以腹部巨大包块为特殊表现的系统性红斑狼疮1例并文献复习

崔凯悦 彭扬 赵培庆 兰永廷

1滨州医学院，滨州 256603；2潍坊医学院，潍坊 261902；3淄博市中心医院转化医学中心，淄博 255020；4淄博市中心医院消化内科，淄博 255020

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种累及全身多脏器多系统的慢性自身免疫性疾病。SLE病因复杂，目前尚未完全清楚，好发于女性，不加以治疗会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡，是影响我国女性生命健康的重大疾病之一。随着当今医学诊治水平的不断提高及临床医师对其认知的增加，SLE 患者的生存率大幅度提高，SLE 已由既往的急性、高致死性疾病转为慢性、可控性疾病［1］。但是，SLE可出现多种并发症（包括疾病的并发症和治疗相关的不良事件，例如SLE 患者冠状动脉疾病的发病率较正常人高出至少2 倍，而在年轻患者中发病率更高［2］）。早发现、早诊断、早治疗会明显改善患者的生活质量，延缓并发症的发生。SLE 的发病形式、临床特点因人而异，其中以不典型临床表现为首发表现不在少数。本文旨在分析出现腹部包块这一不典型临床表现的病例1例，并对相关文献进行回顾复习。

病例资料

患者，女，29 岁，因“反复发热2 个月，再发伴恶心、呕吐3 d”入院。患者2 个月前无明显诱因出现发热，体温峰值39 ℃，多于夜间体温升高，并伴胸痛、乏力，就诊于外院，CT 示胸膜炎、胸腔积液，血沉＞100 mm∕h，经抗感染、对症治疗（具体不详）后患者未再胸痛及发热，复查CT 示胸腔积液较前无明显变化，因此怀疑为肺结核，结核感染T 细胞检测（-），血沉74 mm∕h，痰集菌未查到抗酸杆菌，予以经验性抗结核治疗2 周后体温恢复正常出院。在院外继续服用抗结核药物过程中仍旧反复高热，伴有周身酸痛，再次于外院就诊，复查血常规无明显异常，C反应蛋白18.38 mg∕L，CT示右肺条索样改变、双侧胸膜增厚，在抗结核药物治疗基础上加用左氧氟沙星及奥司他韦治疗后，患者仍反复发热并伴恶心、呕吐，并逐渐出现乏力、胸闷、腹痛、周身瘙痒、皮疹、结膜充血等症状，再次复查血常规及生化常规均无异常，复查C 反应蛋白32.62 mg∕L，CT 示左肾结石；左侧腹腔内多发占位性病变并淋巴结肿大；双侧胸腔少量积液；盆腔积液，遂来淄博市中心医院就诊。既往史：“结膜炎”2 个月余，未治疗。个人史及家族史无特殊。入院体格检查：体温38.6 ℃，血压108∕84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉 搏113 次∕min，呼吸20 次∕min。右侧颈部可触及直径0.3～0.5 cm 淋巴结，有轻压痛。眼睑水肿，结膜充血，左侧胸壁压痛，腹部平坦，左侧腹部可见陈旧性瘢痕，腹肌柔软，剑突下及右下腹压痛，全腹反跳痛，左上腹可触及直径约3 cm 的包块，无搏动感，质韧，无明显压痛，活动度差。肝、脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4 次∕min，双手掌大、小鱼际可见红斑。实验室检查：血小板计数32×109∕L，白 蛋白22.7 g∕L，K+3.46 mmol∕L，Na+128.9 mmol∕L，尿蛋白（+），大便潜血试验（+）；凝血系列：活化部分凝血活酶时间42.1 s，凝血酶时间21.7 s；C 反应蛋白19.26 mg∕L；血沉67.00 mm∕h；补体C3、C4 测定：C3 0.35 g∕L，C4 0.02 g∕L；抗核抗体（+）；抗U1-nRNP 抗体（+）；AnuA（+）；AHA（+）；抗线粒体抗体（+）；抗双链（天然）DNA 抗体（+）；抗Ro-52 抗体（+）；磷脂综合症抗体（+）。肺部CT：双肺下叶炎症改变，右侧叶间胸膜增厚，双侧胸腔积液，纵膈、双腋窝下、双锁骨下多发肿大淋巴结。腹部彩超：腹腔内探及多发低回声包块，较大者为65 mm×37 mm、55 mm×39 mm，边界清晰，回声欠均质；彩色多普勒血流显像：其内见少量血流信号（图1A）。经多学科会诊讨论，患者SLE 诊断明确，同时根据狼疮疾病活动性指数（SLE-DAI）评分标准，患者补体C3、C4 均下降低于正常值，体温＞38 ℃，胸膜炎伴胸痛，血小板减少，总分6分不考虑疾病活动期，但患者腹部巨大包块性质不明确，不能确定是否与SLE 有关。入院后给予糖皮质激素治疗（甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg∕qd）、免疫抑制剂、调节骨代谢、调节免疫、利尿消肿、补充人血白蛋白、纠正电解质紊乱等治疗，患者体温逐渐恢复正常，全身乏力、口干症状消失，双眼睑及面部浮肿明显减轻，仍诉有轻微膝关节疼痛，治疗14 d 后，辅助检查回报：T细胞斑点检测（-）；C反应蛋白+血常规：红细胞计数3.46×1012∕L，血红蛋白109 g∕L，血小板计数431×109∕L，C 反应蛋白0.71 mg∕L；血沉28.00 mm∕h；补体C3、C4 测定：C4 0.02 g∕L；生化常规：白蛋白36.6 g∕L；抗双链（天然）DNA抗体测定（定量）：563.0 IU∕ml（患者应用激素前后血液检验主要指标变化情况见表1）。此后，调整甲泼尼龙琥珀酸钠用量为40 mg∕qd，并加用来氟米特控制病情，再次治疗3 d后，患者无发热，双眼睑及面部浮肿消失，通知患者出院，院外继续服用醋酸泼尼松、阿法骨化醇软胶囊、珍牡肾骨胶囊、羟氯喹片、肾安胶囊、来氟米特片、葡醛内酯等药物，病情平稳，口服药物4 个月后患者再次入淄博市中心医院复诊，查体未扪及浅表肿大淋巴结，复查彩超示腹腔包块消失（图1B）。

