减重代谢术后患者食物偏好改变特征及预测因素分析

杨宁琍，花红霞，许勤，梁辉*

减重代谢术是治疗中、重度肥胖及其合并症的最有效方法，其减重效果明显且能使个体长期维持低体质量状态[1-2]。现阶段减重代谢术开展广泛，2021年我国减重代谢术量已达25 280台[3]。减重代谢术通过胃肠道改建限制患者的食物摄入和吸收，同时减少饥饿感，增强饱腹感，从而最终达到减重效果。另外，减重代谢术后患者食物偏好的改变也可能是影响其饮食摄入和体质量减轻的重要原因[4]。研究提示，约97%的减重代谢术后患者会对至少一种食物的偏好发生改变[5]。准确评估减重代谢术后患者食物偏好改变的具体特征，并基于食物偏好角度设计饮食干预方案是切实保障减重效果、改善术后饮食体验的重要措施。但现有研究多采用不同方法调查减重代谢术后患者的食物偏好改变特征，导致研究结果之间存在较大差异[6]。另外，手术类型、个体特征在不同食物偏好改变特征的群组之间也可能存在差异[7-8]。因此，本研究旨在客观评估减重代谢术后患者食物偏好改变特征及其对减重结局的影响，并探究不同食物偏好改变特征的预测因素，以期为医护人员早期预测减重代谢术后患者食物偏好的改变提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样法，选择2022年2—8月南京医科大学第一附属医院减重随访门诊收治的245例减重代谢术后患者为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合《中国肥胖和2 型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[9]手术适应证，经行初次减重代谢术者；（3）接受手术时间距入组时间≥3个月者；（4）无严重认知功能或语言沟通障碍者；（5）愿意参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）患有严重的心、脑、肺、肾、血液系统、恶性肿瘤等原发性疾病者；（2）术后存在严重并发症；（3）随意勾选问卷，规律性作答问卷者；（4）填写问卷过程中放弃作答、中途退出者。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准（审批号：2018-SR-107）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表由研究者自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、月平均收入、工作状况、长期居住地、术前体质指数（body mass index，BMI）、术前合并症、手术方式、术后时间（以手术日开始计算术后月份，不满整月的则计实际天数）。

1.2.2 减重结局指标调查表由研究者自行设计，包括术后体质量下降值、术后BMI下降值、总体体质量丢失率（total weight loss percentage，TWL）。计算公式：BMI（kg/m2）=体质量（kg）/身高（m）2；术后体质量下降值（kg）=术前体质量（kg）-目前体质量（kg）；术后BMI下降值（kg/m2）=术前BMI（kg/m2）-目前BMI（kg/m2）；TWL（%）=[术前体质量（kg）-目前体质量（kg）]/术前体质量（kg）×100%。

1.2.3 减重代谢术后患者食物偏好改变特征问卷 全国科学技术名词审定委员会将食物偏好（food preference）定义为个体对食物的喜好程度[10]。1996年BERRIDGE[11]提出了食物奖赏理论模型，明确食物偏好的核心要素，即享受程度（包括感官特性、生理状态等）和渴望程度（对目标食物刺激的直接冲动或需求）。本研究以此为基础，结合相关文献将减重代谢术后患者食物偏好改变定义为：减重代谢术后患者对食物的喜好程度（包括享受感、渴望感）与术前相比发生了改变。根据上述食物偏好的定义和理论架构，拟定减重代谢术后患者食物偏好改变的访谈提纲。选择2例减重代谢术后患者进行预访谈，对初始访谈提纲中较难理解、过于专业的词或句予以调整，形成正式版访谈提纲，最终访谈内容包括2个维度。（1）享受感维度：您在减重代谢术后对哪些食物的享受感与术前相比发生了改变，具体如何改变？（2）渴望感维度：您在减重代谢术后对哪些食物的渴望感与术前相比发生了改变，具体如何改变？

于2022-01-12，采用目的抽样法，从病案管理系统抽取12例减重代谢术后患者进行半结构式访谈，访谈结束后由2例研究者独立采用定向内容分析法对访谈结果进行分析。依据减重领域相关的术后饮食与营养管理指南、中国居民膳食指南等[12-15]编制包括13个条目的初始量表。

