前交叉韧带断裂合并半月板 ramp区损伤的临床治疗经验*

谷梓铭,何任杰,龙 丹,熊波涵,何 川

(昆明医科大学第一附属医院运动医学科,云南 昆明 650032)

前交叉韧带(anterior cruciate ligaments,ACL)损伤是最常见的运动损伤之一,ACL断裂后,限制前移的作用丧失,半月板后角应力代偿性增大,进而产生ramp损伤(ramp lesion)。Strobel等[1]首次提出ramp损伤,是指内侧半月板后角(Posterior horn of medial meniscus,PHMM)至后内侧关节囊移行区损伤,常与ACL损伤联合产生(15%～20%)[2]。若遗漏诊断且未能得到治疗,可引起膝关节不稳、半月板、软骨等结构继发性损伤,影响膝关节功能状态,妨碍ACL和半月板正常功能恢复[3]。

目前,ACL断裂常以ACL重建术(ACL Reconstruction,ACLR)来治疗,其目的是恢复膝盖稳定性并最大限度地提高功能能力,以使个体恢复到受伤前的身体活动水平。随着科技发展,ACL重建术现已逐渐成熟,然而半月板ramp损伤的适当治疗尚未达成共识。一些研究报告了在ACLR时因保留半月板损伤而失败的结果[4],Ahn等[5]认为,由于ramp损伤所处的解剖部位,ramp损伤会中断半月板周围组织的正常血供,从而阻碍损伤的正常愈合[6]。本文探讨膝关节镜下可调节袢-自体腘绳肌腱单束重建术及半月板ramp区缝合修复术对患者的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2018年6月-2020年12月经确诊ACL断裂合并ramp损伤患者病例56例,平均年龄26.3岁。无神经、血管损伤。均摄有侧位X线片,MRI;行膝关节前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、侧方挤压试验,根据胫骨平台前缘相对于股骨髁前端直接前移或后移距离≥10mm作为ACL断裂、丧失功能的标志。按手术方式分为2组,对照组29例行膝关节镜下可调节袢-自体腘绳肌腱单束重建术,观察组27例在其基础上采用膝关节镜下可调节袢-自体腘绳肌腱单束重建术+半月板ramp区缝合修复术。纳入标准:(1)临床确诊为ACL断裂合并ramp损伤,并满足关节镜手术指征者;(2)对实验知情且自愿参与临床研究,自愿签署实验授权书者;(3)患者临床资料完整。排除标准:(1)膝关节多发韧带损伤者;(2)神经系统疾病、内分泌系统疾病者;(3)近1年内有膝关节、下肢手术史;(4)患者临床资料不完整者。

1.2 手术方法

手术操作均由同一组医师完成。使各病例之间不存在经验偏差。患者取仰卧位,屈膝90°于手术床,大腿根部应用气动止血带,采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

对照组:(1)ACL定位:采用膝关节镜前外侧、前内、前内辅助入路。从前外入口置入关节镜,探针定位髁间窝,见ACL断裂,用刨刀予以清除;(2)制备ACL移植物:上止血带,压力40kPa,在胫骨上端内侧做4cm切口,切开筋膜层后分离肌腱周围组织,取出股薄肌腱;将取出肌腱对折缝合增厚,用爱惜帮不可吸收缝合线缝合肌腱两端,置于平台预张10min,测量移植物长度及直径,移植物长度一般不少于7.5cm,直径不低于8mm。用生理盐水纱布湿敷、备用。(3)ACL移植重建:根据IDEAL(股骨隧道位点的等距性Isometric;重建ACL股骨直接止点Direct insertion;偏离中心定位于足迹的前和近区Eccentrically located;股骨隧道在解剖足迹内Anatomical;保持移植物不承受过度张力Low tension I.D.E.A.L.)股骨定位理念,用个人化股骨定位器经前内入路置入进行股骨隧道中心点定位。建立股骨隧道。射频定位ACL胫骨附着点,克氏针由胫骨附着点打出。屈伸膝关节有无撞击,8mm钻头打出胫骨附着点,刨刀清理隧道口,将移植物拉入股骨隧道,取伸直位固定挤压螺钉,缝合创口。

观察组:在对照组的基础上镜下探钩后内侧入路探查Ramp损伤,后内侧低位入路从下往上缝合半月板ramp裂,后内侧高位入路进行抓线和打结,缝合2～3针即可关闭ramp撕裂口。

