医保DRG与DIP付费方式的融合思路及改革建议

梁秀芳

从我国现有医保支付方式改革趋势来看，融合诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）与区域点数法总额预算和按分值付费（big data diagnosis-intervention packet，DIP）付费模式有效地降低项目付费占比的目标，通过上下联动以及规范管理，解决在以往付费管理中存在的各项问题，医保DRG 与DIP 付费方式作为当前医疗保障体系中的两大重要付费方式，各自具有独特的优势和不足；然而，这两种付费方式各自存在一定的局限性，对医保资金的有效使用、医疗资源的合理配置等方面也存在一定的制约。因此，如何将这两种付费方式进行融合，充分发挥各自优势，并弥补其不足，成为当前医疗保障体系改革的一个重要课题。本文以两者融合为主要的对象，进一步分析融合的路径，以此来提高融合的水平，为实际工作提供一定的帮助。

1 医保DRG 与DIP 付费方式的概述

1.1 DRG

医保DRG 付费方式，即DRG 进行医疗费用结算的一种支付方式，是现代医保制度中的一项创新举措。它通过将相似疾病的患者进行分类，并按照一定的费用标准进行统一支付，旨在提高医疗资源的利用效率，控制医疗费用的增长，实现医保支付的公平性和可持续性[1]。医保DRG付费方式的出现，不仅改变了传统的按项目付费模式，更是对医疗服务的效率与质量提出了更高的要求。传统的按项目付费模式存在着过分强调数量而忽视质量的问题，容易导致医疗服务的过度治疗、乱象频现。而医保DRG 付费方式则通过将疾病进行分类，将同类疾病的患者划分为一个分组，对同一分组患者给予相同的费用支付标准，以此推动医疗机构提供更加规范、高效的医疗服务。在医保DRG 付费方式中，关键的一环在于分组的划定。这需要依据大量的医疗数据与统计分析，建立合理的分组标准和支付规则，确保分组的准确性和科学性。医疗机构需要根据临床实际情况，对患者的疾病诊断、治疗方案进行准确记录和归类，以便能够被正确地纳入到相应的DRG 分组中。这也要求医疗机构加强内部管理，提高信息化水平，准确记录和提供相关数据，为DRG 付费方式的实施提供有效的支持。医保DRG 付费方式的实施对医疗机构和医疗服务的质量提出了更高的要求。一方面，医疗机构需要提高诊疗水平，确保患者能够得到规范且符合医学指导意见的治疗服务；另一方面，医保DRG 付费方式也推动了医疗机构的管理改进和内部成本控制。通过对费用的合理控制和科学分配，医疗机构能够在保证医疗质量的前提下，降低过度诊疗、过度用药等不必要的医疗支出，实现成本与质量的协调发展。

然而，医保DRG 付费方式在实施过程中也面临着一些挑战与争议。首先，分组的准确性和公正性是关键。不同的疾病诊断及治疗方案的复杂性和多样性，使得DRG 分组标准的制定存在一定的主观性和难度。因此，如何确保分组的科学性和公正性，仍然是一个亟待解决的问题。其次，医保DRG 付费方式在实施过程中，也需要加强监管和监测，以避免患者利益受损和医疗机构操纵分组而牟取利益的情况发生。

1.2 DIP

DIP 即利用大数据优势建立完整管理体系，发掘疾病诊断和治疗方式共性特征，对病案数据进行分类，在一定区域内全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式相结合的标化定位，客观性地反映疾病严重程度和治疗复杂状态等，在总预算机制下根据年度医保支付总额和支付比例来进行总分值的计算。与传统的费用报销模式相比，DIP方式更加高效、便捷，为患者提供了更好地就医体验。医保DIP 付费方式提供了按病种分值付费的方式，医保DIP付费方式的实施加速了医保资金的流转。这不仅提高了资金的周转效率，也为医疗机构提供了更大的经济保障，使其能够更好地提供优质的医疗服务[2]。此外，医保DIP 付费方式还促进了医疗资源的合理配置，形成特定的支付标准，对医疗机构每一病例实施标准化的支付，不再以医疗服务项目作为主要的费用支付，这种方式可以引导患者选择合适的医疗机构就诊，减少无效就医，提高医疗资源的利用率。

