风险评估下的分级护理结合认知行为干预对胃癌患者的影响

瞿鸣妤，张 华，于 琳

(常熟市第一人民医院 江苏常熟215511)

胃癌是临床常见的胃部恶性肿瘤疾病，占消化系统肿瘤的首位[1]。掌握胃癌疾病的主要护理方式可有效提高患者治疗效果，同时能够早期促进患者康复。外周静脉置入中心静脉导管技术主要被应用在肿瘤化疗中，具有操作便捷且无痛的优点，但该技术在临床使用中易引起静脉炎等其他并发症。2020年5月1日～2021年5月1日，我们对收治的41例胃癌患者实施风险评估下的分级护理结合认知行为干预，为今后临床护理工作提供准确依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的82例胃癌患者作为研究对象。纳入标准：①年龄50～80岁，病理检查确诊为胃癌者；②符合外科手术指征者；③清楚表达自身需要，无认知障碍者；④家属及患者自愿签署相关同意书。排除标准：①合并其他重要器官衰竭者；②曾有免疫营养干预史者；③曾诊断胃肠功能系统障碍者；④有手术禁忌证或凝血障碍者；⑤合并甲状腺功能异常或精神类疾病者；⑥术前出现严重贫血者；⑦肠内营养干预期间发生肠梗阻者；⑧存在严重基础性疾病或慢性病者；⑨妊娠或哺乳期，中途退出者。依照1∶1形式设置为对照组和观察组各41例。对照组男29例、女12例，年龄54～73(63.25±4.16)岁；病程0.5～2.0(1.21±0.33)年；胃癌分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例；不良生活习惯：吸烟31例，饮酒10例；受教育程度：高中及以下20例，大专及以上21例。观察组男24例、女17例，年龄53～62(63.85±4.26)岁；病程1～2(1.51±0.67)年；胃癌分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例；不良生活习惯：吸烟25例，饮酒16例；受教育程度：高中及以下22例，大专及以上19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理管理，护理人员在进行置管前需了解患者身体情况，并分析其兴趣爱好、饮食计划及用药情况等，从而初步评估置管风险，并告知患者及家属置管操作流程，同时告知配合事项，在完成置管后给予经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护手册及有关出院指导资料[2]。

1.2.2 观察组 实施风险评估下的分级护理结合认知行为干预，具体内容如下。

1.2.2.1 以风险评估为基础的分级护理 ①评估方式：采用文献回顾方式、德尔菲专家咨询及层次分析法制订评估表，包含患者疾病类型、以往病史、血液情况、静脉符合条件、置管因素等，共计7个一级指标和34个二级指标，评分>19分处于高危，13～18分处于中危，<13分处于低危。②分级护理：护理人员评估患者风险等级设定不同等级的护理方案[3]。低危：给予常规干预；中危：在低危患者干预基础上增加温度护理，护理人员将干净毛巾加热到40 ℃，若温度过高可导致上肢静脉血栓发生，控干水分后热敷患者肩部，每10 min更换1次，每天早晚各1次，连续15 d；高危：在前者护理基础上外涂喜辽妥软膏，在热敷后置管侧面手臂穿刺处涂抹软膏并轻度按摩，涂抹范围4～7 cm，2次/d，每15 d为1个疗程[4]。

1.2.2.2 认知行为护理 ①认知支持：按照理性思维疗法，采取认知识别、认知改变、替换认知形式，对患者进行有关胃癌术后相关知识讲座，并让患者自动分组进行讨论分析，对比较典型的患者疾病案例进行针对性讨论，应用角色扮演形式帮助患者提升认知，增强患者PICC理解程度；初步评估患者心理状态，帮助患者分析错误因素和负性情绪对身体产生的危害，引导患者领悟PICC意义。②行为干预：构建合理化的PICC维护形式，对患者四肢进行耐受训练。在完成置管后，由责任护士对患者及家属开设PICC维护讲座，每15 d举行1次，每次30 min。护理人员对患者或家属提出的任何问题，应及时给予正确解答，并及时纠正不正确的维护导管方式。讲座包括15 min患者相互讨论时间，护理人员多鼓励患者与其他病友交流经验，不仅增加自身社交，还会缓解负性情绪。③行为构建：护理人员引导患者进行肢体放松活动，指导患者掌握简单的肌肉松弛方式，使患者对自身心理和生理进行有意识把控[5]。护理人员对情绪紧张患者实施心理干预，以同病房患者成功案例作为鼓励基础，向其讲述肢体训练活动的重要性。具体操作使患者保持平卧位，按照患者舒适的方式随意摆放四肢，护理人员对患者进行置管肢体干预，让患者手腕呈握拳姿势，反复进行旋转手腕活动，每次10 min，1次/d，按照患者身体耐受情况适当增加时间[6]。护理人员在患者运动时观察肘关节变化，避免出现过度拉伸引起肌肉损伤，并使患者局部皮肤保持清洁。同时，护理人员配合家属监督让患者保证正确的生活及饮食习惯，在接受治疗期间通过有效的联系方式如微信、短信、电话等，定期对患者进行访问，了解患者日常对导管维护情况，并对患者产生的疑问给予回答。④行为想象：指导患者在日常肌肉训练中进行大脑想象，回忆自己认为比较美好的场景，同时配合自己喜欢的音乐，使其处于愉快且平静的训练中，需训练2个月，最后指导患者再次复查，可适当缩短运动时间。

