姜学连教授治疗重症淤胆型肝炎辨治经验*

张奕奕 指导 姜学连

（滨州医学院附属医院，山东 滨州 256600）

淤胆型肝炎又称胆汁淤积性肝病，是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）排泄异常而导致的肝脏病变，临床常见于病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、妊娠性胆汁淤积、自身免疫性肝病等。其临床表现以阻塞性黄疸症状为主：右上腹疼痛、恶心、呕吐、巩膜及皮肤重度黄染、皮肤瘙痒、尿色加深、大便色浅等。西医治疗，主要应用熊去氧胆酸、甘草酸制剂、多稀磷脂酰胆碱、糖皮质激素等，疗效有限，易反复。糖皮质激素副作用较大，可引起肝炎病毒大量复制，加重肝病，导致黄疸反弹［1］。近代研究表明，中草药在消炎利胆、促进胆汁排泄、退黄降酶等方面具有独特优势，且病情不易反弹，药物毒副作用小［2］。

姜学连，博士研究生，教授，主任医师，硕士生导师，全国优秀中医临床人才，山东省优秀中医临床人才，山东省五级中医药师承指导教师，从事中医教学、临床、科研近30年，主攻中西医结合治疗肝病，尤擅急重症型肝病的中医诊疗。笔者有幸侍诊姜教授，姜教授从瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾不足论治淤胆型肝炎，疗效较好，现总结其经验如下。

1 病因病机

中医学虽然没有“淤胆型肝炎”的病名，但根据其症状体征，应属于“黄疸”范畴。《伤寒论》言“黄家所得，从湿得之”，开创“因湿致黄”之先河。历代医家不断总结发展，认为其病因病机为气滞湿热血瘀，阻滞肝胆，肝胆失于疏泄，胆汁外溢而泛全身，其中湿邪在发病中占主导地位［3］。姜学连教授对黄疸有全面的认识和治疗经验，认为本病病因病机可分为瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾不足3类［4］。

1.1 瘀热互结 汉代张仲景最早指出瘀热互结是黄疸的重要病因。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》指出“阳明病……但头汗出身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。《金匮要略·黄疸病脉证治》曰“脾色必黄，瘀热以行”。历代医家在此基础上，不断总结发展，进一步丰富了“瘀热致黄”论。如隋代巢元方《诸病源候论》言“凡诸疸病，皆由饮食过度，醉酒劳伤，脾胃有瘀热所致”。唐代孙思邈《千金翼方·黄疸》提出“时行热病，多必内瘀著黄”。明代戴思恭《证治要诀·五疸论治》云“肺为酒毒熏蒸，故外发于皮而黄”。叶天士《临证指南医案·疸》云“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄”。以上医家均指出黄疸病机与瘀热互结密切相关。姜学连教授认为，“黄家所得，从湿得之”，湿邪固然是黄疸的主导病因。但若湿邪侵袭阳盛之体，则易从阳化热；或湿邪久蕴中焦不得化，则郁久生热；或外挟疫毒入里，则伏于血分化热；热（毒）日久不消，灼伤气血而成瘀，阻滞胆道，导致胆汁失约，溢于肌肤而发黄疸。正如《张氏医通·黄疸》所言“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”。

1.2 肝郁脾虚 《素问·玉机真脏论篇》云“病入舍于肺……弗治，肺即传而行之于肝……弗治，肝传于脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。阐述了外邪侵入人体，通过脏腑传变，由肺入肝而犯脾，发为黄疸的机制。《灵枢·经脉》指出“脾所生病者……溏瘕泄，水闭、黄疸”。《金匮要略·黄疸病脉证治》认为谷疸、酒疸的发病与湿热有关，受损害脏腑主要在脾，故云“脾色必黄”。钱镜湖《辨证奇闻·肝疸》提出黄疸病因责之于“肝气之郁”。清代黄元御《四圣心源·黄疸根源》认为黄疸“其病起于湿土，而成于风木”。姜学连教授认为，肝为厥阴风木，主司疏泄；脾为太阴湿土，主司运化。肝脾调畅，木疏土运，津液得以布散，不致湿聚，无以成黄。反之，若素体肝郁脾虚，或湿邪从外侵袭，内蕴中焦，或酒食不节、饥饱无常，湿浊内生，阻碍中焦，郁遏肝脾，木郁土壅，肝失疏泄，胆汁外溢，则发为黄疸。此类患者既有厥阴疏泄不利之肝郁，又有太阴运化不足之脾虚。其中，脾虚不能化湿为本，肝郁不得疏泄为标，总属本虚标实、虚实夹杂之证。

