透热转气法在脓毒症中的应用*

赵一霖 郭 楠 樊晓丹 李倩倩 梁晋普△

（1.北京中医药大学，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

脓毒症（Sepsis）是感染引起的宿主反应失调而导致的致命性器官功能障碍［1］。现代医学目前对脓毒症的治疗包括液体复苏、感染源的控制、血管活性药物的使用、糖皮质激素的应用、营养支持、肾脏替代治疗、应激性溃疡的预防、血液制品的应用及血液净化等，但流行病学调查显示我国ICU内脓毒症病死率仍高达33.5%～48.7%［2］，此外，现代医学对脓毒症伴随的高热、多重耐药菌感染、凝血∕胃肠功能障碍、脓毒症相关脑病等问题暂无特异性治疗方法，很难达到满意的治疗效果［3-4］。中医辨证论治脓毒症有一定优势，例如脓毒症高热是公认的中医药治疗的优势病种［5］，相关研究亦表明，西医基础治疗联合应用中医药治疗能够明显提高脓毒症的疗效［6］。

脓毒症归属于中医学“外感热病”的范畴，目前中医对于脓毒症的认识主要围绕“毒、热、瘀、虚、腑气不通”等因机，因此治法多以清热解毒、活血化瘀、扶正固本、调气通腹为主［3］。卫气营血辨证是中医辨治脓毒症的常用方法，其中透热转气法是营分的重要治法，本文将讨论透热转气法应用于脓毒症的理论基础，举例在脓毒症的治疗中透热转气法应用要点和方药，为中医辨治脓毒症提供一定思路。

1 透热转气法的应用于脓毒症治疗的理论基础

1.1 营分病变为脓毒症的重要病理阶段

营分病变是温热邪气深入阴分、损伤人体营养物质的轻浅阶段，介于气分、血分之间，既可外转气分又可内传血分，其症状按照特点大概可分为热伤营阴、热扰心神、热伤血络、热陷心包等4类［7］。临床上，营分病变的表现在脓毒症患者中十分常见，如脓毒症患者出现的神志变化，轻者可表现为注意力无法集中、躁动等，重者甚至出现谵妄、昏迷等［4］，此属热扰心神、热陷心包的表现；脓毒症引起的凝血功能障碍，可表现肌肤的斑疹隐隐，即为热入营分损伤血络的表现。

王今达教授认为，随着脓毒症病情加深、加重，疾病对机体的影响逐渐由功能到物质，病位逐渐由卫、气分深入营、血分［8］。刘清泉教授亦指出，内陷营血是脓毒症的主要病变层次，是温热病发展最深重的阶段［9］，可见，营分病变作为邪气深入阴分、损伤人体营养物质的轻浅阶段，是脓毒症的重要病理阶段，是邪气内传的中间地带，仍有外透之机，故为脓毒症发展及预后的关键转折点。因此，把握好营分的治疗关，能够一定程度上扭转疾病内传的趋势，使邪气由里达表，为脓毒症的治疗带来治疗转机。

1.2 脓毒症营热难以外透的原因

营分证的基本特点为热在营分不得外透、劫伤营阴［7］，解决在营病变问题的关键在于使营热外透。营热难以外透的原因包括邪、正两大方面。一方面，脓毒症热势凶猛、起病急骤，可打乱人体正常气机［10］，气机逆乱则津液输布障碍、脏腑功能失调，从而产生痰、瘀、燥屎等有形邪气；加之本有热邪炽盛，或热邪与上述有形之邪气相结，均可致气、营之间的气机不畅，热难透达。另一方面，脓毒症患者多本有正气亏虚［9］，加之毒热进一步炽伤营阴或误治伤阴，正气无力抗邪外出，营热难以外透。

2 透热转气法在脓毒症中的应用

叶天士于《温热论》中提出“入营犹可透热转气”，将透热转气法作为营分病变的重要治法，提出通过解除营热难以外达的障碍则可使营热外透，如外有风热者加竹叶外透风热；外有湿热者以花露芳香透湿热；气分热结、腑气不通者，以金汁清热解毒、宣透气机，开达营热外透之路，为后世透热转气法的应用奠定了基础。赵绍琴先生［7］认为透热转气基础是清营，其关键在针对性，并提出了透热转气的几种情况：“热郁者，清之即能转；湿郁上焦者，宣之即能转；湿阻中焦者，辛苦芳化即能转；过用、早用滋补而热郁于内，宣通即能转”。蒲辅周先生［11］提出宣透是治疗四时一切温病的准绳，治宜先其所因、解其所结，去实透邪、补虚提陷，指出对因治疗及扶正在透热转气应用的重要性。詹文涛教授［12］认为透热转气法的理论基础为扶正祛邪，运用此法可截断其恶性因果转换链，阻止疾病的恶化，促使机体脱离危急状态进而好转与康复。

