基于正念的补充替代疗法对妊娠期糖尿病孕妇血糖水平和炎性因子及脂肪因子的影响研究

舒玲，龚波*，王婧，粟艳林

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常［1］。近年来，越来越多的证据表明，宫内和早期婴儿环境对出生后婴儿的新陈代谢和健康具有永久性的调节或编程效应［2］，孕妇宫内长期高血糖环境危及母婴健康［3］。GDM的发病机制目前尚未明了，胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗（IR）是导致GDM发病的两个主要因素［1］。临床和实验研究的一些证据表明，妊娠期间额外的热量和体质量增加会激活GDM孕妇胎盘中的炎性信号通路，诱导炎性因子如白介素（IL）-6、IL-8和肿瘤坏死因子α（TNF-α）的分泌［4］，可能与IR和胎儿过度生长及巨大儿存在相关性［5］。脂肪组织分泌的脂肪因子如丝氨酸蛋白酶抑制剂（vaspin）参与了GDM的发病，可能与IR存在相关性［6］。胰岛素、饮食和运动治疗是GDM孕妇血糖控制的“金标准”［3，7］。然而有研究表明，约60%的GDM孕妇无法达到控制血糖的目标，需要探索其他补充和替代疗法［8］。有研究建议增加运动锻炼来促进葡萄糖的肌肉摄取和利用以及改善胰岛素敏感性［9］。但在临床实践中，缺乏GDM孕妇运动锻炼的具体建议。有研究发现，基于正念的补充与替代医学（complementary and alternative medicine，CAM）可能对孕妇的心血管系统产生有益影响，降低妊娠期高血压的风险［10］，并降低GDM孕妇的空腹血糖（FBG）［11］。正念也对非妊娠人群的炎性过程产生有益的影响［12］。本团队的前期研究也证实，正念与瑜伽的结合可能对孕妇血清皮质醇水平产生积极的作用［13］，但是否有益于GDM孕妇仍需进一步研究。本研究采用8周基于正念的CAM（正念瑜伽、正念饮食），旨在验证其在GDM孕妇中的协同作用，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021年3—12月，采用方便抽样法抽取在长沙市中心医院产前检查的GDM孕妇作为研究对象。纳入标准：（1）参照2014年《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年）》［14］中关于GDM的诊断标准，妊娠24～28周，FBG≥5.1 mmol/L或75 g葡萄糖口服行葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）1 h血糖≥10.0 mmol/L或OGTT 2 h≥8.5 mmol/L，其中一项血糖指标达到标准即可诊断GDM；（2）年龄20～45岁，初中及以上文化程度；（3）单活胎；（4）无正念训练经验。排除标准：（1）接受胰岛素或口服药物控制血糖的GDM孕妇；（2）孕前糖尿病、慢性高血压、多囊卵巢综合征、妊娠期高血压、先兆子痫或其他严重妊娠期合并症；（3）患有严重躯体疾病和精神障碍的孕妇；（4）中途2次以上团体活动缺席的孕妇；（5）问卷填写不完整或有完整填写问卷但无血液样本的孕妇。共纳入72例样本，剔除8例无效血清标本（血清标本溶血），最终纳入64例GDM孕妇。采用随机数字表法将其分为对照组（n=33）和试验组（n=31）。本研究已通过长沙市中心医院伦理委员会审查（R201948），所有研究对象签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组予常规妊娠期保健、饮食运动指导，定期参加孕妇学校课程，每周与心理咨询师进行线上或电话咨询。

