远程心电筛查助力分级诊疗的管理难点及瓶颈

张海澄，余新艳，王红宇，薛涛，廖晓阳，范咏梅，张青宏

目前，我国绝大多数医疗机构建设并使用着基于医院信息管理系统（HIS）、检验信息管理系统（LIS）、医学图像存储与通讯系统（PACS）等的信息与影像管理系统。但是作为检查量最大的项目，心电图检查却在多数医疗机构中仍停留在以单机检查、单机打印、手写报告为主的模式。在医疗事业快速发展的今日，此种模式越发难以满足医院“多样化”与“信息化”的工作要求。部分提前布局建设并实施心电网络系统的医疗机构，自行或依托第三方广为建设心电医联体，常以三级医院为龙头，辐射到各二级和基层医疗卫生机构，心电网络系统将各种心电检查设备联网，实现心电检查资料的集中存储和远程共享、方便培训与会诊。而在数据存储规划、数据在线存储年限、云数据安全和远程数据调用的迅捷性等方面，全国尚缺乏统一的质控标准。此外不同心电图设备的传输格式、心电算法不统一，导致心电数据的兼容性存在问题。因此目前国内远程心电网络系统的采集终端以心电采集盒为主，兼容性好，使用便捷，但缺点是采样率参差不齐，如采样率过低则会导致波形描记点过少，易造成图形失真。

对于急性胸痛患者来说，部分患者的胸痛可能预示着严重的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞等，此类疾病若不能尽快明确诊断并采取规范治疗，将随时威胁患者生命。基层医疗卫生机构由于缺乏通过快速检验协助诊断的渠道，而主要依靠心电图改变及动态演变结合症状和病史进行早期识别与诊断。因此心电图检查不仅是诊断疾病的主要依据，对急性心肌梗死的定性、病变部位判断以及病情评估等也具有无可替代的作用。

由于心律失常是心源性猝死的重要原因之一，而心电图检查是诊断心律失常的“金标准”，对于潜在的心律失常患者及存在可能诱发心律失常的疾病的患者进行远程心电监测具有重要意义，可及早发现并干预心律失常，减少猝死发生。远程心电监测可长时间记录海量心电数据，基本不影响患者的日常生活，还能通过人工智能算法及早发现异常心电并发出警报，使医生能对患者进行及时处理。在慢性病管理中，心房颤动是一种常见的心律失常，更是缺血性卒中最主要的独立危险因素之一。《中国心血管健康与疾病报告 2021 概要》报告显示，2019年心血管疾病（CVD）患者达3.3亿，其中心房颤动患者便超过487万［1］。但是，目前我国对缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者合并心房颤动的诊断率仍偏低。国外研究显示，无心房颤动病史的缺血性脑卒中及 TIA 患者心房颤动的诊断率仅为1.3%，阵发性心房颤动的诊断率尤其低，因阵发性心房颤动发作时可无症状或症状轻微，诊断相对困难［2］。指南推荐对不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或考虑心源性卒中但未查到其他病因时，应进行24 h常规动态心电图监测，延长心电监测能进一步提高对阵发性心房颤动的检出率［3］。

CVD患病率和发病率仍在持续增高，《中国心血管健康与疾病报告2021概要》报告显示，2019 年农村和城市因CVD死亡人数分别占总死亡人数的46.74%和44.26%，即每5例死亡者中就有2例死于CVD［1］。随着我国分级诊疗政策的有序落实，基层医疗卫生机构承担的慢性病管理工作增多，其中心律失常尤为常见。尽管心电图是诊断心律失常最有效的工具，但基层医疗卫生机构缺少分析心电图的专业医生，对动态心电图大数据的分析尤其困难，易造成心律失常的误诊、漏诊。远程心电筛查是解决以上问题的重要手段，但随着我国人口老龄化进程的加快、慢性病人群数量逐年增长，基层医疗卫生机构采集并上传至远程心电诊断中心的心电数据也呈几何级增长。如何满足社会日益增长的心电图诊断需求、落实分级诊疗策略，已成为医务工作者亟待解决的重要问题。就目前远程心电筛查现状，在张海澄院长的鼎力协助下，我刊邀请数位专家就“远程心电筛查助力分级诊疗的管理难点及瓶颈”中的4个主要问题进行讨论，（1）如何提高远程心电筛查的知晓度、可信度以及居民的获得感？（2）如何调动基层医生的积极性，主动参与到筛查的工作中？（3）如何解决基层医生管理能力与管理经验不足，只能提供单一的筛查、沟通的服务？（4）如何解决基层医疗卫生机构与上级医院的双向转诊中各级医院之间缺乏协同机制，没有持续运行的筛查团队+诊断团队+评估团队+治疗团队+随访管理团队的问题？本刊将专家观点进行整合及梳理，现报告如下。