2 医保DRG 与DIP 付费方式的融合价值

在当今社会为了更好地提供医疗服务和保障，不断推进医疗改革已经成为各国共同的努力方向。在这个过程中，医保DRG 和DIP 的融合价值愈发凸显。医保DRG 是一种基于诊断和治疗相关的分组方式，通过将相似的病例归为一组，确定其标准支付金额。这种方式能够准确反映不同病例的医疗费用水平，促使医疗机构在提供服务质量的同时，更加高效地利用医疗资源。而DIP 则是一种根据不同疾病的特点和治疗规范进行差异化的支付方式。它以促进医疗机构质量提升和患者治疗效果为目标，通过合理的激励机制，引导医务人员提供高质量的医疗服务。将医保DRG 与DIP 付费方式进行融合，不仅可以有效降低医疗费用，更能促进医疗资源的合理配置和优化医疗服务。首先，融合使得医保DRG 与DIP 之间的相互补充更为完善。医保DRG 能够确保费用的确定性和公平性，而DIP 则更注重医疗质量和效果，通过给予医疗机构和医务人员适当的激励，推动医疗服务的提升。二者相结合，既能在费用控制上取得突破，又能在医疗质量上实现提升，使得医保制度更加完善和可持续发展。其次，融合还能够推动医疗资源的合理分配。通过DRG 的分组方式，可以将相似病例归为一组，并对每组病例确定一个统一的支付金额。这样一来，医疗机构不再以单个病例为计费依据，而是以整组病例为单位进行计算。这种方式能够更好地促使医疗机构在使用医疗资源时更加高效，避免资源的浪费和滥用。同时，DIP的差异化支付方式也能够根据疾病的特点和治疗规范，合理调整支付金额，从而更好地引导医疗机构提供优质的医疗服务。因此，不仅可以提升医疗资源的利用效率，还可以降低患者的负担，提高整体医疗服务的质量。此外，医保DRG 与DIP 的融合还能够推动医疗机构的管理和服务水平提升。分组方式的应用，需要医疗机构进行病例的统计和分类工作，这对医疗机构来说是一项全面评估和改进现有管理体制的机会[3]。通过统计和分析病例，医疗机构可以更好地了解自身的服务特点和问题，并在此基础上进行改进和优化。而DIP 的差异化支付方式，可以通过激励机制，推动医务人员提高医疗质量和治疗效果，进一步提升医疗机构的服务水平。因此，医疗机构将更加注重服务质量，提高患者满意度，形成良性循环。

3 医保DRG 与DIP 付费方式的融合思路及改革方法

3.1 提高分组数据质量

在医保DRG 与DIP 付费方式融合的过程中，提高分组数据质量是一项至关重要的任务。只有确保数据准确、完整和可靠，才能保证付费方式的公平性和效率。

首先，建立规范化的数据收集流程是关键。在医保DRG 与DIP 付费方式融合中，收集医疗数据是必不可少的一环。为了保证数据的质量，需要建立一套规范化的数据收集流程。首先，确定数据收集的指标和内容，明确各项指标的定义和计算方法。其次，制定严格的数据收集标准和操作规范，确保数据的准确性和一致性[4]。同时，培训相关医疗人员，提高员工对数据收集工作的重视和专业素养。

其次，加强数据监控与质量评估是不可或缺的。在分组数据的整个收集和处理过程中，需要建立有效的监控机制，及时发现并纠正数据的错误和偏差。可以通过设置自动化的数据验证系统，对数据进行实时监测和校验。同时，建立数据质量评估的体系，对分组数据进行定期的质量评估和检查，及时发现和解决数据质量问题。此外，加强与医疗机构的沟通与合作也至关重要。医疗机构是分组数据的主要提供者，与其保持良好的沟通和合作关系，可以帮助提高数据的质量。通过与医疗机构的定期会议和交流，了解他们在数据收集和整理过程中的困难和问题，协调解决相关的疑问和争议。同时，建立与医疗机构的长期合作机制，共同探讨和改进数据质量管理的方法和措施。在提高分组数据质量的过程中，技术手段的应用也是不可忽视的。随着信息技术的发展，数据分析和处理的方法越来越多样化和智能化。可以利用数据挖掘、机器学习等技术手段，对分组数据进行深入分析和挖掘，发现其中的规律和异常。通过数据分析的结果，不仅可以优化分组数据的质量，还可以为医疗决策和资源配置提供科学依据。

