宁夏回族自治区试点县中老年人健康公平性及其分解分析

马喜民，李培雯，贺嘉慧，杨甲飞，乔慧*

随着现代经济的快速发展和科学技术的进步，居民的生活水平在不断提高，医疗卫生体系也在不断优化。自宁夏回族自治区实施新型农村合作医疗（新农合）方案后，门诊和住院服务利用有了一定改善，但不公平现象仍然存在[1]。近年来，医疗卫生服务的公平性逐渐受到关注。然而“公平”不等同于“平等”，“公平”强调每个人都有相同的机会获取一定的物质，而“平等”侧重于在物质上的平均分配、占有[2]。目前，公平性的定义已渗透到卫生服务的其他方面。健康公平性成为衡量社会公正和公平的一项重要指标，其是指在理论上每个人都享有公平去获取完全健康的可能性，但在现实生活中个体的健康状况存在差异[3]。我国的中老年人口数不断增大，人口老龄化给医疗卫生体系造成了很大影响。伴随着身体功能的衰退，老年人的健康状况不容忽视，中老年人的健康公平性逐渐成为研究热点[4]。宁夏回族自治区的南部农村，地理位置偏远，卫生资源流向不合理，加之经济水平较低，农村中老年人的健康问题尤为突出。但目前国内相关研究多关注农村中老年人的健康状况及影响因素，对该人群的健康差异及各因素对健康公平的贡献程度缺乏分析。因此，本研究以宁夏回族自治区两个医改试点县的中老年人为研究对象，采用集中指数和集中指数分解法分析中老年人的健康公平性，并探讨各影响因素对健康不公平的贡献程度，从而为相关政策和配套措施的优化提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2009年起，宁夏回族自治区卫生健康委员会与哈佛/牛津大学研究团队合作开展“创新支付制度，提高卫生效益”试点项目，以海原县和盐池县为试点县。本研究资料来源于该项目2019年的“农村居民家庭健康询问调查”数据库，该调查采用多阶段整群随机抽样方法，先将两个县的所有行政村按照经济发展水平好、中、差划分为3层，然后采用随机数字表法在每层按照40%的比例抽取样本村，最后采用系统抽样法根据样本村的户主花名册在每个村抽取20～33个家庭户作为样本户。本研究于2022年1—3月，在数据库中筛选常住家庭（在相应县居住≥1年）的中老年人（年龄≥45岁）为研究对象，初步筛选出样本6 874例，剔除关键指标缺失/无效值后，纳入有效样本5 908例。

1.2 资料收集与分析方法

1.2.1 变量选取 参考文献[5-7]，结合数据库现有变量，选取两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率为衡量健康状况的指标，用以分析健康公平性。选取的自变量包括两部分：（1）社会人口学特征，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业；（2）家庭基本情况，包括饮用水类型、家庭人均年收入，其中家庭人均年收入采用国际上广泛使用的收入五分组法进行分组[8]。

1.2.2 集中指数分析 集中指数常用于评价卫生服务的公平性，范围为-1～1，数值趋向-1表示卫生服务倾向低收入人群，数值趋向1表示卫生服务倾向高收入人群[8]。集中指数的计算公式为：

