺肿可能性大（TI-RADS3级）。胸部正侧位片、泌尿系彩超：未见明显异常。

3.诊疗经过

患者入院后血常规提示Eos升高，追溯病史不排除寄生虫感染、过敏、嗜酸性粒细胞性食管炎及胃肠炎等可能性，暂予抑酸、解痉等处理，并进一步完善相关辅助检查协助诊断，血清总IGE测定：25.67 IU∕ml，食入物变应原筛查未见明显异常。多次查粪便常规未见寄生虫虫卵。2021 年4 月29 日完善胃肠镜检查（图1）：EGE？于食管、胃及肠道多处取活组织检查。胃镜病理（图2A）：（食管）黏膜慢性炎。（胃）慢性浅表性胃炎（慢性炎细胞：2+；活动性：0；肠化生：0；Hp：0；萎缩：0；不典型：0），Eos最高处约50个∕HPF。肠镜病理（图2B）：（结肠）黏膜慢性活动性炎，Eos 最高处约38个∕HPF。

图1 嗜酸细胞性胃肠炎患者的胃肠镜所见（1例）。A为胃镜所见胃窦黏膜鲜红充血水肿，红白相间，以红为主；B为胃镜所见胃体黏膜弥漫性充血水肿，散在多发红斑；C为肠镜图像

图2 嗜酸细胞性胃肠炎患者的胃、肠组织病理图（1例）。A为嗜酸性粒细胞在胃组织浸润（HE 染色×400）；B 为嗜酸性粒细胞在肠组织浸润（HE染色×100）

最终结合患者临床表现、实验室检查及胃肠组织病理活检结果，诊断为EGE，予泼尼松40 mg∕d 口服。用药1 个月后患者症状完全缓解，2021 年5 月27 日复查血常规示嗜酸性粒细胞绝对值：0.00×109∕L；嗜酸性粒细胞百分比：0.04%；红细胞沉降率已降至正常参考值范围，嘱患者泼尼松逐渐减量（后每周减量5 mg，直到减到5 mg∕d维持），并予以钙剂补充和小剂量PPI 用药维持。2021 年10 月15 日复查血常规示Eos 为正常参考值范围，随访至截稿日期，患者症状未再复发。

讨论

EGE 是一种由免疫介导的，以Eos 局部或弥漫浸润为主要特征的慢性炎症疾病，患病率约为5.1∕10万人［1］。疾病定义不完全清晰，发病机制尚不明确，有研究表明，其与Th2的过度活化有关，是一种由过敏原引起的慢性Th2型变态反应性疾病［2-4］。病变可发生在胃肠道的任何部位［3，5-6］，本例患者为胃及肠道同时受累。EGE 目前无公认的诊断标准，根据病变浸润的程度可分为三型，包括黏膜型、肌层型和浆膜型［7］。临床表现与病变浸润的程度相关，可表现为腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血、腹泻、腹水、低蛋白血症、贫血、肠道吸收不良等，亦可出现幽门梗阻、肠梗阻的相关症状［3，5，8-9］。本例患者主要临床表现为长期反复出现腹痛，无腹水、幽门梗阻及肠梗阻，考虑为黏膜型EGE。

70%～80%EGE患者外周血可有Eos计数增加［1-2，5-6，8，10］。因此，外周血Eos 计数升高是EGE 的重要线索，遇到外周血Eos 升高的患者，要警惕有无该病的可能性，本例患者此次就诊时便是外周血Eos 升高，为临床医师提供了临床思路。但需要注意的是，Eos 计数正常并不能排除EGE 的可能［10］。因此，对于长期有消化道症状的患者，即使Eos计数正常，经一般治疗后病情无明显改善，亦需考虑该病的可能性。以胸腹水为主要表现的患者，可有胸腹水中Eos 升高［3，5-6］，而红细胞沉降率、免疫球蛋白E、C 反应蛋白等指标升高及低蛋白血症、缺铁性贫血等改变则缺乏特异性［10］。内镜下表现多种多样，可有黏膜充血、出血、红斑、水肿、糜烂、溃疡、隆起等［2-3，6，8，11］。影像学可无明显异常，也可表现为胃肠管壁增厚、水肿、受累肠腔狭窄、淋巴结肿大、腹腔积液［3，12-13］。本例患者内镜下表现为黏膜充血、水肿、散在多发红斑，但在影像学检查方面未见阳性表现，与文献研究相符。

EGE 的诊断主要依靠病理活检，活检结果提示Eos≥20 个∕HPF 是诊断EGE 的关键［3，8］。EGE 患者易有药物及食物过敏病史，且易患有过敏性疾病如鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等［1，3］。对有明确过敏源的患者，饮食回避是有效的方法。药物治疗方面，糖皮质激素是治疗EGE的一线药物，多在用药1～2 周出现改善，主要表现为消化道症状改善、腹水消失、外周血Eos计数降至正常水平［14-18］。免疫抑制剂如硫唑嘌呤主要用于对糖皮质激素耐药或依赖的患者，其他药物如肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药，生物制剂、质子泵抑制剂、粪菌移植等对此疾病的作用还在探索之中［2-3，5，16-19］。目前已有色甘酸钠、孟鲁司特等药物治疗EGE 的诸多个案报道［3，20-22］。此外，有研究表明维多珠单抗能够改善EGE 的组织学变化，但这些药物对EGE 患者的治疗效果尚缺乏大规模的研究，目前临床试验已表明AK002对EGE有一定的疗效［23-25］。

本例患者以反复腹痛为主要表现，既往无炎症性肠病、支气管哮喘等慢性病史及药物、食物过敏史和鱼生史，体格检查阳性体征也无特异性，影像学检查均无异常。结合患者病程长，入院后检查发现患者外周血Eos 升高，在多次筛查粪便常规排查寄生虫感染，行过敏原检测的同时完善胃肠镜检查，并对消化道行多部位多点活检，病理活检结果提示胃肠道Eos 增高，符合Talley 诊断标准［3］。考虑诊断为EGE 黏膜型。本例患者为首次确诊，过敏原检测均未见明显异常，首选糖皮质激素进行治疗，经治疗后，患者症状明显缓解，复查Eos、红细胞沉降率均有所回降，进一步证实了EGE 的诊断。若本例患者后续出现糖皮质激素治疗效果不佳，可考虑加用硫唑嘌呤等药物。

EGE 临床表现、实验室检查、内镜表现、影像学表现均无特异性，且该病发病率相对较低，临床医师认识不足，缺乏对该病的诊断意识，临床诊断时极易与其他消化道疾病相混淆，出现误诊、漏诊，从而耽误病情。EGE 的确诊依赖于内镜下胃肠组织活检，但内镜活检检出率较低，且由于活检深度难以到达黏膜以下，仅黏膜型易于检出［5，11］。对此，建议在行组织病理活检时采取多点取活检的方式，即使在肉眼正常的黏膜组织也进行活检，从而提高检出率和诊断阳性率［2-3，5］。此外，由于EGE 内镜下表现的多样性和非特异性，若内镜医师将EGE 作为慢性胃肠炎等常见消化道疾病，仅在病变明显的部位取活检或未行病理活检，亦会增加EGE 患者的漏诊及误诊。这提示了疾病的诊断是多学科合作的过程，可靠的辅助检查结果可以协助临床医师作出更准确的疾病判断，而可靠的检查结果有时还需临床医师的配合，如在检查申请单上注明需要检查医师重点关注的问题或检查目的等。临床工作无小事，胆大心细是关键。