1.2.2 试验组在对照组常规护理基础上予基于正念的CAM方案，包括8周的正念饮食+正念瑜伽训练。团体活动1次/周，60 min/次。基于正念的CAM方案参考相关文献［11，15］，咨询该领域专家，由研究团队根据预试验反复修订，具体实施如下：（1）正念饮食，由注册营养师和正念瑜伽师、妇产科医师共同制订方案，以小组的形式进行，团体训练时长为15 min。正念饮食由4个步骤组成：①设定血糖控制目标；②营养师负责指导碳水化合物选择和低血糖指数食物的营养疗法，侧重减少卡路里的摄入，减少热量密集、营养不良的食物，如精制碳水化合物，增加新鲜水果和蔬菜、健康的油和蛋白质的摄入；③每次进行训练前先进行3 min呼吸冥想，要求参与者关注身体饥饿、胃的饱腹感和味觉满足感；④引导参与者学会品尝和了解食物的味道和质地，识别进食的情绪以及对食物的渴望、对偏爱的食物带来的愉快体验。（2）团体正念瑜伽，由正念瑜伽教练统一授课，使用呼吸冥想和体式瑜伽相结合，播放舒缓的背景音乐和指导语。正念瑜伽训练包括：身体扫描、坐姿正念冥想、3 min呼吸冥想、正念行走、姿势瑜伽。以轻柔的身体姿势与呼吸相结合，保证足够的灵活性和平衡。活动固定时间为每周六下午，地点在孕妇学校，时长为45 min。（3）家庭练习，给每位孕妇发放家庭练习材料，包括正念瑜伽视频、正念饮食音频以及家庭日记本，鼓励参与者每天在进食主食和零食的过程中进行正念饮食训练，每天进行正念瑜伽并记录主餐正念饮食训练情况以及每天瑜伽练习的时长及次数。要求每名孕妇每天至少一次主餐进行正念饮食训练；每天在家早、晚各练习正念瑜伽一次，每种姿势重复6～10次，每次练习 15～20 min。

1.3 资料收集方法 干预首日自制一般资料问卷进行基线资料收集，包括年龄、孕周、收缩压、舒张压、身高、孕前体质量、孕前体质指数（body mass index，BMI）、文化程度、从事职业、不良孕产史、GDM史、糖尿病家族史等；建立微信群，通过微信扫描二维码以及群分享形式填写问卷，发放问卷前对孕妇详细说明本次调查的目的及要求，孕妇依据本人现在的实际情况如实作答，对每例孕妇均使用相同的指导语，不给予任何暗示。于干预首日、干预8周分别为两组孕妇采集静脉血，收集血液指标包括FBG，餐后1 h血糖（1 hBG）、餐后2 h血糖（2 hBG）、炎性因子（IL-6、IL-8、TNF-α）和vaspin。随访至产后1周，自制产后问卷收集孕妇及新生儿情况，包括孕妇分娩时体质量、分娩时BMI、妊娠期增重、分娩前糖化血红蛋白（HbA1c）及新生儿结局指标（新生儿出生体质量、新生儿随机血糖）等情况。记录每周的会议出勤情况，孕妇每周完成的家庭练习时长，每周采用正念饮食的次数。

1.4 评价方法 （1）分娩前检测一次HbA1c，HbA1c＜6.0%为参考范围。（2）BMI：孕前BMI＜18.5 kg/m2为低体质量；孕前18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为正常；孕前BMI≥24.0 kg/m2为超重/肥胖。妊娠期增重=分娩时体质量（kg）-孕前体质量（kg）。（3）炎性因子及脂肪因子：采用酶联免疫吸附法（ELISA）分析IL-6、IL-8、TNF-α和vaspin。标本处理及储存：静脉血在室温下离心（3 000 r/min，10 min），将血浆与血液分离，在-80 ℃冰箱储存。

1.5 统计学方法 数据采用双人录入法，采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；正态分布的计量资料以（±s）表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用t'检验，同组干预前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组比较采用Mann-WhitneyU检验，同组干预前后比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GDM孕妇基线资料比较 试验组每天家庭练习正念瑜伽时长为（37.29±7.10）min，8周总计练习正念饮食次数为（115.97±23.20）次。两组GDM孕妇年龄、孕周、收缩压、舒张压、身高、孕前体质量、孕前BMI、文化程度、从事职业、不良孕产史、GDM史、糖尿病家族史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组GDM孕妇基线资料比较Table 1 Baseline characteristics between the two groups of pregnant women with GDM

2.2 两组GDM孕妇干预前后血液学指标比较 干预前两组FBG、1 hBG、2 hBG、IL-6、IL-8、TNF-α、vaspin比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组GDM孕妇FBG、1 hBG、2 hBG、IL-6、IL-8、TNF-α、vaspin水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组干预后FBG、1 hBG、2 hBG、IL-6、IL-8、TNF-α、vaspin低于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后2 hBG水平低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组孕妇干预前后血液学指标比较Table 2 Comparison of biological indexes before and after intervention

