肠痈源流考析*

姜德友 俞 婧 丁戊坤 谢晶日 常佳怡△

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

肠痈是指发生于肠腑的痈，其泛指来源于肠道的脓毒性疾病，属内痈范畴，归属于急性阑尾炎、阑尾脓肿、腹部脓疡、腹膜炎、盆腔脓肿等多种疾病范畴。“肠痈”一词出现较早，首见于《黄帝内经》，至汉代张仲景《金匮要略》载述渐详。后至明清，随着中医外科学的发展成熟，对肠痈的认识日渐丰富全面。肠痈病因病机复杂，临床表现纷繁，且发病危急，如宋代杨士瀛《仁斋直指方论》所载“痈发于外，人可得见者，犹为危急之疾，况隐伏肠间，痛无定处，又不可得而见者”［1］，故现从病名、病因病机及治法入手，对历代重要医籍中肠痈的相关论述进行整理研究，以期有益于临床。

1 病名考析

痈者，壅也，乃气血为毒邪壅塞不通之意。《灵枢》载“营卫稽留于经脉之中……大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……故命曰痈”［2］。认为营卫稽留经脉，壅遏不行则热，热盛肉腐，肉腐成脓则成痈也。痈又有内外之分，如宋代陈无择《三因极一病证方论》云“痈疽初无定处，随其所发即命名，在外则为发背、发脑；在内则为肠痈、内痈等”［3］。外痈发于肉理，内痈生于脏腑，肠痈即痈之发于肠部者，属内痈范畴。

《黄帝内经》首提“肠痈”一词，其虽未对肠痈之病症特点做出详细载述，但指出“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈不可治，惊者死”。延至汉代，张仲景《金匮要略》认为肠痈乃“腹内有痈脓”，并详载其临床表现为“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒”［4］。后世医家多承其言。及至宋元以后，随着对本病认识的不断深入，诸医家于前人基础上，又将肠痈之名根据病位不同，进一步分为大、小肠痈及盘肠痈3类，现将相关医籍中所涉及大、小肠痈及盘肠痈病名之论述整理如下。

1.1 大肠痈

大肠痈，发于少腹天枢穴部位，初起发热恶寒，自汗腹痛，继则天枢穴处微肿痛，手不可按，大便有坠胀感，或见右腿不能直伸。宋代太医院编《圣济总录》即载“天枢隐隐而痛者，大肠疽也；上肉微起者，大肠痈也”［5］，指出大肠痈天枢穴隐痛之症。后世医家多宗其言，如清代祁坤《外科大成》云“大肠痈之发，必先天枢穴隐痛不已，右边痛甚，脉则右寸洪数”，指出大肠痈天枢穴隐痛，右边痛甚。同时代，陈士铎《辨证奇闻》又载“腹痛甚，手不可按，右足屈不伸……凡腹痛，足不能伸者，肠内生痈，大肠生痈，足尤不能伸”，强调大肠痈，痛则右足屈不伸之病症特点。

1.2 小肠痈

小肠痈为发于小肠间之内痈。宋代太医院编《圣济总录》言“关元隐隐痛者，小肠疽也；其上肉微起者，小肠痈也”。关元穴，又名小肠募，位于脐下三寸，小肠痈发时，常可见关元隐痛。元明医家多宗其说，后至清代，高秉钧《疡科心得集》进一步指出“小肠痈者，少腹肿而硬，按之则痛，左足屈而不伸，溲数似淋，时时汗出”。其强调左足屈而不伸，溲数似淋之小肠痈病症表现。同时代，祁坤《外科大成》对本病临床表现之载述更为详细，其言“小肠痈之发，必先关元穴隐痛不已，初起发热恶风，脉芤而数，腹急肿痛，大便坠，小便涩，久则腹胀下淋”。由此观之，大肠痈多以天枢穴隐痛微肿，大便坠胀，右腿不能直伸为主要临床表现，小肠痈则多见关元穴隐痛微肿，小便涩滞，左腿不能直伸之病症特点，当细辨之。

