胆囊肿瘤的影像诊断思维

吴霜 申晓俊 解骞 梁宗辉

1 病例资料

患者，女，65 岁，持续性上腹痛一周伴停止排便4 d。患者约1 周前无明显诱因出现腹痛伴排便习惯改变，4 d前出现停止排便，伴腹痛腹胀。实验室检查：糖类抗原199（CA199）升高，为336.5 U/mL；糖类抗原242（CA-242）升高，为193.2 IU/mL；糖类抗原50（CA-50）升高，为193.4 IU/mL。

影像表现：CT 平扫示胆囊体积缩小，胆囊管壁不均匀增厚、胆囊腔狭窄，增强扫描动脉期可见肿块轻度强化，门脉期及延迟期进一步强化（图1）。肿块侵犯邻近结肠肝曲及十二指肠（图2）。冠状位图像显示结肠及部分小肠扩张积液，可见多发气液平（图3）。

手术记录：术中见胆囊明显缩小，大小约2.5 cm×2 cm，质地硬，肿块侵犯胆囊床、十二指肠，侵犯结肠肝曲处可及大小约4 cm×5 cm 肿块，浸润肠腔内侧，管腔仅可及一指尖通过，底部活动度欠佳，考虑胆囊恶性肿瘤伴周围脏器侵犯，右上腹可及黄色腹腔积液约150 mL。患者保守治疗行右半结肠切除术和肠粘连松解术。

病理结果：（结肠肝曲）肠管一段结肠长28 cm，直径3.5 cm，回肠长6 cm，直径2.5 cm，距结肠切缘6.5 cm，距回盲部13 cm 处见一个溃疡3 cm×2 cm×1 cm，肠旁淋巴结16 枚直径0.3～0.8 cm。病理诊断：（结肠肝曲）溃疡型中分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层，结合免疫组化结果，首先考虑为胰、胆管系统腺癌来源，上、下切缘及环周切缘未见癌累及，肠旁淋巴结（4/16）枚见癌转移。免疫组化：CK（+），CK20（-/+），CEA（+），P53（灶+），Ki67（25%+），Syn（-），CGA（-），CD34（-），CK7（+），EMA（+），CDX2（-）。

2 讨论

胆囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率占胆道肿瘤的0.4%～3.8%，消化道肿瘤的第6 位，5 年总体生存率仅5%［1］。胆囊癌致死性高、预后较差。发病原因尚不清楚，研究表明其高危因素主要包括：女性、高龄、肥胖、胆囊结石、瓷化胆囊、胆囊息肉、胆囊腺肌症等［2,3］，其他危险因素还包括胰胆管连接处异常、胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎、亚硝胺、吸烟以及橡胶等化学物质职业暴露等［4,5］。胆囊癌好发于胆囊体部和底部，绝大多数是上皮性肿瘤，最常见的病理类型是腺癌，其他上皮性肿瘤病理类型包括鳞癌和腺鳞癌［6,7］。

胆囊癌临床表现早期无特异性、诊断率不高，发病较为隐匿，多数不会出现临床症状，晚期患者常表现为食欲减退、腹痛、黄疸、消瘦等症状，有时查体可触及上腹部包块，大多数患者诊断时已是疾病晚期，失去了最佳手术时期，因此早期诊断对胆囊癌的预后至关重要。肿瘤标志物如CA-199、CA-242 及CEA 等在部分胆囊癌患者中有升高，对胆囊癌诊断有一定的参考价值［8］。胆囊癌的诊断主要依赖于影像学检查。

超声是胆囊癌的首选检查方法，超声诊断胆囊癌的整体准确率约80%［9］，超声下胆囊癌主要分为4 型：厚壁型、隆起型、肿块型及混合型。其表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，腔内突起的乳头状中等回声，胆囊低回声或等回声团块，边缘不规则，病灶常累及肝脏及周围淋巴结，彩色多普勒超声可探及胆囊内血流型号。由于腹部超声易受腹壁脂肪厚度以及肠道气体干扰，对于早期胆囊癌的诊断价值仍有限。

CT 能直观显示胆囊肿块大小、形态，同时结合冠状位及矢状位能更好地评估肿块与邻近脏器的关系［10］。胆囊癌CT 平扫常呈等低密度，分为：1）厚壁型：胆囊壁局限性或或弥漫性增厚；2）腔内型：单发或多发突入腔内肿块；3）肿块型：胆囊正常形态消失，代之以不规则软组织肿块。增强扫描胆囊癌多表现为富血供强化，门脉期病灶可持续强化，呈现“快进慢出”征象［11］，有助于与肝细胞癌区别，后者倾向于“快进快出”表现。间接征象主要有：1）合并结石或慢性胆囊炎；2）肝内广泛转移或邻近肝实质、周围脏器受累；3）胆道受侵、肝内胆管扩张；4）周围淋巴结转移；5）腹腔积液。

