慢性盆腔痛的研究进展

李育林 文乃香 蒙海月 潘太秀

(1长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130000;2白山市妇幼保健院)

慢性盆腔痛(CPP)系生育期及绝经期前后妇科疑难杂症之一。2020年美国妇产科医师学会(ACOG)〔1〕将CPP定义为盆腔脏器组织疼痛症状，持续时间较长，一般超过6个月。疼痛症状通常与泌尿生殖系统、消化道、盆底肌组织、性功能障碍相关，也与更年期、绝经期雌激素低落、抵抗力下降有关。Rawat等〔2〕提出CPP影响全球女性，发病率近年明显上升，每年以2%～4%速率增长，占妇科门诊患者近40%，其中50岁以上中老年女性盆腔疼痛症状逐年递增，对更年期、绝经期女性这一特殊群体，应更加关注。现以CPP临床预防与临床治疗提供参考为目的，对当前中西医对CPP病因病理及治疗最新研究进展进行综述。

1 西医病因

目前，CPP主要病因有雌激素下降、卵巢功能低下、子宫内膜异位症(EMs)、盆腔静脉淤血综合征(PCS)、盆腔炎性疾病及盆腔粘连(PID)等。CPP尚没有明确临床诊断方法，主要依靠病史，结合全面的体检及B超、电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)等影像学检查，但仍有大部分患者得不到明确诊断。Tirlapur等〔3〕研究指出EMs和子宫腺肌病(AM)引发的CPP约占70%，为CPP形成的最主要原因。金莹等〔4〕研究指出CPP病因多样，常见疾病包括EMs或AM、盆腔炎性疾病、阴部神经痛、间质性膀胱炎等，另外盆腔肿物、术后粘连等也能引起CPP，约14.2%的CPP患者诊断原因不明。

1.1雌激素低落致CPP 更年期、绝经期盆腔疼痛是50岁以上女性常见临床病症，主要由于卵巢功能下降直至衰竭，雌激素水平下降或波动，加上心理、社会等因素共同造成。围绝经期CPP病情反复，患者诊断无阳性体征，抗感染治疗疗效不佳。CPP长期存在，不能缓解，多伴有情绪异常、失眠、厌食及泌尿系统不适等症状。该病症不同程度影响中老年女性日常生活，因此，对本病的关注度、诊断治疗，愈发得到重视。

1.2PID PID是盆腔炎性疾病后遗症最主要的表现之一，是妇女生殖系统常见的感染性疾病，多由逆行性感染引起，多侵犯子宫附件及周围结缔组织，急性期治疗不及时或迁延不愈，均引起盆腔炎性疾病及盆腔粘连。其中，近1/3的急性炎症会转变成慢性盆腔痛，一般在急性期后1～2个月较常见〔5〕。

1.3盆腔静脉淤血综合征(PCS) PCS是因为长期盆腔静脉血流缓慢、血液瘀滞造成的综合性病症，常见表现为腰腹骶部坠酸痛、性交痛及肛门憋坠感等症状，疼痛严重时漫及整个盆腔。Corrêa等〔6〕发现半数患者伴有神经衰弱症状，PCS占CPP病例的16%～31%，通常在30～40岁被诊断出来。

1.4残余卵巢综合征(ORS) 王健等〔7〕指出ORS是指手术切除女性内生殖器官后仍遗留部分卵巢残余组织而造成的盆腔疼痛或包块等症状和体征的一组症候群，临床不易诊断。常见症状是下腹痛伴盆腔包块，改变局部解剖结构和血运状况及发生盆腔粘连，导致一系列的CPP症状。

1.5肛提肌痉挛致CPP 肛提肌痉挛疼痛也是CPP一种症状。就诊肛门以上部位痉挛性疼痛，难以准确说出部位。体格检查可触及肛提肌疼痛局部压痛向后，牵拉耻骨直肠肌时肛提肌收缩并伴有腹痛〔8〕。