1.3 盘肠痈

随着对本病认识的不断深入，清代医家于大、小肠痈基础上又提出盘肠痈。如清代林佩琴《类证治裁》言“脉洪数者脓已成，脓从疮出……脓从脐中出者，为盘肠痈”。同时代，高秉钧《疡科心得集》亦曰“若从脐内出脓者，不治，亦有脐突肿硬，绕脐生疮者，此名盘肠痈”，指出盘肠痈绕脐生疮之特点。值得一提的是，清代部分医家又以脓出部位之异，提出直肠痈之名，如清代张璐《张氏医通》载“若脓从大便出者，为直肠痈”［6］。同时期，李学川《针灸逢源》亦有相似论述。

2 病因病机考析

早在《黄帝内经》时期，对痈肿之病机已有初步认识，强调寒气化热，热盛肉腐而致痈。延至东汉，张仲景《金匮要略》对肠痈阴证阳证、脓成未成之病机辨证进行了详细论述，为后世认识本病提供了理论依据。后至明清，诸医家对本病之病机进行了全面系统的总结，如明代陈实功《外科正宗》即指出肠痈总因“湿热瘀血流入肠腑”而致，又总结提出本病病因有三，即“暴急奔走”“产后体虚”“饥饱劳伤”，后世医家多有宗其说者。现梳理肠痈病因病机之发展脉络，将其概括为湿热血瘀、热毒火郁、久积阴冷、正虚邪衰四类，分述如下。

2.1 湿热血瘀

血者，随气运行，若气不运，反与血结，气滞血凝，血为气蒸则可化为痈脓。故若平素情志不节，饮食不制，损伤肠胃，致使水湿停聚，湿动痰生，又加之复感外邪，或食后暴急奔走，跌仆闪挫，损伤血络，气凝湿滞，郁而化热，热盛肉腐则可致生本病。宋代太医院《圣济总录》言“肠痈由恚怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱，寒温不调，邪热交攻，故营卫相干，血为败浊，流渗入肠，不能传导，蓄结成痈，津液腐化，变为脓汁”。其明确指出本病可因不适寒温，情志不节致使肠胃虚弱，瘀血内阻，蓄结成痈，强调瘀血停滞之病机。延至金元，朱丹溪《丹溪心法》又有肠痈乃“大肠有痰积死血流注”之载述，于血瘀基础之上提出痰凝病机。后至明代，陈实功《外科正宗》载述更详，言“夫肠痈者……饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱、房劳过伤精力，或生冷并进以致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃痞塞，运化不通，气血凝滞”［7］。其不仅提出饥饱劳伤、醉饱失度、房劳及进食生冷之肠痈病因，又指出本病湿动痰生、气血凝滞之病机，为后世对于本病的研究打下基础。及至清代，诸医家对湿热血瘀之病机认识更为完善，如林佩琴《类证治裁》总结本病病机“总因湿毒瘀血，结滞肠内而成”，并明确提出肠痈确候为“始发热恶寒，小腹满痛，反侧不便，或腿缩难伸”。同时代，时世瑞《疡科捷径》亦载歌曰“大小肠痈湿热凝，血瘀气滞注肠停”。指出大、小肠痈皆由湿热血瘀而致。

2.2 热毒火郁

早在《黄帝内经》即载，痈之病机乃“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓”，强调热盛则肉腐，肉腐则成脓之病机。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》又载有肠痈见“发热无汗，洒淅恶寒，小腹肿强而按之痛，小便涩数，其候如淋”者，乃内有结热。清代陈士铎《洞天奥旨》亦认为大、小肠痈乃火盛不散所致，故大肠痈当“泻其火从糟粕而出”，小肠痈宜“泄其火从溲溺而泄也”。另值得一提的是，陈氏于《辨证奇闻》中又提出大肠痈水衰火旺之病机，其言“但大肠痈无不成于火，火盛不散，郁结成痈。然火有余，本水不足，水衰火旺无制，乃养毒不解”［8］。陈氏认为大肠能传导全藉肾水之灌注，故大肠生痈之先，本是肾水不足，为后世辨治本病提供了新思路。清代林佩琴《类证治裁》亦宗杨士瀛之言，认为肠痈“小腹痞坚，按之痛而烦热者”属结热也，其皆强调肠痈火毒热盛之病机。

