新型冠状病毒感染疫情防控与慢性病管理

杨辉

2022-12-07《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（联防联控机制综发〔2022〕113号）发布，2022-12-26《关于印发对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案的通知》（联防联控机制综发〔2022〕144号）发布，中国的新型冠状病毒感染疫情防控进入新阶段。与此同时，中国的医疗卫生系统面临严峻挑战。感染人数突增、重症患者数量明显增多、医护人员大面积感染等问题出现，大部分医疗资源被优先分配给新型冠状病毒感染者的紧急服务，大多数医护人员和医疗设施被分配给针对感染者的临床服务。

国际上一些国家经历过新型冠状病毒感染病例数量激增的情况，并导致了慢性病管理的部分或完全中断，包括对高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的管理，特别是需要医生当面为患者提供的诊疗、检查/检测等服务[1]。检查、诊断、转诊、择期手术等的延迟，导致患者处于长期疼痛、焦虑和病情恶化的状态。在新型冠状病毒感染峰期，不少国家的慢性病管理系统甚至处于“休克”状态。但疫情也催生和促进了某些服务形式的发展，如各国的远程医疗得到了长足发展，使得包括远程医疗在内的就诊总数没有明显减少，电子处方的普及也让患者用药几乎没有发生变化[2-3]。但这并不代表问题得到了解决。慢性病患者因感染新型冠状病毒而患重症的风险增加，以往定期的“面对面”就诊减少，使得原有疾病容易恶化；慢性病管理的常规筛查及预防服务等被暂停。

疫情防控期间，医疗资源从常态医学服务向疫情相关的疾病和人群转移。因为疫情导致居民行动受限、药物供应限制/不足、诊断和治疗断续、自我监测中断、患者担心就诊期间被感染等问题，各国都出现了不同程度的常规医疗服务减少的情况。如今，一些国家虽然已经度过感染峰期，但基层医疗和医院服务也许还要过一段时间才能恢复到从前，这是因为疫情防控造成了大量病例积存。疫情下的慢性病管理似乎变得更加复杂，而且居民不健康饮食和缺乏锻炼的情况增多，疫情后的“长新冠”问题也应该得到重视[4]。新型冠状病毒感染疫情还没有结束，病毒变异后感染的大多数患者是轻症，可由基层全科医生提供病情评估和健康管理服务，因此基层医疗的工作压力增加。

虽然很多医学界同仁极力寻找机会让医疗系统从疫情中“康复”，但医疗系统回到过去似乎很难，必须要做的是医疗系统和服务的“翻新”。当然，这并非从零开始，而是可以借鉴以往的经验、国际的经验，在为患者提供更好的服务之前，先把医疗系统完善起来。从零星做法和他人经验中学习，最好的方式是开展科学研究和社区试验。

◆自我管理

疫情期间和之后，慢性病自我管理比以往更重要。然而慢性病自我管理并非把责任全部推给患者，而是在医患伙伴关系基础上开展团队工作。自我管理、医患伙伴、团队工作，这些都不是新概念，但需要在新的态势下研究如何运用这些来应对挑战。新型冠状病毒感染疫情及其防控广泛地影响了基层健康服务工作者的身心健康，虽然既往有关于医护身心健康（特别是职业倦怠问题）的研究[5]，但目前对基层卫生人力的政策支持和实际支持仍不够。

◆主动服务

在强化自我管理的同时，为复杂和高需要的慢性病患者提供主动服务是基层医疗的安全策略。血糖控制不佳的糖尿病患者、血压控制不佳的高血压患者、慢性阻塞性肺疾病患者、老年综合征患者是应提供主动服务的对象。识别复杂和高需要的慢性病患者，特别是“静默”（缺乏感知需要和表达需要）者和弱势（含社会剥夺、社交孤立、社会经济地位处于弱势）群体是开展主动服务的第一步。应用老年综合评估遴选出服务对象所需的优先项目，对分层管理和实现“以患者为中心”至关重要。复杂慢性病患者的管理更需要团队工作，全科医护、专科顾问、协疗人员与患者及家属共同制定、实施计划，可以降低患者的病情恶化风险，维护患者生活质量。

◆远程医疗

国际经验表明，在新型冠状病毒感染疫情防控期间，通过电话/视频就诊在保持慢性病相关服务连续性和协调性上发挥了重要作用[3-4]。疫情防控期间，一些国家放宽了对远程医疗的准入要求，并将该类服务纳入医疗保险报销范围，从而让远程医疗迅速扩张。远程医疗在今后的使用和发展值得研究：其具有明显优势，如可提高服务的连续性、可实现对慢性病患者基本指标的监测、智能应用、能链接可穿戴/家庭医疗监控设备等；但其也存在一定问题，其并非对每位患者都是同样有效的，在身体检查和医患交流上无法取代“面对面”看诊，且虚拟看诊存在不公平问题[6]，而公平和沟通等正是全科医疗服务的特长。

◆社会连接

新型冠状病毒感染疫情政策和服务的调整，对医疗卫生系统提出了重建社会信任和社区连接的迫切要求。疫情防控带来的挑战打破了医学界固有的职业壁垒，使其走向与社区资源更多的融合和配合。党群组织、社区小组、公安治安等，与基层医疗形成了更紧密的合作和协同关系。医疗资源与外部的社区资源融合，对慢性病管理来说是好消息，这在一定程度上缓解了医疗资源不足的问题，但更重要的是，这可以改善慢性病管理的社区支持和家庭支持。以生物-心理-社会医学模式为指导的全科医学，更应该加强医疗服务的社区归属，并强化基层服务的社区连接。

◆完善机制，特别是医疗服务的补偿机制

与医护人员不足这一压力同时存在的，是补偿机制的不健全。因为疫情造成的基层服务利用率明显下降，加上疫情防控成本的增加、人力资源从临床服务向疫情防控工作的应急式转移，使基层医疗一直承受着财务压力，并增加了系统不可持续的风险[7]。在缺乏机制的情况下，慢性病管理就是机会性的。如果慢性病系统管理和团队管理缺乏资金支持，或没有明确的服务补偿机制，那么出现危机时首先被搁置的就是慢性病管理计划。

新型冠状病毒感染疫情高峰终将过去，而“慢性病海啸”则有增无减、只升不降。无论是初级预防，还是二级预防、三级预防，全科医学始终坚守在传染病和慢性非传染性疾病的防线上。新型冠状病毒感染疫情凸显了医疗卫生系统的不足，特别是结构问题，只有“强基层”“重全科”才能抵御疫情、急慢兼顾。疫情对居民医疗服务需要的影响长期存在，这提示应该比以往更大力度地加强初级保健能力、完善政策和环境支持，以确保现在和未来有可持续的基层慢性病管理服务。应做好准备，避免让慢性病管理再次受到疫情等突发事件的冲击，并在新型冠状病毒感染疫情长期存在的情况下，探讨如何全面升级初级卫生保健系统。这些都需要持续的研究和试验，通过学习和创新，寻找社区慢性病管理的解决方案。