1.3 肝肾不足 《灵枢·经脉》指出“肾所生病者……黄疸，肠癖”，最先提出黄疸与肾相关。黄疸虽病位在脾胃肝胆，但阴黄发病，多与肾阳不足、湿从寒化有关，与肾关系最为密切。张仲景《金匮要略·黄疸病脉证治》将黄疸病分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸5种证型，其中，女劳疸、黑疸与阴黄极为相似。女劳疸为纵欲过度，肾虚浮热所致。而黑疸则为黄疸、女劳疸久久不愈，肾虚阴亏发展而成。元代罗天益《卫生宝鉴·发黄》认为湿从热化为阳黄、湿从寒化为阴黄，将阴黄、阳黄辨证更加系统化，证见“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者”，此为肾阳不足、寒湿内盛，当以茵陈四逆汤温补肾阳、散寒除湿治疗。姜学连教授认为，黄疸病位在肝胆，病程相对较长，湿热瘀毒日久，热毒灼津则阴液亏耗，导致肝阴亏虚。故黄疸日久者，多伴有胁肋隐痛、眩晕欲仆、腰膝酸软、脉沉细无力等肝肾不足征象。甚者，阴不制阳，水不涵木，邪陷厥阴，引动肝风，出现嗜睡、神昏、谵语、抽搐等阴虚动风表现，与现代医学胎黄惊风、肝性脑病、胆红素脑病等相符。

2 辨证施治

姜教授根据其病因病机不同，将本病分为3类：瘀热互结证、肝郁脾虚证、肝肾不足证，并分别给予强利清肝汤、刘豨逍遥五苓散、加味黄精汤治疗。其中，湿邪为黄疸主要病因，故各证方药均给予健脾化湿治疗。

2.1 瘀热互结证 此类患者，尚属实证，或虽虚实夹杂，但以实证为主，多见于阳黄者。其临床表现为：黄色鲜明，起病急，病程短，多伴发热口苦、心烦易怒、便秘尿赤、舌红苔黄腻或黄糙、脉滑数或弦数等瘀热征象。本证患者湿热久蕴，里热较甚，热邪迫病，故起病较急，黄色鲜明。其瘀热扰肝，久则犯心，则见口苦舌赤、心烦易怒、尿赤尿痛、脉象弦数；累及胃肠，耗伤阴液，则见便秘腑实、舌苔黄厚或糙。脉滑数，或弦数，方以强肝清利汤加减治疗。方药组成：茵陈蒿、栀子、黄芩、蒲公英、败酱草、连翘、丹参、郁金、赤芍、白术、茯苓、当归、麦芽、炙甘草。本方有清热利湿、凉血解毒化瘀之功，其中茵陈蒿、栀子、黄芩清肝利胆、祛湿退黄；蒲公英、败酱草、连翘清热利湿、凉血解毒，丹参、郁金、赤芍凉血化瘀，白术、茯苓、当归健脾祛湿、补益气血，麦芽、炙甘草疏肝健脾调中。对于瘀热较甚，并见大便干结者，姜教授遵从“治黄必治血，血行黄易却”的观点，常重用赤芍，并加生大黄、虎杖凉血祛瘀通便，使大便微利，瘀热随之而泄。临床研究证实，赤芍、大黄等凉血活血药可扩张胆管，促进胆汁排泄，减少胆红素的肠肝循环，加快黄疸消退［5-6］。

2.2 肝郁脾虚证 本证主要临床表现为：身目色黄而不光亮，起病相对缓慢，病程相对较长，多伴身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，口不渴或渴不多饮，食欲减退，便稀不爽，舌苔白腻或黄腻等脾虚湿滞或湿热征象，兼见胁痛或见胁下痞块、少腹胀闷、嗳气太息、烦躁易怒、脉弦或弦数等肝气郁结征象。以刘豨逍遥五苓散加减治疗，即刘豨汤、逍遥散、五苓散的合方加减。方药组成：刘寄奴、豨莶草、柴胡、郁金、白芍、白术、茯苓、泽泻、茵陈、赤芍、茜草、麦芽。功效：疏肝健脾、清利湿热。方中刘寄奴，味苦，性温，专入血分；豨莶草，味苦、辛，性寒，擅行经络。二药寒温并用，气血双调，可疏肝活血、利湿退黄。茵陈蒿、泽泻，清利肝胆、通利三焦，茯苓、白术可健脾除湿；柴胡、赤白芍、郁金、茜草疏肝行气解郁、养血活血化瘀；麦芽疏肝健脾和胃，为佐使之药。实验研究证实，该方具有保护肝细胞、减轻肝细胞变性坏死、抑制肝纤维化等作用［7-9］，并在淤胆型肝炎的临床治疗中取得了较好的效果［10-13］。

2.3 肝肾不足证 多见于黄疸后期，久病不愈，正气耗伤者，证见：胁肋部或肝区隐痛，其痛缠绵反复，伴头昏目眩、腰酸膝痛、烦躁多梦、口干咽燥、日渐消瘦，舌红苔少、脉弦细数。方以加味黄精汤加减治疗。方药组成：黄精、生地黄、女贞子、当归、黄芪、党参、白术、苍术、青皮、柴胡、丹参、郁金、麦芽。本方滋补肝肾、健脾除湿，兼能行气活血。其中黄精、生地黄、女贞子、当归补肝肾以扶正气，柴胡、青皮、丹参、郁金疏肝理气、凉血活血，补而不滞。黄芪、党参、苍白术同用，益气健脾除湿，脾旺湿自除；麦芽疏肝和胃，为佐使之药。如阴损及阳，兼见畏寒肢冷者，可给予附子、干姜、淫羊藿温阳散寒治疗。阴虚动风者，加鳖甲、钩藤、石决明息风止痉。姜教授常应用本方治疗各种急慢性肝炎肝肾不足证型，临床效果显著，认为其机理可能与抑制肝炎反应、促进肝细胞修复、促进肝组织微循环、延缓并抑制肝纤维化等有关［14-16］。