综上可知，透热转气法应用于脓毒症的治疗时，需明确病位在营分为主，并在清营热养营阴的基础上，重点辨别障碍营热外达之因，从而祛除热难外透之障碍，使热邪由营分透达体表而愈。

2.1 基本治法

基本治法主要针对营分证之热伤营阴者，症见身热夜甚，心烦躁扰，甚或斑疹隐隐，舌绛红无苔，脉细数，治以清营养阴透热之清营汤，其中犀角（现以水牛角代替）咸寒清营分热毒；生地黄、麦冬养营阴扶正以助正气抗邪外出；金银花、连翘、竹叶等味轻清宣透，使气、营之间气机展布、热气外达，此为透热转气之基本法也。蒲辅周先生多于方中加入石斛、白茅根，在养营阴同时不滋腻碍热外出［11］。临床研究表明［13-14］，清营汤加减结合西医常规治疗能够改善脓毒症热入营血证患者的临床症状，控制病情进展，提高存活率。

2.2 针对障碍热邪透营而出之因的治疗为临床应用要点

《素问·至真要大论》云“必伏其所主，而先其所因”，在透热转气的基础治法兼以其他对因治法，从而针对障碍热邪透营出的原因治疗，更体现出中医辨证论治、治病求本的特点。因此，在清营热养营阴的同时，针对性地祛除热邪难以外达之障碍，使热转营分而出，为透热转气法应用之要点。

2.2.1 兼清气宣透法 脓毒症早期病在气分，多见高热、烦渴、汗出，在逐渐内传营分的过程中，又出现营分肌肤斑疹、神昏谵语的症状，此时气营同病，气分热盛而至营热难以外透，当兼用清气宣透法。王孟英言“病虽在血（营），治宜清气为先，气得展布，热象必露”，提出清营分之热需先清气分热以打开营、气之间的道路。治疗在清营汤基础上合用玉女煎，气营两清，其中石膏、知母含白虎汤法，撤气分之热为营热外透开路，辅以熟地黄、麦冬养营扶正，牛膝入营血分散瘀。此外，脓毒症气分毒热炽盛、气机升降障碍，可导致表气郁闭、里热郁结，热毒滞陷于营分者，治当以升降散辛凉宣泄、升清降浊，其中僵蚕清解郁热，散浊消痰，蝉蜕祛风宣湿，两味升清；姜黄行气散瘀又能入凉营血，大黄涤荡肠腹、解毒逐秽，共降浊阴，4味共用可透热转气，清泄营热，使逆乱之气机平，内郁之营热得透。临床研究表明［15］，升降散结合西医规范化治疗能够明显缓解初期脓毒症患者的临床症状，改善凝血功能。

2.2.2 兼豁痰开窍法 痰证在脓毒症患者中出现频率位列第二［16］，痰浊闭阻心包则可出现痰壅气粗、神昏谵语或手足瘈瘲等症状。柳宝怡在《温热逢源》中提出“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路，痰浊内闭，热陷心包而难以外达”，提出温病营分痰热陷于心包者应当以豁痰开窍法，为热邪外出开路。在脓毒症患者中，属痰浊闭阻心包、热邪内陷者，当在清心凉营基础上豁痰开窍，方用清宫汤加减送服三宝；若属湿热酿痰蒙蔽心包者，症见身热不扬、午后热甚，神识昏蒙，苔白腻或黄腻，脉濡滑或兼数象，可以菖蒲郁金汤送服三宝。三宝均有清热解毒、开窍醒神之功，其中安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于热毒炽盛者；紫雪丹能气营两清，又佐以息风、开窍、安神之品，适用于气营两燔或兼动风者；局方至宝丹长于醒神，去痰浊之力最强，以开窍醒神为主，适用于热势已减而痰浊蒙窍者。临床研究表明［17］，安宫牛黄丸可减轻其造成的认知功能障碍并发症，改善脓毒症患者的凝血功能、抑制炎症反应。