2.3 久积阴冷

张仲景《金匮要略》首载“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。其后，宋代陈无择《三因极一病证方论》言仲景载薏苡附子败酱散所主之肠痈乃“久积阴冷所成也，故《金匮》用附子温之”。同时期，杨士瀛《仁斋直指方论》言“肠痈为病，此积阴冷之所致也，当以温药调之”。清代高秉钧《疡科心得集》亦宗杨士瀛之言，载“其因久积阴冷所成者，宜用温热之剂以温发之，《金匮》之用附子苡仁败酱散是也”［9］。同时代，吴谦等撰《医宗金鉴·外科心法要诀》进一步详述肠痈阴冷证之临床表现，言“若痈成日久不溃，身皮甲错，内无积聚，腹急腹痛，身无热而脉数者，系肠内阴冷，不能为脓”［10］。林佩琴《类证治裁》又指出若本病见“腹皮急，按之濡，不烦渴”之症，证属阴寒。可见，历代医家并非只重肠痈阳证，对肠痈阳虚从寒从湿之阴证亦有所认识。

2.4 正虚邪衰

若肠痈脓成见腹濡痛，时下脓，并伴面白食少，腹胀不除等症，此为邪气已衰，正气亦耗，余邪未尽，正虚邪恋之期。明代陈实功《外科正宗》道“腹濡而痛，时时下脓者，毒未解也……如脓从脐出，腹胀不除，饮食减少，面白神劳，此皆气血俱虚”，明确指出毒未解，气血俱虚之病机。清代林佩琴《类证治裁》言“若腹濡痛，时下脓，由元气虚，宜排脓药中兼补益……溃后痛甚，淋脓不止，由气血大亏，需峻补”［11］，指出元气虚，气血大亏之病机。同时代，祁坤《外科大成》亦有肠痈“如面白食少，气血虚也”之述。

3 治法考析

六腑以通为用，痈脓法当排脓为重，故通腹排脓是治疗肠痈的主要法则。仲景治肠痈以脓成或未成而定当下不当下，后世医家又从脓成、脓溃而定其正邪盛衰。随着时代更替，诸医家对肠痈认识不断深入，其治法亦逐步丰富完善，故现理其脉络，对历代肠痈治法之相关古籍进行整理，执简驭繁，分述如下。

3.1 辨证论治

3.1.1 利湿逐瘀 东汉张仲景《金匮要略》首载“肠痈者……其脉迟紧者，脓未成，可下也，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之”。其以脉代症而辨脓成未成，指出若脉迟紧，脓未成，可下也，下之以大黄牡丹汤。方中大黄荡涤实热；芒硝软坚散结；桃仁行瘀通滞；牡丹皮凉血清热；而瓜子一味后世医家多有争议，如元代危亦林《世医得效方》以之为瓜蒌子，清代尤怡《金匮要略心典》则以冬瓜子代之，二者名实虽异，但皆有利湿化痰之功。延至宋代，《圣济总录》于大黄牡丹汤中易瓜子为白芥子，名之大黄汤，以治肠痈。白芥子一味善治皮里膜外之痰，与瓜子异曲同工，皆立足于疏通津液。后至元代朱丹溪《丹溪心法》又提出桃仁承气汤加连翘、秦艽利湿逐瘀以治肠痈“痰积死血流注”者。及至明清，诸医家对本病治法不断丰富，提出薏苡仁汤可治肠痈脓成脉洪数者，如明代王肯堂《疡医证治准绳》载“脉洪数者，已有脓也，用薏苡仁汤排之”［12］。清代郑玉坛《外科彤园医书》进一步指出“若脉见洪数，肚脐高突，腹痛腹满，不能饮食，身体侧动时闻水声，便淋刺痛者，此痈脓已成，宜服薏苡汤”。薏苡仁汤方首见于唐代孙思邈《备急千金要方》，但有方而无名。后至宋代《圣济总录》以薏苡仁汤名之，明代薛己《外科枢要》又以瓜子仁汤定名，皆一方也。乃大黄牡丹汤去大黄、芒硝，加薏苡仁而成，方以薏苡仁利湿消痈，冬瓜仁清热排脓，辅以牡丹皮、桃仁凉血逐瘀，共奏利湿清热、逐瘀排脓之功。