最后，加强对分组数据质量的监督和管理是必要的。分组数据的质量管理需要建立起一套完善的制度和机制，明确各方的责任和义务。相关部门和机构应当加强对分组数据的监督和检查，及时发现和纠正问题，确保数据的准确性和可靠性。

3.2 完善管理方案

首先，为了实现医保DRG 与DIP 付费方式的融合，需要建立统一的付费标准和规范。在建立付费标准时，应结合疾病的诊断、治疗过程和费用，通过合理的权衡和评估，确定适当的费用承担比例和支付方式。这样可以确保医疗服务的公平性和合理性，避免过度医疗和不必要的费用浪费。

其次，医保DRG 与DIP 付费方式的融合需要完善医疗服务的监管和评估机制。在医疗服务中，监管机构应加强对医疗机构的监督，确保医疗服务的合规性和质量安全，减少医疗事故和不当治疗的发生。同时，还应建立健全医疗服务评估机制，对医疗机构的绩效进行评估，激励医疗机构提供高质量的医疗服务。

最后，为了促进医保DRG 与DIP 付费方式的融合，需要加强医疗信息化建设。通过建立电子病历和医疗数据的共享平台，可以方便医疗机构之间的信息交流和患者病历的共享，提高医疗服务的连贯性和协同性。同时，还可以通过数据分析和挖掘，为医保DRG、DIP 付费方式的制定和调整提供科学依据[5]。此外，为了提高医保DRG 与DIP付费方式的融合效果，还可以引入激励机制和风险补偿机制。在医保DRG 付费方式中，可以设置激励机制，鼓励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务，提高医疗机构的竞争力和服务水平[6]。同时，在DIP 付费方式中，可以设置风险补偿机制，对高风险疾病和高费用的治疗进行额外的补偿，确保患者的医疗费用得到合理的分担。

3.3 调整病组权重结构

调整病组权重结构，旨在根据病种的特点与治疗难度，对不同病组的支付进行合理分配。在这一过程中，需要综合考虑医疗资源消耗、治疗效果以及医疗机构的经济利益等多个因素，确保权重的设定不仅能够反映医疗服务的价值，还能够鼓励医疗机构提供高质量的医疗服务[7]。

首先，调整病组权重结构需要建立科学的评估体系。通过构建一套完善的指标体系，将医疗服务的质量、效果、安全性等因素纳入考量范围，以此为基础进行权重的设定。例如，可以引入病组严重程度指数（severity of illness， SOI）和临床复杂性指数（case mix index， CMI）等评估指标，客观、全面地评估病组治疗的难度与风险，从而为权重的调整提供科学依据[8]。其次，调整病组权重结构需要注重医疗资源的合理利用。医疗资源是有限的，如何在有限的资源下满足患者的需求，是医保DRG 与DIP 付费方式融合中亟待解决的问题[9]。合理的权重结构能够引导医疗机构从容处理不同病组的治疗需求，将资源倾斜于治疗难度较大、风险较高的病组，确保医疗服务的公平性与可行性。此外，调整病组权重结构还需要充分考虑医疗机构的经济利益[10-12]。医疗机构作为提供医疗服务的主体，其经济利益是其持续发展的重要保障。因此，在设计权重结构时，应当充分考虑医疗机构的经济利益，确保权重的设定能够激励医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务。例如，可以引入绩效考核机制，将医疗服务的质量、效果与医疗机构的经济利益相结合，通过激励机制推动医疗机构的改进与创新[13]。

综上所述，医保DRG 与DIP 付费方式融合所发挥的价值较为突出，因此相关部门需要配合完善的管理思路以及管理方案，使各个管理模式能够变得更加科学，加强对融合过程的深入性监督及管理，快速的应对其中所产生的问题，实现融合体系的高效协同发展。