1.6EMs EMs是指具有激素活性的子宫内膜组织生长在子宫腔外，具有侵蚀性和播散性，虽是良性疾病，却具有恶性肿瘤特征。Koninckx〔9〕研究指出，71%～87%的EMs患者有不同程度的盆腔疼痛。张艳等〔10〕研究发现EMs是一种由免疫细胞和炎症因子等参与或自身异常而导致的免疫性炎症反应疾病，炎症免疫过程释放出多种介质及血管活性物质，使局部水肿、渗出，反复发作，局部组织增生及纤维化，造成盆腔粘连、包块引起疼痛；苏文良等〔11〕研究表明，EMs是一种外周及中枢神经病变的疾病;程冀妍等〔12〕研究EMs是一种雌激素依赖性疾病，病灶局部高雌激素环境可促进EMs组织增殖、黏附、侵袭、血管生成过程，异位灶内的神经异常增生，使痛觉敏感，雌激素与之受体结合，使痛觉的横向联系和纵向传递更广泛和敏感，在中枢及外周神经敏化中起重要作用，免疫反应和中枢敏感化的恶性循环使疼痛更难以调节和治疗〔13〕。

1.7节育术致CPP 节育术后患者盆腔疼痛是妇女就诊的常见原因，王振海等〔14〕统计绝育术后患者，部分妇女因术后长期CPP影响生活。

1.8AM AM是一种以渐进性痛经为临床表现、子宫内膜异位到子宫肌层为特征的妇科疾病。AM患者会发生不同程度盆腔疼痛。AM引起CPP主要与异位内膜产生前列腺素等炎症介质刺激神经、子宫肌层血液淤滞胀大、子宫平滑肌及血管的异常收缩及与EMs相似的痛觉神经敏化等有关〔15〕。

1.9其他因素致CPP 2020 年ACOG“慢性盆腔痛指南”〔1〕指出肠易激惹综合征、间质性膀胱炎者、分娩前后产道及盆底组织损伤而导致CPP；间质性膀胱炎也是引起慢性盆腔疼痛的常见疾病，间质性膀胱炎70%以上患者有CPP，因CPP就诊的妇女，一半以上伴有间质性膀胱炎特征；一些肠道疾病如肠易激惹综合征，肠功能紊乱引起便秘、腹泻伴慢性腹痛也是引起CPP的病因之一；孕产妇不良姿势特别是产后腰椎前凸、胸椎后凸是CPP的原因。

2 西医常见治疗方法

2.1激素类药物治疗 ①雌激素替代疗法可用于绝经期及更年期雌激素低落引起的CPP。雌激素低落造成的反复尿道感染、阴道感染引起下腹部牵涉痛，激素替代疗法明显改善疼痛症状，同时辅以心理及物理治疗效果显著。②口服避孕药能降低因原发痛经引起的CPP〔16〕。③促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)对肠易激惹综合征、EMs、ORS相关疼痛，有一定的疗效，对药后复发的CPP再次治疗也有疗效，服药周期长，适用于不能耐受手术的育龄期及近绝经期妇女〔17〕。④孕酮可以应用于盆腔淤血综合征、EMs相关CPP的药物。盆腔瘀血症的治疗加用精神治疗具有良好疗效〔18〕。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)曼月乐治疗效果确切，但适用范围有一定限制〔19〕。

2.2其他药物治疗 ①对症治疗非甾体抗炎药(环氧合酶-2抑制剂等)，对痛经有效，是中度盆腔痛的治疗方案〔20〕。②病因治疗 PID依药敏选择广谱抗生素治疗。给药方案依照盆腔炎症性疾病诊治规范(中华医学会妇产科学分会2019修订版)〔21〕。对顽固性慢性盆腔炎，应采用抗生素全身与局部用药相结合的综合治疗。③CPP并发症治疗时多数患者合并有抑郁症，在进行药物治疗时还会选择抗抑郁药〔22〕。建议对患有神经性CPP的患者使用 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，可以减轻CPP。④局部治疗。用麻醉药及激素类药物对腹壁、阴道、骶管的触发点注射能起到镇痛和缓解疼痛的作用〔23〕。基于触发点注射的作用机制而提出的理论包括内啡肽的释放、骨骼肌内反射弧的破坏及异常痉挛肌纤维的机械变化。