1.3 术后康复

术后应积极进行标准化康复方案:(1)术后佩戴膝关节铰链式支具;(2)术后即可进行踝泵练习,股四头肌静力性力量训练;(3)术后待炎症消退后行膝关节活动度训练(3组/d,30次/组,每次15s,局部冰敷):2周内屈膝角度控制为60°,3周内为90°,4周内为120°,5周内为130°,6周内为140°,8周全范围活动;(4)术后2d非负重行走训练,3周50%负重行走,5周100%负重行走,1d不超过30min。

1.4 疗效评价

2组根据术前、术后6月、术后1年膝关节前抽屉试验,侧方挤压试验、lachman试验、轴移试验、IKDC膝关节功能评分表、Lysholm评分等来评估功能结果。

1.5 统计学处理

2 结果

56例随访平均18.7个月。随访包括了临床与影像学评估。术后6个月随访中,2组患者膝关节肿胀、疼痛、关节功能受限等症状均有改善,未发生感染及关节畸形等并发症。观察组半月板临床愈合25例(92.59%),对照组半月板临床愈合20例(68.96%)。术前2组患者IKDC、Lysholm差异无显著性(P>0.05),术后6个月观察组膝关节IKDC评分(85.29±7.77)分、Lysholm评分(85.37±7.99)分;对照组膝关节IKDC评分(66.24±6.76)分、Lysholm评分(66.69±6.80)分。观察组膝关节 IKDC、Lysholm评分均优于对照组(P<0.05),见表1。典型病例见图1。

表1 观察组与对照组术后6个月IKDC、Lysholm评分分)

3 讨论

ACL损伤是最常见的运动损伤,会导致膝关节不稳、运动功能丧失,因此需要进行ACL重建。从近期研究来看[7],ACL双束重建并不优于单束重建,自体移植物要优于其他移植物[8],因此手术中优先采用自体腘绳肌腱单束重建术。此外,胫骨和股骨隧道的前内侧与后外侧ACL束的正确定位对于成功的ACLR至关重要[9]。建立股骨隧道时,本研究根据IDEAL股骨定位理念,用个体化股骨定位器辅助X线进行股骨隧道中心点定位,术后患者膝关节稳定性和移植物信号强度获得了显著提升。

ACL损伤中15%～20%合并内侧半月板ramp区损伤,内侧半月板在膝关节前后稳定性中起着重要作用,在ACL损伤中,ramp损伤会导致半月板后角应力增大、稳定性丧志,引起胫骨前移或旋转松弛[10]。MRI是诊断ACL和ramp区损伤最常用的成像方式,然而,MRI对ramp损伤的诊断敏感性差异较大(48%～86%)。在ACL断裂患者的术前评估中往往会被遗漏[11]。因此对于ACL损伤患者应极力避免漏诊ramp区损伤。Kim等[12]表示,采用关节镜经髁间凹探查和辅助后内侧入路探查ramp区损伤敏感性均可达到100%,为避免出现漏诊误诊,应采取术前MRI分析联合ACLR术中关节镜探查半月板ramp区。

ACLR的同时,半月板ramp区的重建也极其重要,DePhillipo等[13]近期的生物力学测试中表明,膝关节的旋转稳定性并没有通过单独的ACLR恢复,但在同时进行半月板囊和半月板修复时得到恢复。在本研究中,对患者行自体腘绳肌腱单束重建术的同时联合采用了半月板缝合修复术,术后6个月患者关节稳定性及运动功能较单行ACLR患者有显著提升,因此,与单纯进行ACLR相比,联合全内半月板缝合术可显著提高半月板修复存活率,且半月板继发性切除率显著降低。

本研究有几个局限性:首先,收录患者样本小,可能产生结果偏倚;其次,半月板ramp区缝合修复术虽然对ramp损伤的早期临床愈合有显著疗效,但对术者技术要求较高。此外由于纳入研究的患者以ACL为主诊断,因此单凭膝关节稳定性的改善,无法区分患者报告的归因于ramp损伤或ACL断裂的改善程度。

膝关节镜下行可调节袢-自体腘绳肌腱单束重建术及ramp缝合修复术更有利于膝关节半月板ramp损伤患者的关节愈合,能够获得更好的关节稳定性,值得临床推广应用。但该技术对外科医生技术要求较高,有待进一步优化。