图1 1 例以腹部巨大包块为特殊表现的系统性红斑狼疮患者初次入院与出院4 个月后腹部彩超情况对比。A：腹部彩超（初次入院），腹腔内探及多发低回声包块，较大者为65 mm×37 mm，55 mm×39 mm，边界清晰，回声欠均质，彩色多普勒血流显像见少量血流信号；B：腹部彩超（出院4 个月后）未见明显异常回声包块

表1 1例以腹部巨大包块为特殊表现的系统性红斑狼疮患者应用糖皮质激素前后血液化验重要指标变化情况

讨论

SLE 好发于育龄女性，是由自身免疫介导，可侵犯多系统、多器官，临床表现多样的慢性弥漫性结缔组织病。由于SLE 早期症状不典型，为提高患者的生存及生活质量，早期诊断和综合治疗尤为重要。本例患者以发热为主要表现，伴有恶心、呕吐等消化道症状，最初辅助检查仅提示胸膜炎、胸腔积液，血沉明显增快，但多次查血常规、生化常规等均无明显异常，初期诊断较为困难，随着病情进展，患者渐渐出现周身酸痛、乏力、胸闷、腹痛、周身瘙痒、皮疹、结膜充血等症状，同时辅助检查结果，如血常规、生化常规、尿常规也出现明显异常，表现为血小板减少、白蛋白降低、尿蛋白增高等，腹部CT 亦提示腹部多发占位病变、多发淋巴结肿大及多发浆膜腔积液，经多学科会诊，诊断考虑免疫性疾病可能性大，进一步完善相关检查发现患者存在免疫学指标多项异常。根据美国风湿病协会（ACR）1997年SLE 分类标准，如符合11 项中的至少4 项，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断为SLE。本例患者双侧胸膜积液（浆膜炎）、血小板减少（血液学疾病）、抗双链DNA 抗体阳性及磷脂综合症抗体阳性（免疫学异常）、ANA 阳性，符合SLE分类标准中的4 项。此外，患者入院前反复检查已经排除感染及肿瘤性疾病，结合多学科会诊意见，患者最终诊断为系统性红斑狼疮并多脏器受累（血液系统、肾脏、肺脏、浆膜腔积液、电解质紊乱）。本例患者疑诊之处在于腹部包块性质不明确，尽管腹部超声提示可能为肿大的淋巴结，但SLE 合并巨大腹腔淋巴结临床少见，故腹部包块初诊尚不能确定是否与SLE有关。

在临床上，腹腔淋巴结肿大的病因复杂多样。宋丰前等［3］对131例腹部肿大淋巴结进行了病因分析，结果提示病因以恶性肿瘤居多，其次是腹腔淋巴结结核、淋巴瘤等。

当SLE 合并淋巴瘤时两者临床表现相似，鉴别困难，当患者出现发热、淋巴结肿大、血细胞减少时，应当引起重视，警惕淋巴瘤的可能，避免延误病情。良性腹腔淋巴结肿大病因多是反应性增生，如细菌感染、病毒感染、结缔组织疾病［4］等。