3 验案举隅

患某，男性，47岁，因“腹胀伴全身皮肤、巩膜黄染3月”于2019年6月4日入住我科。既往无慢性乙型肝炎病史，有长期饮酒史30年，每日饮酒折合酒精量约200 g，未戒酒。入院症见：全腹胀闷，餐后加重，周身皮肤、巩膜黄染，伴恶心、干呕，伴纳差、乏力，伴腹泻，5～6次∕d，小便量少、色黄，舌淡，苔薄白，脉细滑数。查体：慢性肝病病容。巩膜及周身皮肤黄染。心肺查体未见明显异常。腹膨隆，腹部移动性浊音阳性，全腹轻度压痛，无反跳痛，可于右锁骨中线肋下5 cm及剑突下剑突下6 cm触及肿大肝脏，左锁骨中线肋下3 cm可触及脾脏。双下肢重度水肿。辅助检查：肝功能：谷丙转氨酶 26.20 U∕L、谷草转氨酶 182.9 U∕L、白蛋白28.5 g∕L、碱性磷酸酶262.4 U∕L、谷氨酸转肽酶480.9 U∕L、总胆红素 549.91 μmol∕L、直接胆红素 271.03 μmol∕L。腹部彩超：肝大、脾大；门静脉增宽，主干内径1.5 cm，脾静脉内径1.0 cm；腹腔积液。中医诊断：黄疸（肝郁脾虚证）。西医诊断：重症淤胆型肝炎。处方：刘寄奴10 g，豨莶草 30 g，柴胡 6 g，当归 10 g，赤芍 30 g，白术20 g，茯苓20 g，香附10 g，泽泻20 g，大腹皮20 g，白茅根 30 g，鸡内金 20 g，丹参 20 g，葛根 30 g，莪术 10 g。给予上方加减共14剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服，并给予异甘草酸镁、多烯磷脂胆碱保肝利胆，呋塞米、螺内酯利尿等对症治疗。2019年6月18日再诊：周身皮肤及巩膜黄染较前减轻，腹胀、恶心较前缓解，食欲较前恢复，右上腹隐痛，按压后明显，伴口干、乏力，大便质稀，约每日9次，小便量少、色黄，舌红苔少，脉弦细。复查肝功：谷丙转氨酶38.90 U∕L、谷草转氨酶 185.8 U∕L、碱性磷酸酶232.7 U∕L、谷氨酸转肽酶269.8 U∕L、总胆红素397.66 μmol∕L、直接胆红素324.61 μmol∕L、总胆汁酸126.1 μmol∕L。患者右上腹隐痛，伴口干、乏力，舌红苔少，脉弦细。辨证：肝肾阴亏。给予加味黄精汤加减，药物如下：黄芪20 g，黄精15 g，生地黄20 g，女贞子10 g，葛根30 g，苍术10 g，白术10 g，郁金 10 g，姜黄 6 g，鸡内金 20 g，豨莶草 30 g，茜草20 g，仙鹤草30 g，地榆10 g，大腹皮20 g，莪术10 g，薏苡仁30 g。服法同前。2019年6月25复查肝功：谷丙转氨酶 41.40 U∕L、谷草转氨酶146.7 U∕L、碱性磷酸酶195.2 U∕L、谷氨酸转肽酶 249.1 U∕L、总胆红素 315.76 μmol∕L、直接胆红素149.21 μmol∕L、总胆汁酸85.5 μmol∕L。考虑患者黄疸减轻，予以办理出院，院外继以此方加减服药。2019年8月19日复查肝功示：谷丙转氨酶 21.70 U∕L、谷草转氨酶 27.4 U∕L、碱性磷酸酶150.0 U∕L、谷氨酸转肽酶 280.90 U∕L、总胆红素 80.67 μmol∕L、直接胆红素37.68 μmol∕L、总胆汁酸86.80 μmol∕L。1月后电话随访患者，自述黄疸基本消退，无明显不适，可从事农活，未再规律复查肝功。

按语：姜教授治疗重症淤胆型肝炎，实证倡导清利湿热、凉血解毒化瘀，虚证主张疏肝理气健脾、补益肝肾。而实际临床工作中，随着疾病的进展及治疗的干预，瘀热互结、肝郁脾虚、肝肾不足三证，常相互夹杂或相互转化，难以一证概之。因此，在治疗过程中，姜教授倡导张仲景“观其脉证，随证治之”的辨证论治精神，根据疾病病机证型的变化，抓住疾病的主要矛盾，兼顾正虚邪实的主次、病情轻重的缓急，先后运用不同的方药进行治疗，取得了较好的治疗效果。