2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制影响因素

陈淑良 刘立朝 都洛冰 张策

(大连医科大学 1附属第二医院神经内科，辽宁 大连 116027；2附属第二医院内分泌科；3附属中山学院；4附属第二医院发展规划与质量管理办公室)

2017年一项纳入了170 287名中国大陆居民的研究显示〔1〕，截止2013年，我国成人患病率为10.9%，其中男性为11.7%，女性为10.2%。老年人群、男性、城市居民、经济发达地区居民及超重和肥胖人群的糖尿病患病率更高。研究〔2,3〕发现，多种因素与患者血糖控制情况有密切关系。但涉及真实世界数据，特别是混杂因素中包含用药数据研究，尚未见相应文章发表。因此，深入调查糖尿病患者的血糖控制影响因素具有疾病控制指导作用，可为我国2型糖尿病疾病治疗和管理提供临床依据和参考。本文针对已诊断为2型糖尿病的住院患者，对其住院期间的一般情况、各项生化指标及用药情况进行比较分析，以此探索对2型糖尿病疾病治疗及管理的有效方法。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年1月1日至2019年6月30日大连医科大学附属第二医院糖尿病住院患者4 560例，为此时间段的全数据集，本研究通过伦理委员会审查，免除知情同意，所有数据进行脱敏处理，以保护患者隐私。纳入标准：①符合2017年中国糖尿病防治指南诊断糖尿病的标准〔4〕；②患者年满18周岁；③糖尿病诊断病程相对较长(≥5年)〔4〕，规律口服降糖药物者。排除标准：①合并恶性肿瘤或其他严重疾病的患者；②糖尿病酮症。③糖尿病用药情况复杂，应用3种及以上的降糖药物排除；④3个月后没有血红蛋白测定数据者。

1.2调查方法 以住院患者入院为观察起始点，观察住院后的一般情况〔包括患者年龄、性别、文化程度、职业(以体力劳动者和脑力劳动者区分)、婚姻状况等〕、化验检查和用药情况等，调取3个月后患者糖化血红蛋白(HbA1c)监测数据，判断糖尿病血糖控制情况。

1.3主要指标 收集患者的身高、体重、血压、确诊的并发症、出院诊断、血脂化验结果〔包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油、肝功能结果(包括谷草转氨酶和谷丙转氨酶)〕等信息，检查指标的检查设备均符合国家室间质控标准，结果真实可靠。通过住院信息系统、门诊信息系统及就诊记录，收集患者用于治疗糖尿病的全部用药情况。

1.4糖尿病或HbA1c控制标准 根据2017中国糖尿病防治指南〔4〕，糖尿病控制组的标准为：①HbA1c控制目标<7%，血压<130/80 mmHg；②LDL-C<2.6 mmol/L(未合并动脉粥样硬化性心血管疾病)或<1.8 mmol/L(合并动脉粥样硬化性心血管疾病)；③体重指数(BMI)<24.0 kg/m2。HbA1c控制标准：鉴于糖尿病控制比率低，本研究将人群又分为HbA1c控制组(767例)和未控制组(3 793例)，HbA1c<7%定义为HbA1c控制组，并以此为分组依据进行多因素Logistic回归分析。

1.5统计学分析 采用SAS8.3软件进行独立样本t检验、卡方检验。Logistic回归采用后退法，纳入标准定为0.05，排除标准定为0.1，采用Hosmer 和Lemeshow检验评价模型拟合效果。

2 结 果

2.1一般情况与血糖控制单因素分析 患者一般情况显示，该人群综合控制比率较低，为0.37%，而从单一HbA1c达标来看，达标率能够达到16.82%。组间单因素分析表明性别、BMI、收缩压、舒张压、周围神经病变、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C在HbA1c控制与未控制组间具有统计学差异(P<0.05)。其中，BMI、收缩压、总胆固醇和LDL-C、HDL-C在糖尿病综合控制与未控制组间有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般情况与血糖控制

2.2用药情况与血糖控制 通过考察患者在院的所有用药情况后发现，服用格列喹酮、格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮和应用胰岛素制品的患者在HbA1c控制和未控制组间差异具有统计学意义(P<0.05)，其中服用二甲双胍和应用胰岛素制品在糖尿病综合控制与未控制组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者用药情况与血糖控制

2.3血糖控制多因素Logistic回归分析 根据2.1和2.2单因素分析结果，结合临床实践经验，最终确定年龄、性别、BMI、血脂、收缩压、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、周围神经病变、服用格列喹酮、服用格列美脲、服用二甲双胍、服用吡格列酮、应用胰岛素制品为本次考察的多因素回归自变量，以HbA1c是否达标作为因变量，建模同时考虑应用多种药物的交互作用，进行多元后退Logistic回归。模型的Hosmer 和Lemeshow检验结果为0.668 2>0.05，模型拟合良好，最终结果如表3所示，其中性别、收缩压、服用格列喹酮、格列美脲、二甲双胍、吡格列酮、应用胰岛素制品为HbA1c控制的保护因素。BMI、周围神经病变为HbA1c控制的危险因素。从模型的整体表现看，模型总体对HbA1c控制的诊断效能比任一单一因素均高，曲线下面积为 0.599(95%CI：0.578～0.620)，曲线下面积假设检验(P<0.001)。

表3 HbA1c是否达标的多因素回归分析

3 讨 论

本研究发现，在总样本共4 560例患者中，HbA1c控制率16.82%，糖尿病综合控制率0.37%，控制率较低。国内临床研究〔5,6〕发现，多方面下手有助于糖尿病患者的血糖控制，并可提高其用药依从性。

从血糖控制多因素回归结果看，女性患者更容易达到血糖控制，应进一步关注男性患者；BMI是HbA1c控制危险因素。既往研究〔7,8〕也发现控制患者体重及腰围能对糖尿病患者血糖控制起到帮助。国内研究〔9〕还发现，对BMI>24 kg/m2，男性腰围>85 cm，女性腰围>80 cm的人群，控制防止45%～50%的危险因素；高血压和糖尿病周围神经病变是HbA1c控制危险因素，国内外〔10,11〕针对糖尿病周围神经病变的病因学研究发现，其机制可能是高血糖水平导致神经内膜缺血和缺氧、脂解作用增加、脂质过氧化作用等多种作用相互影响的结果；服用格列喹酮、格列美脲、二甲双胍和吡格列酮对糖化控制起到保护作用，国内国外多项研究均提示〔11,12〕，糖尿病治疗的药物选择是其血糖控制成功及治疗起效的关键，在本文的单因素和多因素研究中，二甲双胍有良好的表现，在血糖综合控制中起到了很好的作用。

本文研究中，血脂因素在单因素分析中作用明显，在多因素分析中对模型贡献不大，既往研究显示〔13〕患者的血糖控制情况与血脂水平存在密切联系，也有国外研究发现〔14,15〕，血糖控制不佳者其总胆固醇和 LDL-C 水平与正常对照组比较显著升高，HDL-C 水平降低，作者将在后续的研究中针对本文结果进一步论证。