邀请15例来自江苏省三级甲等医院的减重外科、护理学及营养学专家对初始量表展开2轮专家函询，专家资料见表1。专家纳入标准：（1）熟悉减重外科领域的相关理论知识或拥有丰富的领域实践经验；（2）本科及以上学历；（3）具有中级及以上职称；（4）至少具有10年的临床医疗或护理的工作经验；（5）具备科学严谨、实事求是的科研作风；（6）自愿参加并能持续至专家咨询结束。咨询量表以邮件形式发送给专家，2轮专家咨询问卷回收率均为100.0%（15/15），专家积极系数高。专家学术造诣系数为0.90，判断依据系数为0.95，熟悉程度系数为0.90，专家意见的权威程度为0.92，专家权威性好。2轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.207、0.198，P＜0.001，对条目意见协调度高。第1轮专家咨询后，条目10、11的变异系数均＞0.25，予以删除，专家共提出4条修改意见。第2轮专家咨询后，条目2、4、12的变异系数均＞0.25，予以删除，专家无新增建议。最终形成共8个条目的量表，评估术后患者对8种食物类型的偏好与术前相比发生的变化，包括不变、降低、增加3个选项。邀请15例专家对各条目与量表的相关性进行评价，评价者间一致性水平（IR）为0.875，总量表的平均内容效度指数（S-CVI/Ave）为0.975，全体一致内容效度指数（S-CVI/UA）为0.875，8个条目的内容效度指数（I-CVI）为0.80～1.00。探索性因子分析共提取到2个公因子，累积方差贡献率为64.14%。总量表Cronbach'α系数为0.886，折半信度为0.822，2个维度的Cronbach'α系数分别为0.766、0.858。

表1 德尔菲函询专家信息表Table 1 Information for Delphi consulting experts

1.3 调查方法与质量控制方法 将问卷通过“问卷星”网站发布，自动生成问卷二维码。在开展研究前，研究团队对调查员进行统一培训，以确保其对量表内容的理解一致。调查员向调查对象介绍调查目的，征得其同意后，向其出示问卷二维码，调查对象通过微信扫码进行问卷填写。要求调查对象自行填写问卷，如其反映问卷中条目表述不清楚，则调查员对其做出解释后由患者完成。需要计算获得的资料，如BMI、TWL等，仅要求患者填写计算时所需数值如身高、术前体质量、目前体质量等，由调查员当场计算，核对无误后，由患者填写。调查对象填写结束后由调查员对问卷填写情况进行检查，并当场提交。将“问卷星”数据直接导出至Excel软件保存。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计和分析。计量资料符合正态分布且方差齐，采用（±s）描述，两组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料使用频数和百分比描述，组间比较采用χ2检验，为确保所有可能的预测变量均纳入至无序多分类Logistic回归分析模型，以P＜0.20为差异有统计学意义。采用无序多分类Logistic回归分析探究减重代谢术后患者食物偏好改变特征的预测因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本次调查共发放问卷245份，回收有效问卷237份，问卷有效回收率为96.7%。237例患者中，18～45岁者22例（9.3%）；男53例（22.4%）；已婚者158例（66.7%）；文化程度为初中及以下者32例（13.5%），高中/中专者51例（21.5%），大专及以上者154例（65.0%）；月平均收入＜3 000元者32例（13.5%），3 000～5 000元 者 66例（27.8%），5 000～8 000 元 者 68 例（28.7%），＞8 000 元 者 71 例（30.0%）；在职人员175例（73.8%）；长期居住地为北方地区者 52 例（21.9%）；术前 BMI 28.0～31.9 kg/m2者48例（20.3%），32.0～36.9 kg/m2者73例（30.8%），≥37.0 kg/m2者116例（48.9%）；有术前合并症者120例（50.6%）；袖状胃切除术者207例（87.3%）；术后3～6个月者115例（48.5%），术后＞6个月者122例（51.5%）。