胆囊癌MR 影像表现与CT 类似，可有厚壁型、腔内结节型及肿块型，病灶在T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 呈稍高信号，增强扫描病灶明显强化。MRI 较CT 有更好的软组织分辨能力，对于胆囊与周围组织的关系显影更为清晰。DWI 上胆囊癌表现为高信号扩散受限，高b 值有助于提高胆囊癌的诊断［12］，且通过MRI 增强延迟相浆膜下是否增强可鉴别T1期（肿瘤局限于黏膜层）、T2期（肿瘤局限于黏膜肌层）［13］。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作为补充序列，不仅可发现胆囊癌高危因素（如胰胆管连接处异常），还可以观察胆囊形态、显示充盈缺损，胆囊癌侵犯胆管时可表现为胆管截断、狭窄伴上游胆管扩张，研究显示MRCP 结合常规MR，能显著提高胆囊癌的诊断 率［14］。

胆囊癌侵犯周围器官并不少见，最常见的受累器官是邻近肝脏、胆管，少见的有结肠肝曲、十二指肠、胃窦部、腹壁等。胆囊癌以淋巴转移为主，较少出现血行转移；淋巴转移常见于肝门区、胰头部等部位，易误诊为肝门区胆管癌、胰头癌。本例为胆囊癌侵犯结肠肝区及十二指肠，以肠梗阻为首发症状，较少见。

手术切除仍是胆囊癌首选的有效疗法，然而超过90%的有症状和80%无症状患者在偶然确诊胆囊癌时已处于疾病晚期，已失去手术治疗机会［10］。对于手术不可切除的晚期胆囊癌患者，以氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）为基础的放化疗、以吉西他滨或5-FU 为基础的全身化疗方案有一定疗效［15］。

3 影像诊断思维

影像诊断都要遵循先定位、再定性的原则。对于肿块型胆囊癌，肿块局限于胆囊时，定位较容易，胆囊肿块较大、邻近肝脏浸润时有时难与肝癌侵犯胆囊鉴别。肝癌临床多有肝炎、肝硬化病史，且肝癌易形成门静脉癌栓，增强扫描动脉期明显强化，延迟期强化程度下降，表现为“快进快出”，而胆囊癌侵犯肝脏，很少形成门静脉癌栓，增强扫描动脉期强化相对不明显，门静脉期强化逐渐明显，多表现为“快进慢出”。通常胆囊正常形态消失、胆囊窝肿块或肿块内结石影或强化肿块周围有低密度影围绕，更支持胆囊癌的定位诊断。

厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，两者增强扫描均明显强化，胆囊炎囊壁一般均匀增厚，壁光整，无结节状改变。而胆囊癌壁通常为不规则或局限性增厚，内壁不光整或结节样突起，常侵犯胆囊窝内脂肪组织或邻近肝实质。慢性胆囊炎胆囊黏膜线完整，增强检查图像上表现为致密、连续光滑的环状线条，而胆囊癌表现为黏膜线中断。胆囊壁周围“晕圈征”常提示良性病变，但当胆囊癌伴有炎症时鉴别困难。厚壁型胆囊癌还需与黄色肉芽肿性胆囊炎相鉴别，后者是一种少见的特殊类型的慢性胆囊炎症，影像学上表现为弥漫性胆囊壁增厚，胆囊壁上有微小脓肿，将黏膜推向胆囊腔，黏膜面完整，这一点有助于与胆囊癌鉴别。腔内型胆囊癌需与胆囊息肉和乳头状腺瘤鉴别，后两者通常结节直径小于1 cm，且有蒂与囊壁相连、边缘光整，而直径大于1 cm 的息肉样肿块，肿块广基底、与胆囊壁呈钝角且形态不规则常提示癌或腺瘤恶变。但若胆囊癌结节较小且不伴有周围结构侵犯时容易误诊。

胆囊癌侵犯结肠肝曲、胃窦部或十二指肠相对少见，大多数表现为黏膜下肿块，侵犯全层时可突破黏膜，出现胃肠道症状，易被误诊为胃肠道肿瘤。此例胆囊癌侵犯结肠肝曲并形成黏膜溃疡，造成肠腔狭窄，以肠梗阻为首发症状。胆囊癌转移至肝门区或胆总管下端胰头区淋巴结可引起梗阻性黄疸，沿着胆道播散时亦可引起胆道梗阻，易被误诊为胆管癌或胰头癌，此时需要注意胆囊原发病灶的表现。

总之，由于胆囊癌临床表现不典型，对于胆囊癌的诊断应综合分析影像学表现及临床资料，临床上怀疑胆囊癌时，应详细寻找相关佐证，对于可疑病灶行增强扫描，分析肿块与胆囊壁、周围组织的关系以及病灶强化特征、胆囊癌继发征象等，有助于胆囊癌的诊断及鉴别诊断，为临床及外科手术提供依据。