二维联合三维阴超对宫颈机能不全宫颈环扎术的效果评估①

肖晓芳，胡 波，许爱华，崔园英，胡莉琴，马 莉

(赣州市妇幼保健院超声科,江西 赣州 341000)

宫颈机能不全(CIC)是由于宫颈生理结构或功能存在异常,引发足月妊娠前有进行性、无痛性宫颈缩短，多表现为扩张、展平、漏斗状。在妊娠中晚期，会无法维持妊娠。此病的发生率约为0.1%～1.0%,是导致复发性中晚期妊娠流产或早产的主要因素之一[1]。随着生殖辅助技术飞速发展,多胎妊娠剧增,反复宫腔操作、宫颈锥切术、宫颈裂伤及先天性子宫畸形,都增加CIC的发生率。当前CIC还缺少较为客观的诊断标准[2]。我院针对宫颈机能不全宫颈环扎术采用了二维联合三维阴超评估效果,临床诊治有了更为准确的依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-09～2022-05在赣州市妇幼保健院行宫颈环扎术治疗的132例患者作为研究对象。依据不同的检查方式分为对照组与研究组，每组各66例。对照组年龄27～38岁,平均(30.24±6.14)岁；研究组年龄28～39岁,平均(31.43±6.09)岁。对比两组患者的一般资料(P>0.05)，具有可比性。本次研究已签署知情同意书，并通过医院伦理学委员会讨论审议通过。纳入标准:①宫颈机能不全已行宫颈环扎术的患者;②愿意配合本次研究。排除标准:①未婚、月经期、无生育需求的妇女;②产妇;③阴道炎症者,阴道畸形患者;④拒绝此项检查者。

1.2 方法

首先向患者解释阴道超声检查的必要性,使患者理解经阴道超声检查方法的过程和作用,并能很好的配合检查。

操作方法如下:①患者排空膀胱余尿并脱去右侧内外裤腿,臀部下方垫一次性阴超垫,取膀胱截石位平躺于检查床上,身体放松,不要紧张,过度紧张会影响检查。②使用GE voluson E10，探头频率 5～9.5MHz。操作者消毒手后带上一次性手套,用探头专用消毒湿巾消毒阴道探头,头端均匀涂上耦合剂,然后套上安全套(用于隔离消毒用)，在其表面再涂上耦合剂。③操作者一只手拿探头,另一只手将外阴口分开,将探头插入到阴道内。检查时探头要紧贴于穹窿、宫颈,动作、手法一定要轻柔。④检查顺序:先纵扫,后横扫,先扫左盆腔后扫右盆腔,以便正确显示宫颈长轴全程。⑤如果宫颈位置较高时(前倾子宫),把探头前端向上翘,使宫颈接近探头,进入声束的近段,以便更好的显示清楚。⑥当声像图很好的显示出宫颈全长、宫颈内外口、宫颈管、宫颈环扎线回声(两个点状强回声)时,测量各项数据:宫颈未开放时有宫颈长度、宫颈内口至环扎线水平距离、环扎线水平至宫颈外口距离,宫颈开放时有宫颈开放段的长径和宽径、残留宫颈关闭段长径、环扎线上方宫颈关闭段长径、环扎线下方宫颈关闭段长径。⑦测量完成后切换探头模式,把阴超二维模式切换成三维模式,嘱患者屏住呼吸5～10秒,启动三维模式,获取环扎线三维立体图像,三维横切面可以显示完整环扎线,并保存图像、观察环扎线完整性、位置是否异常等情况。⑧检查完毕,拔出探头,把用过物品放入相应的垃圾桶内,消毒探头备用,洗手。⑨记录好本次检查的所有相关内容,并给患者出具本次检查的报告。

1.3 观察指标及评价标准

图像质量满意度：利用自已设计的图像满意度调查问卷实施(信度 0.88，效度0.89)，调查结果分为满意(图像质量清晰，阅片时不受影响，易于得出诊断结果)与不满意(图像较为模糊，阅片受到严重影响)，基于满意例数计算得出满意度。

检出率：包括宫颈长度、宽度、宫颈管内径。连续3次测量后取平均值、查看宫颈管内是否有羊膜囊突入存在。子宫颈长度为宫颈内口到宫颈外的距离。对于宫颈的开口度分为0～3度。0度即未开大，I度为开大<1/3，II度为开大1/3～2/3，III度开大>2/3。

一致性：选择Kappa分析诊断结果是否具有一致性，Kappa值<0.4表明诊断结果间具有低度一致，Kappa值结果为0.4～0.6表明诊断结果呈中度的一致性，Kappa值≥0.7表明诊断结果之间存在高度一致性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组的图像质量满意度