2.2 减重代谢术后食物偏好是否改变者的减重结局比较 〔97.0%（230/237）〕减重代谢术后患者对至少1种食物的偏好与术前相比发生改变。其中，减重代谢术后食物偏好改变组患者的术后体质量下降值、BMI下降值、TWL明显优于食物偏好不变组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 减重代谢术后食物偏好是否改变者的减重结局比较（±s）Table 2 Comparison of weight loss outcomes between groups with changed and unchanged food preferences after bariatric surgery

表2 减重代谢术后食物偏好是否改变者的减重结局比较（±s）Table 2 Comparison of weight loss outcomes between groups with changed and unchanged food preferences after bariatric surgery

注：BMI=体质指数，TWL=总体体质量丢失率

术后BMI下降值（kg/m2）组别 例数 术后体质量下降值（kg）TWL（%）减重代谢术后食物偏好不变组 7 22.0±8.2 7.5±2.7 22.4±6.7减重代谢术后食物偏好改变组 230 33.3±14.5 11.8±4.8 29.3±7.1 t值 -2.047 -2.318 -2.512 P值 0.042 0.021 0.013

2.3 减重代谢术后患者食物偏好改变特征 对高热量食物的偏好较术前相比降低的发生率相对较高，由高到低依次为精细碳水〔73.0%（173/237）〕、甜食〔52.3%（124/237）〕、辛辣食物〔52.3%（124/237）〕、高脂肪肉类〔49.4%（117/237）〕、不含酒精的甜味饮料〔48.1%（114/237）〕、咸味零食〔46.4%（110/237）〕；对健康食物的偏好与术前相比增加的发生率相对较高，由高到低依次为优质蛋白食物〔41.8%（99/237）〕、蔬菜水果〔32.9%（78/237）〕，见表3。

表3 减重代谢术后患者食物偏好改变结果〔n（%）〕Table 3 Food preference changes in patients undergoing bariatric surgery

2.4 不同特征患者减重代谢术后食物偏好改变情况比较 术前合并症、术后时间不同患者减重代谢术后蔬菜水果偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；婚姻状况、文化程度、术前合并症不同患者减重代谢术后优质蛋白食物偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；长期居住地不同患者辛辣食物偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；年龄、性别、长期居住地、手术方式不同患者咸味零食偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；年龄、性别、手术方式不同患者精细碳水偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；性别、手术方式不同患者高脂肪肉类偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；性别、术前BMI、手术方式、术后时间不同患者甜食偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20）；性别、工作状况、长期居住地、手术方式不同患者不含酒精的甜味饮料偏好改变情况比较，差异有统计学意义（P＜0.20），见表4。

表4 不同特征患者减重代谢术后食物偏好改变的情况比较（例）Table 4 Comparison of changes in food preferences after bariatric surgery in patients with different characteristics

（续表4）

2.5 不同特征患者减重代谢术后食物偏好改变影响因素的无序多分类Logistic回归分析 以减重代谢术后患者对不同食物类型的偏好改变特征（赋值：不变=1，降低=2，增加=3）为因变量，以表4中差异有统计学意义的变量为自变量进行无序多分类Logistic回归分析。结果显示，术后时间是减重代谢术后患者对蔬菜水果（条目1）偏好改变的预测因素（P＜0.05），婚姻状况、术前合并症是减重代谢术后患者对优质蛋白食物（条目2）偏好改变的预测因素（P＜0.05），长期居住地是减重代谢术后患者对辛辣食物（条目3）偏好改变的预测因素（P＜0.05），性别、长期居住地、手术方式是减重代谢术后患者对咸味零食（条目4）偏好改变的预测因素（P＜0.05），性别、手术方式是减重代谢术后患者对高脂肪肉类（条目6）偏好改变的预测因素（P＜0.05），性别、术后时间是减重代谢术后患者对甜食（条目7）偏好改变的预测因素（P＜0.05），性别、手术方式是减重代谢术后患者对不含酒精的甜味饮料（条目8）偏好改变的预测因素（P＜0.05），见表5。

表5 不同特征患者减重代谢术后食物偏好改变的无序多分类Logistic回归分析Table 5 Disordered multi-class Logistic regression analysis of factors associated with food preference changes in patients undergoing bariatric surgery with different characteristics

