肝硬化并发症患者经TIPS术治疗的临床预后分析

姚勇 奉镭 刘天宇 刘杰 潘金

经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)能有效治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，并能降低再出血的发生率，TIPS术还用于治疗肝硬化合并难治性腹水、肝肾综合征、门静脉血栓、布加氏综合症以及门静脉海绵状变性等，都取得了非常理想的效果[1-4]。然而，TIPS术治疗后不同肝硬化患者之间的生存期却存在较大差异。多个观察性研究发现，肝硬化患者TIPS术后肝性脑病更倾向于发生在因肝硬化合并难治性腹水而行TIPS术的患者[5-6]，所以评价食管静脉曲张出血的肝硬化患者和难治性腹水的肝硬化患者在TIPS术后是否能获得相同的生存期，显得十分必要。本研究通过回顾性分析肝硬化患者TIPS术后支架狭窄情况、生存率等，评价肝硬化患者TIPS术治疗后的临床疗效以及预后因素。

资料与方法

一、TIPS术操作步骤

患者仰卧位头偏向左侧，全麻后术者用COOK RUPS100穿刺系统经右侧颈内静脉入路至肝静脉，成功穿刺肝内门静脉分支并行直接门静脉造影，用栓塞用弹簧圈及医用胶栓塞曲张的胃冠状静脉，再用PTA球囊扩张导管扩张肝内静脉和门静脉分支之间的分流道后，依据分流道的长度和走形置入BARD Fluency覆膜支架和COOK ZIV裸支架各一枚并部分重叠放置，术毕再次行直接门静脉造影(见图1、图2)。

图1 直接门静脉造影图像

图2 TIPS术后直接门静脉造影图像

二、病例资料及随访

选择2014年1月—2016年1月遂宁市中心医院收治肝硬化伴门静脉高压患者80例，上述患者均因反复食管胃底静脉曲张破裂出血或难治性腹水而行TIPS术治疗。根据TIPS手术适应证的不同，将入选患者分为静脉出血组(VB组)以及难治性腹水组(RA组)。反复食管胃底静脉曲张破裂出血指常规药物以及消化内镜治疗无法预防的出血，难治性腹水指低盐饮食、药物治疗仍不能有效控制腹水增多的症状。病例排除标准：①非肝硬化性门脉高压患者；②不是因反复食管胃底静脉曲张破裂出血或难治性腹水而行TIPS术治疗的患者。根据对肝脏疾病的Child以及MELD评分系统，收集入选病例的相应临床检测指标，并详细记录入选患者的年龄、性别、饮酒习惯等一般情况。

所有病例于TIPS术后1周开始每月一次的随访，随访方式为电话随访或患者来院随访，每3个月使用超声多普勒评价一次支架的开放程度，终点事件为患者死亡。

三、统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行分析，正态分布资料以均数±标准差表示，非正态分布资料以中位数或范围表示，组间比较采用t检验、Fisher确切概率法或卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。Kaplan-Meier方法计算生存率，log-rank检验比较不同组别的生存情况。

结 果

一、一般情况

共80例患者均按照TIPS介入手术规程成功完成手术。将患者分为VB组及RA组，两组间年龄、病例数、性别、Child分级、MELD评分、术后支架狭窄例数、肝硬化病因差异均无统计学意义(见表1)。

表1 患者一般情况

二、分析影响患者生存的指标

用Kaplan-Meier方法及log-rank检验进行比较分析，发现支架狭窄、食管胃底静脉曲张破裂出血、MELD评分是影响患者生存情况的指标(如表2所示)。总生存曲线显示，本研究患者TIPS术后生存率呈逐渐下降的趋势，60月时间节点的生存率为45.3%(见图1)。

表2 不同危险因素影响患者平均生存时间

图1 总生存曲线

讨 论

本研究发现，TIPS术后支架狭窄、MELD评分是影响肝硬化患者TIPS术后生存期的重要因素，同时，经TIPS术治疗的肝硬化合并食管静脉曲张出血患者较接受TIPS术治疗的肝硬化合并顽固性腹水患者具有更多的获益，即具有更长的生存期。既往研究显示，TIPS术后支架狭窄、MELD评分可以影响肝硬化患者TIPS术后的生存期[7-9]，但本研究还比较了肝硬化不同合并症经TIPS术治疗后的生存期，证实肝硬化合并食管静脉曲张出血患者经TIPS术治疗可获得更大的收益。因此，TIPS术应更倾向用于治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血患者[10-12]。

许多研究证实，TIPS术后支架狭窄不利于患者预后的改善，可以导致患者生存期减少[13-16]。本研究结果显示，TIPS术后支架狭窄可以作为独立因素预测患者的总体生存率，与既往研究结果一致。因此，常规药物预防TIPS术后患者的支架狭窄，显得十分必要[17]。

不仅如此，本研究发现MELD >10评分影响患者的中位生存时间。MELD评分被认为是最能反映肝脏功能的评价体系之一，既往研究发现，TIPS术后患者会在短期内出现MELD评分升高或保持不变[18-19]，原因可能为手术所导致的肝细胞损伤以及由于支架置入而导致的溶血。因此，有学者并不推荐MELD评分作为预测TIPS术后患者生存率的指标，但我们认为TIPS术后患者的MELD评分改变时间较为短暂，不影响MELD评分预测TIPS术后患者生存率的有效性。

我们还进一步比较了肝硬化合并顽固性腹水的患者和肝硬化合并食管静脉曲张出血的患者经TIPS治疗后的生存期，利用Kaplan-Meier生存分析发现，肝硬化合并食管静脉曲张出血患者经TIPS术治疗具有更长的生存期，同时肝硬化合并食管静脉曲张出血可作为影响因素判断患者TIPS术的预后。该结论提示，相对于肝硬化合并顽固性腹水患者，TIPS术可能更适合用于治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血患者。

总之，TIPS治疗肝硬化患者需要严格把握适应证，食管静脉曲张出血的肝硬化患者接受TIPS术而获得的收益可能大于顽固性腹水的肝硬化患者接受TIPS术治疗的获益。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。