1.3 评价指标 ①并发症：比较两组并发症发生率，包括静脉炎、导管堵塞、静脉血栓。②依从性：比较两组导管维护依从性，分设4个等级：0级按照医嘱按时到院进行导管维护，无并发症发生；1级需要护理人员提醒到院进行导管维护，无并发症发生；2级需要护理人员多次提醒患者到院维护导管，有轻微血栓形成；3级需要护理人员多次提醒但未到院，且出现并发症。③心理弹性：采用心理弹性量表(CD-RISC)评估两组干预前后心理弹性，包括乐观、自强及坚韧3个维度、25个条目，每项条目采用0～4分计分法，分数越高表示患者心理弹性越好。本量表Cronbach′s α为0.851。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较

2.2 两组依从性比较 见表2。

表2 两组依从性比较

2.3 两组干预前后CD-RISC评分比较 见表3。

表3 两组干预前后CD-RISC评分比较(分，

3 讨论

胃癌是发生在胃黏膜上表皮的恶性肿瘤，同时具有较高的发病率，临床典型症状为恶心、呕吐等，随着患者体内肿瘤不断增加，对胃功能产生直接不良影响[7]。现在临床对胃癌患者实施常规治疗手段是手术，为患者带来很好的效果，但胃组织有部分被切除，从而引发患者体内营养摄入减少而出现营养不良，同时存在患者免疫功能下降风险。有研究表示，抑郁、焦虑情绪是导致慢性恶性疾病发病的主要因素，患者化疗后身体可能会出现各种不适而影响心理情绪，最常见表现是烦躁、抑郁，然而这类情绪会引发患者出现心血管、胃液分泌等生理性变化，进而造成血压持续升高、胃液分泌过多等，对胃癌患者后续治疗不利[8]。

PICC是一种属于长期、稳定的静脉输液方式，主要优点是无痛、高效、长期留置，已被广泛地应用到临床各科中。在完成PICC后，患者置管静脉中血液流速变得缓慢，增加导管异物特性，会对患者血管壁造成一定刺激，同时会引起局部血管内膜发生炎症，损伤血管内皮最后形成血栓。导管留置时间较长要求患者对导管的日常维护知识掌握较高，很多患者因自身习惯导致日常维护依从性差。因此，如何使患者充分良好掌握导管维护知识和日常维护相关措施，从而提升患者配合度，是降低并发症发生率的关键[9]。

本研究结果显示，观察组上肢静脉血栓发生率低于对照组(P<0.05)，依从性高于对照组(P<0.05)；干预后，两组CD-RISC评分高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.01)。由此得知，两组出现并发症类型及相关情况大多与导管留置中维护方式有直接关系，护理干预措施得当与否直接影响术后恢复效果，从而对患者依从性产生直接联系[10]。因此，导管留置期间维护方式十分关键。通过召集患者举行讲座方式并解答其疑问，护理人员联合家属共同监督患者保持每日训练计划和维护方式，使其养成良好习惯，做好日常维护记录，从而减少术后并发症发生。黄钦等[11]指出，利用系统化、全面网络平台及针对性行为护理是减少PICC置管并发症出现的主要原因，与本研究结果相同。另外，在置管期间患者存在负性情绪会影响后期恢复效果，在术后接受化疗时出现恐惧或担忧，其体内各项指标水平不稳定，若5-羟色胺持续升高，患者血管会不断收缩导致管腔狭窄，导致导管对血管壁刺激提升[12]。同时，患者大脑皮层交感神经兴奋提高，使其释放去甲肾上腺素，从而形成血栓，这是患者出现上肢静脉血栓的主要因素。认知行为干预不仅可以改善患者日常不良生活习惯，改善患者心理状况，使其生理、心理及情感行为处于和谐、平稳的关系，从而使患者早日恢复健康。