（续表5）

3 讨论

3.1 减重代谢术后患者食物偏好改变及其对减重结局的影响 本研究结果显示，97.0%的患者减重代谢术后食物偏好与术前相比发生改变，这与国外相关研究报道基本一致[5]。其原因是减重代谢术改变了患者的胃肠道解剖结构，使其摄入食物后肽YY（PYY）、胰高血糖素样肽1（GLP-1）及其他参与饥饿感和饱腹感调节的激素发生了改变[16]；此外，减重代谢术也影响了与食物奖赏有关的大脑中枢，使术后患者在摄入部分食物后的大脑奖赏激活作用降低，从而改变了以往的食物偏好[17]。本研究结果显示，73.0%的减重代谢术后患者对精细碳水（如米饭、粥、馒头、面条等）的偏好降低，50%左右的患者对辛辣刺激食物、甜食、高脂肪肉类、咸味零食及甜味饮料的偏好降低，这与COLUZZI等[18]、SARWER等[19]和PEPINO等[20]的研究结论一致。其原因可能为术后患者大脑对高热量食物的奖赏中枢激活作用降低，患者摄入高脂肪肉类、甜品后的享乐反应减少，从而降低了对此类食物的偏好。减重代谢术后患者健康食物（如优质蛋白食物、蔬菜水果）偏好增加率相对较高，这与减重代谢术后饮食建议相一致，也可能是影响患者体质量减轻的重要原因[21]。本研究提示，减重代谢术后食物偏好改变会明显增加患者的TWL、术后体质量及BMI下降程度，提示减重代谢术后食物偏好的改变是影响减重结局的重要原因。临床医务人员须重视减重代谢术后患者食物偏好改变的相关主诉，向患者解释其原因及重要意义，并建议患者术后尽量减少摄入高热量食物，以减轻胃肠道不适反应及不愉快的饮食体验，或能进一步提升减重效果。

3.2 减重代谢术后患者食物偏好改变特征的预测因素 目前，已有研究探究了不同手术方式对术后特定食物偏好的预测作用，但研究结果之间异质性较高[6]。本次调查显示，胃旁路术后患者对零食、不含酒精的甜味饮料偏好降低的可能性高于袖状胃切除术后患者，这与LEWIS等[7]的研究结果类似。分析其原因：一方面，两种手术方式在改建患者的胃肠道结构方面存在区别，导致胃旁路术后胆汁酸生成量及向回肠末端输送的胆汁酸含量更多，最终所诱导的饱腹感与袖状胃切除术相比更为明显和持久；另一方面，胃旁路术后高热量食物对个体大脑奖赏中枢的激活作用更低，导致胃旁路术后患者进食高热量食物的欲望明显低于袖状胃切除术后患者[22]。但本研究发现，袖状胃切除术后患者对高脂肪肉类偏好降低的可能性高于胃旁路术后患者。这与PRIMEAUX等[23]的研究结果类似，该学者使用Geiselman食物偏好问卷调查袖状胃切除术和胃旁路术后患者食物偏好的变化，证实袖状胃切除术会降低患者术后短期内对高脂肪食物的偏好。未来仍须继续扩充样本量比较不同手术方式对高脂肪肉类、咸味零食、甜味饮料等高热量食物偏好改变的影响。另外，术后时间也是减重代谢术后食物偏好改变特征的重要预测因素。本研究发现，术后时间＞6个月者对蔬菜水果偏好增加的可能性更大，原因是随着术后时间的延长，患者会对术后经常摄入的食物具备更深刻的感官特征和内在体验，术后时间＞6个月的患者会认为其对蔬菜水果的偏好与术前相比是更加不同的，自我报告的食物偏好改变也更多。本研究中，术后时间＞6个月者对甜食偏好增加的可能性比术后时间3～6个月者更高，分析原因可能是减重代谢术后短期内患者对甜食刺激的味觉及嗅觉敏锐度增加、享乐感降低，术后时间3～6个月的患者对甜食的偏好一般会降低，但随着术后时间的延长，患者的味觉改变及消化道功能逐渐恢复，其对甜食的偏好也会逐渐增加。然而，本研究中所纳入的术后远期患者较少，未来还须进一步追踪术后远期患者的食物偏好改变特征，以期刻画出完整的食物偏好变化轨迹，揭示减重代谢术后食物偏好改变的持久性。同时，减重专科医务人员也须告知患者应珍惜术后食物偏好改变的重要时机，在术后随访时重点加强对术后远期患者的饮食评估与指导。