如何提高远程心电筛查的知晓度、可信度以及居民的获得感？

余新艳 银川市第一人民医院健康管理（体检）中心

王红宇 山西医科大学第二医院心电图诊断科

张青宏 银川市第一人民医院基层医疗服务部

1 合理高效利用各方资源，落实分级诊疗

◆ 首先，分级诊疗的落实需各界通力协作，政府是其中最重要的推动者。政府应对远程心电筛查所能带给患者、基层医疗卫生机构及分级诊疗的益处给予充分认知和大力肯定。政策需给予远程心电筛查可发展、可落地的空间，并引导学术界、媒体、企业等提供更多资源，帮助目标人群更及时、便捷地获得诊疗服务。

◆ 其次，应赋予远程心电筛查更多内涵，而不局限在仅提供远程心电图诊断服务上。应合理高效地利用资源，将实现患者就近检查、权威诊断、专科干预的闭环管理模式作为最终目标［4］。因此需以远程心电筛查项目为抓手、以各级远程诊断云平台为枢纽，与各相关单位紧密对接，最终完成对防控、救治CVD患者的网络构建［5］。

◆ 最后，要实现诊断同质化、落实分级诊疗，需不同级别医院承担对应工作，如：基层医疗卫生机构实现远程评估和健康宣教、二级医院实现常规评估和常规干预、三级医院实现疑难评估和疑难干预［6］。同时二级医院做好基层培训、三级医院完成质控，在实现诊断同质化的基础上，实现CVD和相关疾病的分级诊疗。

2 加大宣传力度的同时提高诊疗水平

◆ 提高知晓度的关键是此项工作“有料” 远程心电筛查能做到对CVD的早发现、早治疗，提高筛查的知晓率是相关工作顺利开展的前提。现今心电筛查技术发展完备，如现有心电筛查硬件设备手持单导联心电记录仪已经上市，配套APP种类繁多，为远程心电筛查助力分级诊疗提供了必备条件；5G发展时代+4G的全国普及也提供了必需的传输条件；相关指南及共识均认可了远程心电监测技术及设备对于诊疗及康复的促进作用［7-9］。但一项对山西省11个地市开展的调查显示，患者对手持远程心电监测的知晓率仅为11.8%［10］。临床工作中基层医生对远程心电筛查知晓度的重要性远大于患者，因医生宣传广度虽不及媒体，却可起到引导、示范作用，所以由医生将远程心电监测推荐给患者的效果要好于媒体。对基层医生的培训应是今后的工作重点，同时在不同医疗机构对远程心电筛查进行多层次宣传，如壁挂、横幅、宣传页等方式，以进一步提升公众知晓率。

◆ 提高可信度的关键是此项工作“有用” 切实做到早诊断，避免严重后果发生。山西医科大学第二医院应用竹信智能手持心电图测量设备，纳入志愿受试者9 259例，共检测心电图12 109份，记录单导联心电图40 s，检出心房颤动患者30例，占总人数0.32%，占异常心电图5%［11］。中国人民解放军总医院在187 912例应用华为智能手环的人群中，筛查出262例“疑似心房颤动”患者，经医疗机构检查确诊227例心房颤动患者，阳性预测值达91.6%。此外有95.1%的患者确诊心房颤动后获得心房颤动整合管理，80%心房颤动高危人群获得抗凝管理［12］。特别是解决常见的心悸、气短、胸闷不适等症状与心电紊乱的相关性，发现问题并得到及时咨询，解决了问题，可信度就会逐步上升。

◆ 提高居民的获得感关键是“有效” 心电筛查是手段，创新了居民求医问药的途径，自助检查，远程诊断，全科医生解除了患者病痛，家门口解决问题，获得感油然而生。2021年发表在《柳叶刀》的一项在上海开展的优化筛查效率的AF-CATCH研究发现，中国老年人群中季度单导联心电图心房颤动筛查可显著提高心房颤动检出率［13］。应用心电筛查技术，加强对于普通及特殊人群的健康关护，会持续提升居民获得感。