2.2.3 兼活血化瘀法 瘀血证是王今达教授提出的“三证三法”［18］中的一证，临床多见各个部位的出血如吐衄、黑便、紫斑等，或某部位的疼痛位置固定，舌质紫黯，脉涩等。血瘀的产生提示病变由营分波及血分，该过程的发生决定了脓毒症的严重程度［8］。姜春华教授［19］认为脓毒症患者病势截断扭转的关键在于把住营分关，及时辅以凉血化瘀药物能截断病邪于气营之间，使之不再内陷搏扰血分，临床上能防控出血，减少或防止出现昏迷、惊厥、心肺功能衰竭等并发症，控制高热、缩短病期。痰浊内闭心包兼有瘀血内阻者，除痰盛气粗、神昏谵语等的表现外，亦有上述瘀血内阻的表现，治以犀地清络饮加减，其中犀角、连翘、灯芯草清心热又可宣泄透营，生地黄、茅根养阴护营生津，竹沥、姜汁、菖蒲汁芳香豁痰，赤芍、牡丹皮、桃仁通络祛瘀、瘀血除则热可外达。此外，血必净注射液作为活血化瘀类中成药也应用于脓毒证兼有瘀血表现者，可降低脓毒症休克及多脏器功能衰竭的发生率，改善凝血功能及炎症指标，明显改善预后且疗效确切［20］。

2.2.4 兼通下法 脓毒症患者常伴有胃肠功能障碍，其中腑气不通可加重多脏器功能损伤［21］，通下法能在早、中期祛除热毒、调畅气机，截断扭转脓毒症病势［22］。下法适用于兼有腑气不通者，如蒲辅周先生所言［11］“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞”，故当以下法去除腹中壅滞以宣展气机。其中属热与燥屎相结者，可兼用承气汤类如牛黄承气汤，或于相应方中加入大黄、玄明粉等味；属食积内停者，可兼用保和丸消积导滞，或于方中加入焦三仙等味。临床研究表明，承气汤类［23-24］可预防和治疗胃肠功能衰竭，改善脓毒症患者的认知功能障碍。

2.2.5 兼扶正法 脓毒症患者素有正气不足之机，正气难以托邪外出而至邪气内陷，故当扶正托里助邪外达。刘清泉教授认为及时准确运用养阴、益气、温阳的治法和药物，可以阻止脓毒症的进一步发展从而出现多脏器的衰竭［9］。温热病最易耗伤阴液，阴虚中属胃阴不足者，可以石斛、玉竹、天花粉等甘凉濡润之品清养胃阴；肾阴不足者，以阿胶、鸡子黄、生地黄、天冬等滋养阴液之品，甚或加入咸寒之玄参、龟板、鳖甲等填补下元。此外，属气虚者可用人参、黄芪益气扶正；气阴两虚者可用生脉饮益气养阴；阳脱不固者可以参附汤复阳固脱。目前，益气类中药注射液生脉注射液、参附注射液、参麦注射液在临床中可以改善患者预后，降低脓毒症病死率［25］。

2.2.6 综合应用 临床上，脓毒症患者病情常十分复杂，障碍热邪难以外达的因素多复合存在，因此上述几种治法需根据患者的实际情况综合应用。刘清泉教授［26］治疗某感染性休克患者，西医已应用气管插管辅助通气，肾脏替代治疗、升压药物等治疗维持，仍症见高热，四肢冰凉，胸腹灼热，面红耳赤，胸前斑疹隐隐，方予白虎加人参汤，加红参、赤芍、牡丹皮、青蒿、银花、紫雪散。患者高热、面红耳赤，为气分有热故以白虎汤撤气分之热开气、营之通道；青蒿、金银花轻清引热外透；四肢冰凉故加人参、红参固护阳气，扶正以达表；斑疹隐隐，波及营血，内有瘀血阻络，故以牡丹皮、赤芍凉营散血；神昏休克故以紫雪气营同清、开窍醒神。此例即为清气透热、活血化瘀、醒神开窍及扶正法的综合应用，以透热转气法逆转内传之势，药后患者第1天即斑疹退去，第3天患者脱离脏器支持可下床活动，疗效满意。

3 结 语

透热转气法在脓毒症的应用当先辨识现阶段病位是否以营分为主，病势是否有外透之机；其要点在于辨识阻碍热邪外透的因素并进行相应的干预，即在清营养阴的基础上，兼用清气宣透、豁痰开窍、活血化瘀、通下、扶正等进行治疗。透热转气法关注热邪难以外透的特异点，深切贴合仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一辨证论治的精髓，因而能在复杂多变的急危重症治疗中取得理想的疗效，是临床上提高脓毒症疗效、逆转疾病内传之势的关键所在。