值得注意的是，虽《金匮要略》指出“脓已成，不可下也”，但却不可拘泥于此。观仲景大黄牡丹汤方后注“顿服之，有脓当下；如无脓，当下血”可知，其并非绝对主张不可下。肠痈病位在肠腑，通降下行是肠腑的生理特点，肠痈脓成，实热壅结，旦夕之间症变急疾，只要符合非手术指征，及时采用下法荡热逐脓，可以尽快消除梗阻，排除脓毒［13］。但使用下法不可无所顾忌，若邪气亢盛，正气有内溃之可能，贸然使用承气剂可能导致邪气深入，加重病情，戒之慎之［14］。

3.1.2 清热泻火 肠痈之病，肠内痞塞，气机不畅，瘀结化热，热毒壅盛，渐入血分，常可见热毒炽盛证，治宜泻火解毒为主。明代王肯堂《幼科证治准绳》即载“肠痈之证……小腹按之则痛，小便数似淋，腹急，恶寒，身皮甲错，或自汗恶寒，若脉迟紧，未有脓者，用仙方活命饮以解其毒”。仙方活命饮出自宋代陈自明《校注妇人良方》，有“疮疡之圣药”之称。方中金银花芳香透达，可解气分、血分热毒；归尾、赤芍、乳香、没药、活血化瘀；陈皮理气行滞；防风辛散疏透，疏散壅滞；白芷又长于消肿排脓；贝母、天花粉清热散结；穿山甲、皂角刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃；甘草清热解毒，诸药合用共奏活血通络、清热解毒之功。清代陈士铎《洞天奥旨》又言治大肠痈，可“泻其火从糟粕而出”；疗小肠痈，可“泄其火从溲溺而泄”［15］。另陈氏于《辨证奇闻》载清肠饮、泄毒至神汤治大、小肠痈，其言“大肠痈无不成于火，火盛不散，郁结成痈，然火有余，本水不足，水衰火旺无制，乃养毒不解，法宜壮水以制火，则毒自化，用清肠饮……小肠泄火必从溺出，用泄毒至神汤”。泄毒至神汤以金银花为君，清热解毒；以薏苡仁、茯苓、车前子、泽泻引药入于小肠；加肉桂得其气味引入膀胱；又恐火毒盛，不能迅逐，更加刘寄奴速祛，全方既无留滞，复无峻烈。清肠饮方中当归、薏苡仁润肠，又兼活血；金银花、生甘草、黄芩清热解毒，方虽泻火，却实滋阴，相济相成。正如陈氏所言“倘不益阴润肠，惟攻毒降火，则大肠先损，何胜火毒之凌烁”。

3.1.3 温阳散寒 张仲景《金匮要略》首载薏苡附子败酱散治肠痈“其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热”之阳虚，寒湿瘀血互结证。正如宋代陈无择《三因极一病证方论》所言此乃“久积阴冷所成”也。薏苡附子败酱散于《圣济总录》名附子汤，于《校注妇人良方》为败酱散，于《疡医证治准绳》又称薏苡附子散，方中重用薏苡仁健脾利湿，排脓消痈；轻用附子辛散寒湿，振奋阳气；佐以败酱消痈排脓，三药合之，共奏利湿排脓、破血消痈之功，为后世医家广为沿用。另宋代杨士瀛《仁斋直指方论》又载薏苡汤“治肠痈，冷热证通用”，方由乌梅、黑豆、薏苡仁3味组成，明代李梴《医学入门》称其为梅豆汤，并载其可治“肠痈冷热证，及肺痈咳唾脓血不止”也。