目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5～10 mm之间，即使肿大后淋巴结通常也比较小，患者多难以察觉。本例包块经查体及超声检查均提示为巨大包块，经验上考虑包块性质为肿大的腹腔淋巴结可能性较小，而考虑淋巴结结核、淋巴瘤、转移瘤等其他疾病的可能性更大一些。在SLE 中，淋巴结肿大是病情活动的一种反映，病情活动时患者可能在单个或多个部位呈现淋巴结肿大，最常见的部位是颈部、下颌、腋窝等部位，一般为轻度或中度肿大，很少出现原发性淋巴系统疾病淋巴结重度肿大的情况［5］，尤其出现腹腔淋巴结肿大的概率不高，其中多数患者经糖皮质激素治疗后肿大淋巴结可以缩小甚至恢复正常。徐婧梅等［6］对17例经临床确诊为SLE并且累及消化道患者进行研究发现，仅1 例出现腹膜后淋巴结肿大，提示SLE 累及消化道对淋巴系统影响较小。从病理学角度来看，SLE 的淋巴结病变特点是不同程度的凝固性坏死伴苏木紫小体或反应性滤泡增生，前一种组织学是SLE 特有的［7］。因为多数患者可以通过年龄、临床表现、体格检查及血清学检查等就可以诊断SLE，所以在临床上很少有SLE 患者做淋巴结活检［7］。本例患者亦未进行淋巴结活检，在确诊SLE 后，给予糖皮质激素及免疫抑制剂等综合治疗后腹部包块消失，充分佐证了该包块性质即为SLE所致的高度肿大的腹腔淋巴结。

在SLE 患者中，除了腹部包块为特殊表现的，少数病例会以腋下淋巴结［8］、腹痛腹泻［9-10］、胆汁淤积性肝炎［11］、急性肝衰竭［12］为首发症状。研究表明，SLE 患者在疾病活动期有25%～60%的可能性表现为肝功能异常［13］。遇到上述情况，应高度警惕SLE 的不典型临床表现，避免因主观臆断造成误诊［14］。从另一方面来讲，这也提醒临床医师，当面对特殊疑难病例时，及时完善免疫学、影像学等一系列检查甚至提请多学科会诊对于明确诊断是非常必要的。

对于SLE 的治疗，应根据疾病活动度、受累器官等，制定个体化的治疗方案。目前，糖皮质激素加免疫抑制剂依然是主流方案，一些新兴治疗方法［15］如生物制剂、血浆置换、免疫吸附、干细胞移植等医疗支出较大，且长期临床疗效缺乏临床循证医学证据，因此在临床上的应用受到限制。SLE 经合理治疗后多数病例可达到长期缓解，但肾脏受累患者预后较差，其10 年病死率可高达12.5%［16］。治疗原则应根据病情是否在活动期而有所变化，急性活动期需积极用药控制病情恶化，缓解期则应调整用药减少脏器损害。在治疗SLE 患者过程中，应密切关注患者病情变化，以免发展成重症SLE 及狼疮危象等。值得注意的是，研究表明，SLE 患者存在不同程度的心理障碍，其中以抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执最为显著；婚姻状况、就业情况、激素用量、病情活动评分是心理健康的重要影响因素［17］。治疗SLE 的同时，无论是SLE 本身还是应用糖皮质激素和免疫抑制剂的不良反应都会影响患者的生活质量，所以非药物治疗也很重要。在一项研究中，纳入研究的1 万余例SLE 患者中，重度抑郁症和焦虑症的患病率分别为24%和37%［18］；在另外一项对SLE 住院患者的研究中总共有34.4%的SLE 患者有自杀意念［19］，然而目前临床医生和患者对SLE 伴抑郁等精神症状不够重视，临床上接受治疗的患者很少［20］。此外，中度至重度抑郁情绪的SLE 患者也增加了药物不依从性的可能性［21］，由此可见关心患者的心理动态，耐心倾听，及时给予心理干预，也有助于疾病本身的治疗和病情的缓解［22］。对本例患者，在制订治疗方案时，我们充分考虑上述因素，及时给予糖皮质激素、免疫抑制剂、补充白蛋白、营养支持、心理疏导等综合治疗，此外，本例患者加用了瑞舒伐他汀钙片治疗。临床试验研究表明，他汀类药物不仅可以预防SLE 患者心血管系统并发症的进展，还可以调节免疫［23］。最终患者多系统损害症状好转，相关指标逐渐恢复正常，出院后4 个月复查腹部包块消失。该患者一直予以密切随访，随访中患者未再出现腹部包块症状，无明显不适感，病情稳定。

综上所述，对于SLE 伴随腹部包块或其他不典型临床症状时，在鉴别诊断中应格外注意，应该进一步提高对SLE的认知，做到早期识别、诊断。当患者出现多发浆膜腔积液、多发淋巴结肿大、低蛋白血症或多系统受累的临床表现时，若不能用单一系统疾病解释相关症状和体征，应考虑结缔组织病尤其SLE，继而精准治疗，改善患者预后［24］。尽管SLE 无法彻底治愈，但早期诊断、合理用药可以促使病情尽快达到临床缓解，同时也可以避免由于误诊而导致不可逆的脏器损害。