3 多方入手，分层推动

◆ 开拓视野 帮助项目管理者深入了解远程心电筛查的重要作用，这关系到项目的推进和人群对项目的了解。

◆ 广泛宣传 与项目有关的医务工作者，应对其传播远程心电筛查的作用与意义，促进项目推广。

◆ 从人群出发 高文化程度人群接受新生事物快，可对其进行义诊宣传，提升影响；对于低收入人群则应在项目全程施行减免政策，减轻其疾病负担。针对不同人群采取不同方针，能提升获得感、提高远程心电筛查的知晓度。

需要进一步研究的方向：

1.提升远程心电检测设备的便捷性，比较不同可穿戴设备安装一键式筛查的可能性及患者接受度的研究。

2.大力研发人工智能自动诊断软件，提高诊断灵敏度、特异度及诊断准确率的研究。

3.高效率、低成本的后续咨询、治疗流程，满足心电异常患者的快捷就诊及转运医疗服务研究。

如何调动基层医生积极性，主动地参与到远程心电筛查工作中？

余新艳 银川市第一人民医院健康管理（体检）中心

王红宇 山西医科大学第二医院心电图诊断科

薛 涛 临清市人民医院心内科

廖晓阳 四川大学华西医院全科医学中心

范咏梅 湖南省人民医院功能科

1 让基层医生被关注、被重视，有参与感

长期以来，基层医生在社会上的存在感低，患者对基层医生的诊疗能力认可度低。基层医生与患者的互信很少，导致基层医生获得感欠缺，无法满含热情地投入工作；同时面向基层医生的激励机制缺乏，导致基层医生突破舒适圈、学习探索新的领域的积极性低，因此建议从以下方面改进：

◆ 让基层医生从精神层面和经济层面受益，即让基层医生被关注被重视，有参与感。

◆ 合理化利益分配，绩效等如能与基层的公共卫生考核结合，工作人员积极性会提升。

◆ 在以上基础上，让基层医生在此项工作中学习到专业知识，提升自己的业务能力，促进其主动参与到筛查及后续的工作中。通过以上措施，使患者早发现、早治疗；医院多发现、多服务、多效益；医生多技能、多收入［5］，以充分调动基层医生的积极性，主动参与到工作中。

2 干中学，学中干

提高心电图识图诊断技能可以增加基层医生的自信心及积极性，在筛查工作中能同时收获成就感及患者信赖。因此在筛查项目的全过程中，远程心脏监护中心需对覆盖的区域医师同步指导和培训心电图，干中学，学中干，既能筛查患者，又可提升基层医生认知、鉴别及诊断能力。同时不定期举办技能比赛，颁发培训合格证书，表彰先进集体或个人，通过精神鼓励促使基层医生主动参与筛查工作。

全科医生慢性病管理工作要和签约居民的健康保健工作相结合。心电筛查可以减低患者的死亡、猝死风险，可以发现急危重症患者，通过早干预、早预警，降低死亡率。心电筛查疗效持续提升，可更易获取基层医生的信任。

依据国家政策，筛查工作应“高效、低成本”地进行，而阻挠“高效率”的瓶颈为对巨量心电图信息的诊断。针对源源不断的心电信息，只有以“人工智能技术智能化的自动诊断为主、人工诊断为辅”的方式，才能满足诊断需求，将心电图诊断医师有限的时间和精力解放出来。并且应开发自助心电筛查的规范及流程，将不同人群分类后再行筛查，如：绝大部分非急危重患者，定期或者按需自助心电筛查，70%～80%属于心电图正常或者大致正常，不需要看医生；5/万的严重心律失常需要立即看医生；还有10%心电图异常，可以在上班时间段到医院就诊。可以将专业的心电诊断术语演化为卡通图片，帮助居民了解心电筛查是否正常，进而提升患者主动性，减轻医务人员不必要的负担，促进此项工作开展及推广。此外，降低心电筛查费用尤为重要，应将远程心电筛查和基层慢病诊疗相结合以降低运营成本。

智能设备已被证实能有效降低不良预后的发生。2019年一项研究显示，与常规治疗组相比，mAFA干预组血栓、再发心房颤动及相关症状、心力衰竭和再入院事件发生率均降低（P＜0.05）；mAFA使用者缺血性卒中/系统性血栓、全因死亡及再入院复合终点事件发生率均降低（P＜0.05）。在智能设备依从性上，2020年一项研究发现：在mAFA B路径（更好的症状管理）支持下，配对智能设备自我监测管理心房颤动患者，依从性超过70%，持久性为92%。2021年发布10 374名使用华为手表或手环患者，监测6个月，人工智能预警心房颤动发作风险第1周69.6%，第6周58.83%，心房颤动风险降低10.77%［12］。