3.1.4 托补兼施 明代陈实功《外科正宗》载“肠痈治法……已溃时时下脓，腹痛不止，饮食无味者，宜托而补之”其指出肠痈脓成，时时下脓者，宜托而补之。又言“时时下脓者，毒未解也”，宜用牡丹皮汤治之。方以牡丹皮、薏苡仁、桃仁、川芎、白芷活血化瘀，排毒托毒；当归、白芍养血和阴；人参、黄芪大补元气；甘草益气养脾；肉桂、木香温中助阳，诸药合用扶正而不敛邪，驱邪而不伤正，扶正祛邪，邪正兼顾。同时代，薛己《外科枢要》言“肠痈……故患是者，其坐卧转侧，理宜徐缓，时少饮薄粥，及服八珍汤，固其元气，静养调理，庶可保全其生”。王肯堂《幼科证治准绳》亦宗其说。其皆主张肠痈溃后，气血俱虚，当以八珍汤补其气血，固其元气。清代林佩琴《类证治裁》又曰“或溃后痛甚，淋脓不止，由气血大亏，须峻补，参芪地黄汤”。亦提出肠痈溃后，当补其气血，宜用参芪地黄汤滋肾健脾，益气养阴。由此可知，肠痈脓溃，气血俱虚，若不调补，易致再发，必变为他症，固当补其气血，固其元气，保生长全。现多认为肠痈活动期为肠络受损，血败肉腐，壅滞成脓，内溃成疡，病性以邪实为主；缓解期为脓疡溃后，病性以正气亏虚为主，因此，需根据不同时期的病机特点灵活变通治疗方法［16］。

3.2 外治法

3.2.1 外敷肛滴 由于受到学科限制，历代文献对肠痈外治法载述未几，主要以外塞外敷、肛滴及针灸疗法为主。如元代朱丹溪《金匮钩玄》载“肠痈……治漏外塞药：炉甘石小便煅，牡蛎粉”，指出煅炉甘石及牡蛎粉可治疗肠痈外漏不收者。现多认为肠痈外治无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或加醋调敷；还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂，直肠内缓慢滴入［17］。

3.2.2 针灸疗法 唐代孙思邈《备急千金要方》首载“肠痈，屈两肘，正灸肘头锐骨各百壮，则下脓血，即差”。其载肘头锐骨乃肘尖穴，位于肘后部，尺骨鹰嘴尖端，正坐屈肘可取之，正如明代董宿《奇效良方》所言“肘尖两穴，在手肘骨上是穴，屈肘得之”。明代杨继洲《针灸大成》言“肠痈痛：太白、陷谷、大肠俞”［18］。太白乃足太阴脾经原穴，有健脾和胃，清热化湿之功；陷谷穴属足阳明胃经，可治腹痛胀满；大肠俞属足太阳膀胱经，有通调大肠之功。清代乐显扬《勉学堂针灸集成》又曰“肠痈……未脓前，预灸骑竹马穴各七壮，神效。已脓后，肘尖百壮，脓汁注下一二钵，神效”［19］，明确指出未脓前，预灸骑竹马穴，已脓后，灸肘尖。

4 结语

综上所述，《黄帝内经》首提“肠痈”一词，至汉代张仲景《金匮要略》对肠痈之病症特点及辨治规律载述较详，其所载薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤等方，至今仍有效于临床。后至明清，随着中医外科进入发展的黄金时期，专著涌现，流派形成，学术思想活跃，诸医家对本病之方药不断丰富，对本病之认识亦日趋完善。中医治疗本病积累了数千年之丰富经验，且疗效颇著，因此考其源流对指导临床实践十分必要，遂整理如上，以飨同道。