对比结果表明，二维联合三维阴超应用于宫颈机能不全检查宫颈内口与宫颈外口获得图像的满意度均要优于阴超二维模式(P<0.05)，见表1。

表1 两组图像满意度对比[ n =66,n ( % )]

2.2 两组的检查结果比较

二维联合三维阴超对宫颈内口开大Ⅱ度、Ⅲ度、羊膜囊侵入宫颈内口检出率均要高于阴超二维模式(P<0.05)，见表2。

表2 两种超声检查方式结果对比[ n(%)]

2.3 两组一致性评价比较

一致性评价结果表明，二维联合三维阴超与妊娠结局的一致性较好，Kappa值=0.711，二维阴超检查与妊娠结局的一致性中等，Kappa值=0.532。

3 讨论

宫颈机能不全的发生是由于子宫颈内口闭合度不好或者是由于宫颈口发生松弛，许多患者多伴有宫颈部位腺体分泌量不足，还有一些患者表现为子宫发育不良，患有盆腔子宫内膜异位症等。临床研究认为，宫颈机能不全是处于无能状态，特别是宫颈长度缩短，会引发胎儿早产。少部分宫颈机能不全患者宫颈缺陷，多数有不良孕产史，由于感染等因素宫颈力学与免疫学的完整性受到影响[3]。

宫颈机能可能原因分为先天性与获得性,先天性因素有宫颈先天性发育不良、苗勒管异常(常见有纵膈子宫、双子宫、单角子宫)、雌激素分泌失调缺乏弹力蛋白等[5]。另外,国外也有文献指出发生宫颈机能与遗传有关，这也是易感性风险,约25%患者母亲亦有患病、获得性因素包括机械损伤中的分娩、宫颈局部感染和手术(剖宫产中切口位置不合理、宫颈环切或锥切、多次流产、刮宫或清宫、其他扩张宫颈手术等)[4]。

经阴道超声检查应用妊娠早产保证了可行性,其方法是在孕中期对宫颈管长度加以测量。宫颈管长度(CL)如果<25mm,则发生早产的可能性较大[5]。国外的随机研究结果表明,宫颈管CL<25mm或≥25mm情况下，在35周前发生早产概率分别为45%、15%。针对宫颈管长度CL≥25mm孕妇，实施线性回归模型分析表明,妊娠周数与CL不存在相关性(P=0.15)。分析宫颈管长度CL在25～29mm、CL≥30mm条件下35周前早产孕妇的特征曲线,结果表明两者发生早产的比例相关不明显(P=0.38);因此可以将CL<25mm作为单胎妊娠预测早产的临界标准[6]。

宫颈缩短可能为宫颈机能不全,但是治疗手段多为宫颈环扎术[9]。临床已证实,宫颈环扎治疗宫颈机能不全具有可行性[7]。针对检查,有专家提出:没有高危因素条件下,CL<25mm发生早产的机率为4%,CL预测值为18%;高危因素群体中,孕龄越早，因宫颈缩短发生早产的可能性会越大。14～18周期间CL<25mm,35周前早产的发生风险为70%;19～24周CL<25 mm,35 周发生前早产的风险为40%[8]。如果仅为单纯宫颈缩短，没有早产高危因素,风险很低;无宫颈缩短为单独高危因素,发生早产的风险较为低。此类孕妇在18～24周诊断如果CL>35mm,早产的发生率约为4%[9]。

对于低危孕妇,常规检查不需要选择经阴道超声。针对高危孕妇，在16～18周推荐经阴道超声检查,每隔两周进行1次,到22～24周,这期间CL<25 mm,要实施人为干预。经阴道超声检查的优势为可避免宫颈环扎术。

本研究在原有的二维阴超技术基础上新增三维立体成像技术对宫颈机能不全行宫颈环扎术后的效果进行跟踪和评估，使环扎线更全面、立体、直观的呈现在临床医生面前，让宫颈环扎术后的超声诊断更精准，为临床诊治提供更有价值的线索。结果表明本研究显示针对宫颈机能不全宫颈环扎术患者的检查,二维联合三维阴超检查宫颈机能不全的宫颈内口与宫颈外口的图像质量满意度均要优于阴超二维模式(P<0.05)；二维联合三维阴超针对宫颈内口开大Ⅱ度、Ⅲ度、羊膜囊侵入宫颈内口检出率均要高于阴超二维模式(P<0.05)；一致性评价结果表明，二维联合三维阴超与妊娠结局的一致性较好。

综上所述，二维联合三维阴超有利于诊断宫颈机能不全行宫颈环扎术后效果，效果最好，保胎更成功，可以为宫颈机能不全进行干预措施以及预防不良妊娠结局的发生提供科学依据。