成人Still病合并肝功能衰竭前期误诊1例

王丽惠 刘双平 郭永木 陈小兰 徐成润

作者单位：363000 福建漳州 解放军联勤保障部队第九〇九医院/厦门大学附属东南医院感染科

患者，女性，19岁，因“发热、腹胀、尿黄6 d”于2022年4月4日入住联勤保障部队第九〇九医院感染科。患者6 d前无明显诱因出现发热，最高体温40 ℃，上腹部闷胀，尿色深黄如浓茶样，无寒战，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，期间曾出现皮疹，可自行消退(具体不详)。当地诊所予静滴“左氧氟沙星注射液”等药物3d，效果差，遂收入院。查体：体型偏胖，急性病容，全身皮肤黄染，巩膜黄染，咽部无充血，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。既往史：1个多月前自觉关节疼痛不适，未重视及进一步检查，余无特殊。入院查血常规：WBC 8.87×109/L、NEU 6.24×109/L、Hb 103 g/L、PLT 257×109/L；CRP 79.79 mg/mL；PCT 0.718 ng/mL；血沉70 mm/h；肝功能：Alb 26.9 g/L、TBil 151.38 μmol/L、DBil 113.63 μmol/L、ALT 878.2 U/L、AST 674.5 U/L、ALP 224.7 U/L；凝血功能：PT 17.6 s、INR 1.47；AFP 9.27 ng/mL；血清铜蓝蛋白 0.35 g/L；EB病毒、巨细胞病毒抗体阴性，外斐氏及肥达试验阴性，抗核抗体谱+抗M2阴性，病毒性肝炎系列阴性，类风湿因子、免疫球蛋白、CEA、CA199及甲状腺功能均正常。胸部CT：双肺少许炎症。腹部CT：脾大，腹膜后多发小淋巴结。入院后给予静滴盐酸莫西沙星注射液、口服多西环素片抗感染，利胆退黄、护肝、促进肝细胞再生及输注人血白蛋白等治疗，入院第2 d再次出现发热，体温39.2 ℃，全身散在皮疹，以腹部皮疹较为明显，为密集针尖样充血性丘疹，可见部分融合(图1)，伴瘙痒，皮肤科会诊考虑病毒性皮疹，给予口服奥洛他定片抗病毒，期间患者仍反复高热，热型无规律，入院第6d发热时再次出现全身瘙痒性皮疹，表现为风团样红斑(图2、图3、图4)，此时血培养、呼吸道相关病毒均回报阴性。随后请内分泌科会诊进一步完善HLA-B27阴性，铁蛋白>20 000 μg/L，诊断成人Still病，4月13日停用盐酸莫西沙星注射液、多西环素片及奥洛他定片，改为静滴甲泼尼龙琥珀酸40 mg/d，体温逐渐恢复正常，皮疹逐步变淡并消退，目前激素逐渐减量治疗中。

图1 入院第2天，腹部密集充血性丘疹

图2 入院第6天，颈部及胸前区风团样红斑

图3 入院第6天，双上肢风团样红斑

图4 入院第6天，双下肢风团样红斑

讨论成人Still病(adult-onset Still disease,AOSD)多发于青少年，曾被称为成人发病的幼年类风湿关节炎或成人急性发热性幼年风湿病性关节炎，是一种发病原因不明、发病机制尚不明确的自身炎症性疾病[1]。临床表现以反复高热、皮疹、关节炎或关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大等累及全身多系统的症状，实验室检查主要体现在白细胞升高、血沉加快、CRP和铁蛋白升高。本病可继发急性肝功能衰竭、嗜血细胞综合征以及成人呼吸窘迫综合征等严重并发症[2]。致病因素可能为感染、自身免疫系统功能紊乱和炎症风暴等[3]。目前我国对该病的临床诊断主要参照日本AOSD委员会提出的Yamaguchi诊断标准[4]：主要条件有：①发热39℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③白细胞≥15×109/L；④典型皮疹。次要条件有：①咽痛；②淋巴结和(或)脾大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。符合以上条件中的5项(包括至少2项主要条件)及以上，同时排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病后方可诊断。Gerfaud VM等人[5]研究显示血清铁蛋白升高对成人Still病具有诊断意义，通常其升高程度与疾病活动性密切相关。尤其是当血清铁蛋白≥1250 μg/L时对疾病的诊断具备更强的特异性，这一点也得到了国外相关研究学者[6]的证实。需要特别注意的是，诊断标准中的典型皮疹一般多为密集、对称分布的充血性红斑或斑丘疹，但仍存在表现为多种形式的如风团样或红斑、斑丘疹甚至皮肌炎或色素样瘙痒性皮损[7]患者被明确诊断为成人Still病[7-8]。该病例患者为青年女性，急性起病，有高热、皮疹及关节疼痛的临床表现，实验室检验提示肝功能异常，白细胞、血沉、CRP和血清铁蛋白均明显升高，同时RF及ANA为阴性，影像学检查示脾大，腹膜后多发小淋巴结，且未见明显肿瘤征象。病程中抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗后症状缓解，遂诊断为成人Still病。

该病目前尚无统一的治疗方案，临床应用较多的主要为激素、非甾体类药物、DMARD和生物制剂等[9]，其重点强调早期诊断、早期治疗及遵循个体化治疗原则，伴严重皮疹患者推荐应用中高剂量的糖皮质激素[10]。国内亦有学者研究显示AOSD病情如未及时控制或控制不佳容易诱发继发性嗜血细胞综合征和导致急性肝功能衰竭[11]，也容易造成临床误诊而延误病情甚至危及生命，应引起相关临床科室医师的重视。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。