2.3手术治疗 ①对于与生殖道症状有联系的CPP，子宫切除术有一定效果。子宫以外导致的盆腔疼痛和盆腔瘀血症的患者切除子宫效果不佳，所以切除子宫也不能使疼痛完全消失。故单纯去除器官不是治疗CPP的最佳手段〔24〕。②腹腔镜手术具有损伤小、出血少、恢复快等优点，目前已在临床广泛应用。腹腔镜对探查盆腔粘连的特性及查找CPP的病因有帮助。腹腔镜技术用于骶前神经切除术、祛除内膜灶是治疗CPP行之有效的方法〔25，26〕。③粘连松解术对腹部肠管粘连造成的盆腔疼痛有很好缓痛效果，而其他粘连的作用效果不佳。不建议常规使用腹腔镜粘连松解治疗CPP〔27〕。④血管内介入治疗是目前治疗PCS的首选方法〔28〕。

2.4物理治疗和认知治疗 ①辅以心理治疗能提高CPP的疗效〔29〕。②骶前神经、阴道电刺激刺激均缓解CPP〔30〕。③中医疗法按摩、针灸及经皮神经刺激，可缓解和治疗痛经引起的CPP〔31〕。辅以盆地功能锻炼可起到一定的治疗作用〔32〕。④建议单独或联合进行盆底物理治疗、性治疗或认知行为治疗，以治疗肌筋膜和社会心理病因及其导致的CPP和相关性交困难〔33〕。⑤可以考虑针灸和瑜伽来治疗肌肉骨骼病因引起的CPP〔34〕。

3 中医病因及治疗

《中医妇科学》中将CPP称为妇人腹痛。综合中医各大家名派对妇人腹痛诊断和治疗方案，虽对病机病理的阐述各有不同，但不离虚、郁、瘀，可归纳为：“冲任虚衰、阻滞，胞脉失养、失畅”。当前，各中医妇科名派传承传统医学的同时，与时俱进提出新的辨证治疗思路和治疗方法，彰显了中医药治疗妇人腹痛的独具优势和广阔前景。但也存在依从性较差、服药时间过长等问题，需要不断优化解决。

张氏飞针认为绝经前后腹痛症是由于过劳，伤及气血，造成身体虚弱，外邪趁机侵入经络。治疗思路应该祛除外邪，同时补益精血，健脾补肾，疗效较好〔35〕。韩伊伊等〔36〕总结刘金星治疗CPP经验：肝脏功能失调易致盆腔炎性疾病后遗症(SPID)和气滞血瘀，此为 SPID 的核心病机。临床运用疏肝理气活血、祛瘀止痛的基本治则，选用自拟方逍遥舒坤汤，以逍遥散加味治疗SPID气滞血瘀型，临床疗效好。Liu等〔37〕总结邓高丕经验：CPP病机以正气不足为本，以湿瘀互结为标，正虚邪实是其发病特点。治疗以扶正驱邪为法，祛邪采用清热利湿，重视“情志致复”“食复”“劳复”，常运用膏方巩固疗效。郑泳霞等〔38〕总结罗颂平治疗CPP后遗症经验：认为导致SPID的主要原因：一为正气虚，二为外邪入侵。病机特点：湿、热、寒、瘀、虚，辨证为气虚气滞血瘀、肾虚血瘀、湿热瘀结、寒湿凝滞等证。本病虚实夹杂，寒热错杂，病程长，病情复杂，须明辨虚实，辨证论治。临证根据正气虚损及湿、热、寒、瘀之偏颇，随证加减化裁。上海蔡氏流派蔡小荪，以化瘀散结法结合中药灌肠治疗EMs能够有效减轻患者临床症状，消除病灶，抑制包块生长，获得理想疗效，临床观察总有效率达到93.33%〔39〕。李姗姗等〔40〕总结三晋王氏妇科流派第二十八代传人王金权治疗AM经验，认为AM病因主要属寒凝血瘀、气滞血瘀、痰湿瘀结、肾瘀血瘀，其中瘀是核心。根据患者临床症状及周期特点，采用月经期、非经期分期论证的方法，同时注重中医的四诊合参，随证加减。