2.3 两组孕妇分娩时一般情况及新生儿结局指标比较 试验组GDM孕妇分娩时体质量、分娩时BMI、妊娠期增重、分娩前HbA1c，新生儿出生体质量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组新生儿随机血糖高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GDM孕妇分娩时一般情况及新生儿结局指标比较（±s）Table 3 Comparison of general data at delivery and neonatal outcomes between two groups

表3 两组GDM孕妇分娩时一般情况及新生儿结局指标比较（±s）Table 3 Comparison of general data at delivery and neonatal outcomes between two groups

注：HbA1c=糖化血红蛋白；a为t'值

新生儿随机血糖（mmol/L）对照组 33 75.8±5.9 30.7±2.7 18.3±4.55.52±0.75 3.7±0.5 4.17±0.58试验组 31 70.9±5.7 29.1±3.2 12.8±2.05.04±0.47 3.5±0.4 4.57±0.37 t（t'）值 -3.389 -2.172 -6.407a -3.088a -2.155a 3.215 P值 0.001 0.034 ＜0.001 0.003 0.035 0.002组别 例数孕妇分娩时体质量（kg）孕妇分娩时BMI（kg/㎡）孕妇妊娠期增重（kg）孕妇分娩前HbA1c（%）新生儿出生体质量（kg）

3 讨论

3.1 基于正念的CAM对GDM孕妇血糖水平及BMI的影响 美国国立卫生研究院将CAM定义为起源于主流医学之外的一系列医疗保健方法，包括替代医学实践（传统中医、针灸、顺势疗法等）、身心干预（冥想、瑜伽、意象、祈祷等）、生物疗法（中药或膳食补充剂、益生菌等）、按摩及形体锻炼（穴位按摩等）和体能疗法（气功、太极等）［16］。其中，基于正念的CAM在西方国家广受青睐。正念是一种培养当下感受、思想、身体状态和对环境体验的认识和接受而不加评判的过程［17］。有研究表明，单独的正念练习已被证实具有积极的健康效应，能有效改善血糖，可以作为糖尿病患者的CAM［18］。但国内GDM孕妇使用基于正念的CAM的研究甚少，尚处在探索阶段。本研究采用的正念瑜伽（Mindfulness yoga）是将正念中的如实观察的技巧融入到姿势瑜伽中，重点强调当下的意识与身体的结合，观察当下的身心实相，并如实接受［19］。正念饮食觉察训练（mindfulnessbased eating）是指通过专注于身体感受，包括饥饿和饱腹感，引导个体充分意识到当下时刻，旨在利用正念及冥想来解决饮食行为相关问题的干预方法［20］。本研究将正念瑜伽与正念饮食觉察训练交替进行，效果显著。干预后，试验组GDM孕妇FBG、1 hBG、2 hBG、HbA1c、分娩时体质量和BMI、妊娠期增重以及新生儿体质量均低于对照组，新生儿随机血糖高于对照组，这与YOUNGWANICHSETHA等［11］的研究结果一致，但YOUNGWANICHSETHA等［11］研究纳入的监测指标不全面，只考虑了对妊娠期血糖和HbA1c的影响。本研究表明，基于正念的CAM对GDM孕妇各项指标发挥了积极的作用。妊娠期不良饮食习惯（如喜爱甜食、肉食）、妊娠期体质量超重及孕前BMI均为GDM的独立危险因素［21］。妊娠期瑜伽将正念融入每一个姿势，达到身心合一、人与自然和谐的状态，能使身体处于放松状态，大脑放松、清醒，内心宁静平和，能够更好地识别情绪压力，采取更有效的应对策略，有益于GDM自我管理。同时，结合正念饮食训练，通过这种日益增强的正念饮食意识，逐渐养成健康的饮食习惯，从而减少对食物的渴望，这种思维方式促进了对自身及现实感知的非判断性接受能力，包括负面情绪和压力［22］。正念饮食间接地鼓励直观的饮食方式，即响应生理饥饿和饱腹感而进食，压力、负面情绪或渴望作为食物摄入的诱因变得不那么敏感［23］，从而转变为全神贯注地关注进食过程［24］。在糖尿病自我管理方面的正念饮食和训练改善了GDM孕妇不合理的食物摄入，有利于体质量合理的增长和更好地血糖控制［25］，从而降低了新生儿出生低血糖和巨大儿的风险。