在个体特征因素方面，本研究发现，减重代谢术前有合并症者术后对优质蛋白偏好增加的可能性更大。据报道，减重代谢术前患者中合并2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征者分别占比30.1%、70.4%、22.5%[24]。目前，减重代谢术已成为治疗肥胖合并代谢性疾病的有效手段，其对2型糖尿病的有效缓解率高达80%，也能明显改善其他术前合并症[25-26]。REIBER等[27]认为，有术前合并症者会更强烈地意识到个人健康缺失及其所带来的后果，从而更珍惜减重代谢术改善健康的机会，其术后依从性相对也会更好。因此，此类患者会更倾向于增加对健康食物（如优质蛋白）的偏好。另外，与男性相比，女性患者对零食、高脂肪肉类、甜食、甜味饮料的偏好更可能会降低，这与PEPINO等[20]的研究结论基本一致。这也提醒医务人员在术前应加强对无术前合并症和男性患者的健康饮食宣教，督促其在术后选择健康食物、减少高热量食物摄入，帮助患者建立积极的饮食态度，引导家人及伴侣等重要人物树立对患者的正面影响，以获得最佳减重效果。另外，本研究发现，与南方地区相比，北方地区的减重患者术后对辛辣食物、咸味零食偏好增加的可能性更大。地理环境作为人类赖以生存和发展的物质基础，对饮食文化的产生与发展具有重要影响，长期以来形成了南北方饮食文化差异，以“南米北面、南甜北咸”为特点[28]。南方人以大米为主食，口味清淡带微甜，一般不吃辣椒、大葱、生蒜等食物，而北方人以面食为主，重油盐，喜爱大葱、大酱、火锅等辛辣刺激类食物。减重代谢术后一般要求患者摄入高蛋白、低脂、清淡易消化食物，尽量避免辛辣重口味食物、零食等，这种饮食要求与北方地区的饮食习惯形成了极大反差。因此，北方地区的减重代谢术后患者对辛辣刺激食物、咸味零食等的渴望感会更高，自我报告食物偏好增加的可能性也更大。医护人员在临床实施饮食宣教时须考虑患者的长期居住地，根据当地饮食文化特点予以个性化的饮食宣教和指导。

综上，减重代谢术后患者食物偏好改变的发生率高，是影响其减重结局的重要因素。医务人员须重视减重代谢术后患者食物偏好的改变，做好预见性饮食教育和指导，改善术后饮食体验。性别、婚姻状况、长期居住地、术前合并症、手术方式、术后时间是减重代谢术后不同食物偏好改变特征的预测因素，减重专科医护人员须早期识别、关注重点患者，加强术后饮食教育和指导，从而提高术后患者的生活质量，切实保障减重代谢术效果。本研究评估了减重代谢术后患者食物偏好改变的特征及其对减重结局的影响，并深入探究不同食物偏好改变特征的预测因素，有利于早期预测患者术后食物偏好的改变，掌握健康教育与随访重点，并可为从食物偏好角度设计术后饮食干预方案提供指引。但本研究也存在一定的局限性：（1）本研究部分数据所收集的样本量较为有限，如实施胃旁路术的患者数量较少，可能会影响研究结果的准确性；（2）本研究未能探究减重代谢术后远期的食物偏好改变特征，无法完整刻画减重代谢术后食物偏好的变化轨迹；（3）本研究通过问卷调查评估患者食物偏好的改变特征，无法辨析患者所报告的食物偏好改变是对食物享乐性、渴求程度，抑或是耐受程度的改变，同时也需要更深入的客观试验来验证其可靠性。

作者贡献：杨宁琍、花红霞、许勤、梁辉提出研究思路，设计研究方案；杨宁琍、花红霞负责论文的撰写，对主要结果进行分析解释并绘制表格；许勤对文章进行质量控制和审校；梁辉对文章整体负责。

本文无利益冲突。