张琛等〔41〕总结哈氏妇科治疗痛经经验，认为痛经病因不外乎外感内伤致冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞中所致，寒热虚实皆可导致痛经。临床上以四通为治疗大法，即温而通之：痛经由寒所致，常用少腹逐瘀汤或温经汤加减；清而通之：痛经属热证，不宜苦寒辛燥的药物，多用六味地黄丸或麦味地黄丸加减，佐以活血通络；行而通之，乃气滞血瘀者之治疗大法；补而通之：气血亏虚所致，宜补而通之。葛蓓芬等〔42〕总结浙江陈木扇女科传人陈学奇诊治痛经经验，认为治痛经须谨守气血，以虚实为辩，以通为用；重视和气血、调脏腑，用药结合月经周期，病症相参，综合治理，特别是灵活运用“滋阴清热、清热泻火”法，以家传“陈氏清肝痛经汤”治疗许多难治性痛经患者。韩亚光等〔43〕总结龙江韩式中医韩延华治疗EMs经验，认为本病病变脏腑之于肝，主要病机在于气滞血瘀，湿热蕴内蕴、寒湿凝滞、脏腑虚弱，其关键在于“血瘀”。提出气滞血瘀是EMs的基本病机，采取疏肝理气，行气活血祛瘀止痛法治疗原则，疗效显著。新安徐氏中医妇科第五代传人徐云露应用二丹红藤败酱汤口服配合灌肠方治疗CPP(湿热瘀阻型)，病机特点为血瘀气滞、湿热蕴结，辅以情志调节治疗CPP，有利于病情恢复，不易复发〔44〕。Liu等〔45〕总结国医大师徐润三治疗CPP经验，认为SPID所致CPP应以活血化瘀、理气散结的药物为主，化瘀通络为辅。其处方多以桂枝茯苓丸、四逆散为基础，以温经活络、调气活络、健脾养血、益气活血为最常用药物。

综上，实现疗程短、效果好、副作用少、精准性定位治疗，是当前CPP诊疗技术研究发展趋势。目前国际医学界相关研究主要集中在个体化多模式管理、多学科协作、多方法联合治疗等方面，如CPP射频消融术、GnRH拮抗剂、靶向治疗、RNA疗法及植物疗法等逐渐成为新兴热点治疗手段。Seale等〔46〕提出射频消融是利用无线电波对异常或功能失调的组织进行消融的过程，对慢性疼痛感觉神经进行靶向消融，消除其向大脑传递疼痛信号的能力，成为一种治疗选择。Dun等〔47〕研究指出，促性腺激素释放激素拮抗剂属于短效GnRH受体拮抗剂，通过快速竞争性与GnRH受体结合阻断信号的传递，来调整体内雌激素水平，从而达到临床治疗目的。对EMs相关疼痛疗效显著，但在其他原因引起的疼痛其疗效及不良反应还需更深入的研究。蛋白激酶抑制剂可能成为EMs治疗的有效靶点；低密度脂蛋白药物载体系统有可能成为内异症治疗的新策略。Karp等〔48〕报道A型肉毒毒素局部注射治疗女性高渗性盆底CPP，58%～100% 的 CPP 患者有所改善；Du等〔49〕在动物实验中证明，应用小胶质细胞抑制剂抑制胶质细胞活化是一种临床上有希望的治疗神经性疼痛的方法，但仅在动物模型和体外研究中得到验证，将小胶质细胞抑制剂从动物研究推广到临床应用仍然具有挑战性。