其中，C为集中指数，x为按经济阶层排序的秩次，h为不同经济阶层组的健康或疾病水平，μ为整个群体平均的健康或疾病水平。

1.2.3 集中指数分解 集中指数分解是把某种指标变量的集中指数分解为各个因素对不公平所起的作用[9]。首先将影响健康状况的因素拟合回归模型：

其中，yi是个体i的健康状况指标，α是截距，βk是自变量xk的回归系数，εi是残差。假设每个观测值的系数向量βk相同，集中指数分解可以表示为：

其中，μ是yi的均数，是影响因素变量的弹性系数，是xk的均值，Ck是xk的集中指数，GC是残差项εi的集中指数。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.02软件进行数据录入和一致性检验，采用SPSS 23.0和Stata 14.0统计软件进行数据描述和分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；基于集中指数分解进行健康公平性的影响因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宁夏回族自治区试点县中老年人的基本情况5 908例中老年人中，来自海原县3 490例（59.07%）、盐池县2 418例（40.93%），男2 992例（50.64%）、女 2 916例（49.36%），年龄为 45～59岁者 3 388例（57.35%），婚姻状况为已婚者5 251例（88.88%），文化程度为未上过学者2 547例（43.11%），职业为务农者4 004例（67.77%），饮用水类型为自来水者4 229例（71.58%），家庭人均年收入水平为低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入者分别为1 163例（19.69%）、1 167例（19.75%）、1 250例（21.15%）、1 165例（19.72%）、1 163例（19.69%）。海原县、盐池县中老年人的年龄、已婚者占比、文化程度、务农者占比、饮用水类型、家庭人均年收入水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；男性占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 海原县和盐池县中老年人基本情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic characteristics of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.2 宁夏回族自治区试点县中老年人的健康状况5 908例中老年人的两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率分别为31.92%（1 886/5 908）、52.01%（3 073/5 908）、9.06%（535/5 908）、6.43%（380/5 908）。海原县、盐池县中老年人的慢性病患病率、两周卧床率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两周患病率、两周休工率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 海原县和盐池县中老年人健康状况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of health status of the middle-aged and older adults in Haiyuan County and Yanchi County

2.3 宁夏回族自治区试点县中老年人健康公平性分析（1）海原县不同家庭人均年收入水平中老年人的两周患病率、两周休工率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；慢性病患病率、两周卧床率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。盐池县不同家庭人均年收入水平中老年人的两周患病率、两周卧床率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；慢性病患病率、两周休工率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。（2）海原县中老年人两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率集中指数分别为 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，盐池县中老年人两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率集中指数分别为 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4。

表3 宁夏回族自治区试点县不同家庭年人均收入水平中老年人的健康状况比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of health status of the middle-aged and older adults with different per capita family income levels in pilot counties of the Ningxia Hui Autonomous Region

2.4 宁夏回族自治区试点县中老年人健康公平性分解分析 在Logit回归模型的基础上对中老年人健康公平性进行集中指数分解，结果显示：性别、年龄、文化程度、职业、饮用水类型、家庭人均年收入水平是中老年人健康不公平的主要原因，其中年龄、家庭人均年收入对健康不公平的贡献较大。（1）对于海原县中老年人，年龄对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为-11.92%、-152.57%、-27.76%、7.80%，家庭人均年收入水平对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为35.41%、-0.31%、2.08%、22.03%，文化程度对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为-5.26%、-18.02%、-17.23%、-5.35%，性别对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献分别为-0.39%、-1.52%、-0.97%和-0.27%，见表4。（2）对于盐池县中老年人，年龄对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为-334.79%、1 117.94%、-45.45%、-25.44%，家庭人均年收入对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为86.88%、-165.24%、37.13%、1.50%，性别对其两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的贡献率分别为-7.05%、30.76%、-0.60%、-0.63%，文化程度其对慢性病患病率的贡献率为146.41%，职业对其慢性病患病率的贡献率为-22.03%，饮用水类型对其两周患病率的贡献率为-21.62%，见表5。

表4 海原县中老年人健康公平性分解Table 4 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Haiyuan County

表5 盐池县中老年人健康公平性分解Table 5 Decomposition of health equity among the middle-aged and older adults in Yanchi County

3 讨论

3.1 宁夏回族自治区试点县中老年人健康公平性较好，但仍偏向经济收入较高的人群 两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率和两周休工率是反映疾病发生频率的重要指标，并在一定程度上反映了健康公平性。本研究结果显示：宁夏回族自治区试点县中老年人的两周患病率为31.92%，慢性病患病率为52.01%，两个结果均高于徐玲等[10]报告的第五次国家卫生服务调查的数据（两周患病率为20.77%，慢性病患病率为33.1%）；宁夏回族自治区试点县中老年人的两周卧床率为9.06%，两周休工率为6.43%，高于曹丽琴等[6]对宁夏回族自治区海原县农村居民的调查结果。中老年人随着年龄的增加，身体功能不断退化，对于疾病的抵抗能力较弱，疾病的患病频率也随之增加，因此各疾病发生频率指标也较其他人群高。两个试点县中，海原县中老年人两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的集中指数分别为 0.030 0、0.002 9、0.011 4、0.032 7，盐池县中老年人两周患病率、慢性病患病率、两周卧床率、两周休工率的集中指数分别为 0.000 4、-0.000 1、0.037 4、0.037 4，除盐池县中老年人慢性病患病率集中指数为负值外，其他患病指标集中指数均为正值，提示各疾病指标倾向经济状况好的中老年人，此研究结果与卢若艳等[11]对福建省老年人的研究结果一致。这可能是因为收入较高的中老年人健康意识更好，经常定期体检，所以疾病检出率高。另外，4个指标的集中指数绝对值均＜0.1，表明中老年人在健康方面公平性较好，不存在较大的健康不公平现象。