3.2 基于正念的CAM对GDM孕妇血清炎性标志物的影响 GDM不仅是一种代谢性疾病，也是一种低度炎性反应。其中促炎细胞因子IL-6、IL-8、TNF-α等已被普遍认为是维持IR的重要因素［26］。GDM孕妇通过胎盘的炎性反应和自噬增加新生儿感染风险［4］。IL-6是由T淋巴细胞和巨噬细胞分泌的多效性细胞因子，参与炎症应答和IR过程［27］；IL-6可以直接抑制胰岛素受体上的胰岛素激活的酪氨酸磷酸化作用，并且促进可的松和生长因子的分泌，促进IR和高血糖［27］。妊娠期间额外的热量和体质量增加会激活GDM孕妇胎盘中的炎性信号通路，诱导了IL-6、IL-8和TNF-α的分泌［4］，可能与IR和胎儿过度生长和巨大儿相关［5］。并且在GDM妇女的内脏脂肪组织中可检测到IL-8水平升高［26］。但目前尚无充分研究表明这些是早期筛选GDM的生物标志物［28］。荟萃分析表明，GDM妇女的血清中TNF-α水平升高与机体血糖失稳态相关［29］。有研究发现，正念可以作为一种CAM降低乳腺癌幸存者血清IL-6水平［30］。本研究结果也证实了这一点，干预后8周，试验组GDM孕妇IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于对照组，表明本研究基于正念的CAM能更好地促进GDM孕妇的自我管理，这可能与基于正念的CAM能让孕妇处于身心放松状态，自如地释放负面情绪，与他人建立良好的连接，让激素水平处于一个相对平衡的状态。本研究的干预措施避免了GDM孕妇的情绪化进食，有效控制体质量过度增加，让血糖维持在正常水平，可能为抗IR和阻止炎性信号通路的激活产生积极的作用，从而降低炎性因子IL-6、IL-8和TNF-α的表达。

3.3 基于正念的CAM对GDM孕妇血清vaspin的影响 脂肪因子是脂肪组织分泌的具有旁分泌和内分泌特性的分子，有助于调节重要的过程，如葡萄糖代谢，脂肪分布和内皮功能［31］。有学者认为肥胖与脂肪因子释放失调有关，导致低度炎症状态，促进IR［32］和动脉粥样硬化［33］。vaspin是一种新的具有胰岛素增敏作用的脂肪因子，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族。国外学者KEMPF等［34］研究发现，vaspin单核苷酸多态性（SNP rs2236242）与2型糖尿病具有显著相关性，建议将vaspin作为糖代谢受损的候选基因。YE等［35］亦发现糖尿病女性血清vaspin水平比正常糖耐量人群高，2 hBG与vaspin水平相关，vaspin在糖代谢中发挥重要作用［35］，其升高可能导致激素分泌障碍、分娩时子宫乏力、产程延长和产后出血等风险［36-37］。最近的一项研究表明，vaspin可能受高血糖水平的调节，参与GDM的发病机制和脂质代谢［38］。本研究结果发现，干预后试验组GDM孕妇vaspin水平明显低于对照组。说明本研究基于正念的CAM能有效降低GDM孕妇vaspin水平。这可能与基于正念的CAM通过调节GDM孕妇的饮食习惯和饮食结构有关，有效维持体质量增长在参考范围，通过调节脂肪因子的表达来有效控制高血糖。

综上所述，本研究发现给予GDM孕妇8周基于正念的CAM可降低其BMI，有效控制血糖，降低炎性因子及脂肪因子水平，减少新生儿低血糖的发生。通过本次研究发现，相比单一的正念冥想训练，本研究采取基于正念的CAM，将正念瑜伽与正念饮食相结合，更容易受孕妇群体青睐。可能是切实感受到了正念给身体带来的益处，在8周训练结束后，仍有部分试验组孕妇在日常生活和饮食中坚持练习基于正念的CAM。本研究也存在一定的局限性，首先，由于筛选条件较为严格，本研究纳入的病例数有限。其次，基于正念的CAM对GDM的促炎因子以及脂肪因子调节的分子学机制仍不明了，未来可深入生物学机制领域研究，为寻求更精确的GDM生物标志物提供科学依据。

作者贡献：舒玲、王婧进行研究的实施及数据收集；舒玲、粟艳林进行数据整理、统计学处理；舒玲进行结果的分析与解释、撰写论文；龚波进行论文的修订、负责文章的质量控制及审校；舒玲、龚波进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。