3.2 年龄是导致宁夏回族自治区试点县中老年人健康不公平的最主要因素 集中指数分解显示，宁夏回族自治区试点县中老年人健康不公平的主要贡献因素有性别、年龄、文化程度、职业、饮用水类型和家庭人均年收入水平，与既往研究结果一致[5，7-8，12]。其中，年龄对中老年人健康不公平贡献最大，与李琴等[13]对宁夏回族自治区盐池县中老年人的研究结果一致。年龄的增长给身体健康带来了不可逆的损失，疾病发生风险也由此升高。家庭经济状况和文化程度对中老年人健康不公平的贡献也较大，与卢若艳等[11]对福建省老年人的调查和刘汝刚等[9]对中国农村居民健康状况的调查结果一致。这可能是因为不同收入水平的中老年人支付能力存在差异，高收入的中老年人更重视自身健康，因此对疾病管理得较好。不同文化程度中老年人的健康知识掌握度不同，自我健康意识和卫生习惯也有所不同，因此健康状况不同。性别在一定程度上影响了健康不公平，其可能原因为：步入中老年后，女性由于经历更年期和绝经期，在此期间更容易发生心理和生理方面的变化，进而影响到健康，因此与男性健康有所差异。职业对健康不公平亦存在一定程度影响，可能是因为高龄的中老年人因为身体原因无法继续务农，而务农中老年人大多健康状况较好。此外，本研究还发现，饮用水类型对健康不公平也有一定影响，究其原因，可能是宁夏回族自治区南部山区，尤其是个别偏远农村，自来水并未普及，该部分地区的中老年人长期饮用未净化的水，影响了其健康状况。

综上所述，自从新型农村合作医疗方案实施后，卫生行政部门加大了对卫生资源配置的投入力度，在门诊及住院方面的报销比例逐年增高，使得农村居民可以更好地利用卫生服务，健康不公平状况有所改善。但由于对低收入人群的界定较为模糊，卫生行政部门尚未在卫生政策上对低收入人群实施补偿政策，且农村中老年人多自我保健意识较差，对自身健康状况认识不足。基于上述问题，本研究给出如下建议：（1）卫生行政部门调整卫生服务筹资机制，重视低收入群体，对低收入人群投入少、高收入人群投入多，缩小农村居民因收入导致的卫生服务获取差距，尽可能实现“全人群健康”；（2）加大对基本公共卫生服务的投入力度，村卫生室、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构可定期为中老年人提供免费健康体检、监测血糖和血压等指标，以全面监测中老年人群健康状况；（3）基层医疗卫生机构应定期宣传卫生知识，通过广播、视频及发放健康知识宣传手册等形式使农村中老年人学习到健康知识，提高其对自我健康的认识；（4）在人才培养方面，重视和挖掘全科医生人才，加大对全科医生的培养力度，以提高基层医疗卫生机构的诊疗能力；（5）健全中老年人群医疗救助机制，给予丧失劳动力的中老年人群更多医疗服务关注，可扩大医疗报销比例及范围，以此防止此类人群“因病致贫、因病返贫”；（6）加强农村地区户外锻炼设施建设，鼓励中老年人锻炼身体、参与集体社交活动，在加强其身体素质的同时也帮助其培养良好心态；（7）推进农村饮用水水源规范化建设，尤其是偏远地区的农村，应普及自来水使用并加强源头保护。

作者贡献：李培雯负责论文撰写前的数据整理和清洗；马喜民撰写论文，并负责文献检索与数据分析；贺嘉慧对模型进行理论指导；杨甲飞提出论文研究思路；乔慧为研究提供基金支持，并对论文的研究设计和关键内容进行修改。

本文无利益冲突。