3 多方共赢方能同频共振发展

诊断能力不足导致的早期延误是造成CVD院外死亡率居高不下的主要原因。除开辟绿色通道外，协同救治是缩短救治时间的关键。基层医疗卫生机构的积极性直接影响急性CVD的死亡率、心力衰竭发生率，为此需：

◆ 政府或县级医院投资购买心电采集设备，免费发放到基层卫生医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、乡村卫生室等），并免费培训设备使用方法。

◆ 基层心电诊断医生能远程诊断患者，并可远程电子签名，享受“零风险、纯收益”。

◆ 医院通过向患者宣传典型案例中远程心电及基层医生对救治成功所起到的重要作用，增加患者对基层医生的信任感、感激感，提高基层医生自身的荣誉感。

◆ 县级医院等相关领导共同对远程心电设备使用的数量、质量进行长期的追踪和督导，设备出现问题及时维修、更换。

4 提高全科医生岗位吸引力

全科医生是居民健康的守门人，远程心电的推广和应用离不开基层全科医生的主动参与。研究发现远程心电筛查带来的额外工作量阻碍了其在基层医疗卫生机构中的使用［14］，如何有效调动基层全科医生的积极性尤为重要。岗位吸引力依赖于全科医生对自身能力和价值的认可，重要措施如：

◆ 通过提高疾病防控知识和技能水平增强职业荣誉感。

◆ 优化家庭医生签约服务。

◆ 调整薪酬分配激励全科医生。

基层全科医生对CVD，特别是对心房颤动、心房扑动等心律失常的诊断和治疗能力严重不足。以心房颤动为例，一项来自澳大利亚的横断面研究表明，91.6%的全科医生不会选用移动心电设备筛查心房颤动，甚至1/3的全科医生不知道心房颤动管理指南［15］。一项来自上海浦东新区的横断面研究发现，只有38.5%的全科医生知晓心房颤动管理指南，仅有17.5%全科医生使用指南管理过心房颤动患者［16］。基层全科医生心电图诊断能力普遍较低，研究发现其通过12导联心电图诊断心房颤动的敏感性仅为80.0%［17］。但只有具有更高的心房颤动知晓度和更强的心电图诊断能力的全科医生，才能更加有信心参与到心房颤动的筛查和管理工作中［15］。因此急需加强对基层全科医生CVD防控能力的培训，认识到心房颤动筛查和管理的必要性，不断提升自身能力，提高职业获得感，增强岗位荣誉感。

与居民联系的紧密与否是基层全科医生能否获取信赖感的重要一环，家庭医生签约服务是基层全科医生与居民建立的契约关系。如果将远程心电筛查纳入个性化签约服务包，在拓展基本服务包的同时，为居民提供个性化医疗服务，能够吸引更多居民签约；同时也能增加基层全科医生收入，吸收更多医生加入。

5 自上而下进行政策支持

远程心电筛查缩短了医患时间与空间的距离，缓解了广大农村和边远地区等医疗资源分布不平衡，因此发展势在必行。目前各地心电信息采集系统缺乏统一规划，心电图采集过程不够规范，心电系统无法调取患者病例信息，基层医生对心电危急值识别不够准确等问题。根据国家发布的《远程医疗系统建设统一技术指南》［18］，建议如下：

◆ 在国家层面上明确国家级和省级心电远程医疗服务与资源监管中心及各远程医疗服务站点的基本功能、技术架构和建设标准。建设统一规划，分层次、分阶段建设，有效推动各级医疗机构间的合作和医疗资源共享；坚持统一标准，摒除人为设置的技术限制与壁垒，打破现有政策的桎梏，建设开放体系，实现各级远程医疗系统之间信息、资源和业务的互联互通；将心电远程医疗建设纳入政府工作计划和考核指标，同时鼓励社会力量积极参与，共同推进远程医疗的建设和应用。

◆ 出台远程心电筛查服务系统的收费标准，并将远程心电筛查服务纳入医保，提供经济支持。

◆ 卫生健康管理部门在政策制定、经费拨款、评级评优等方面有所倾斜。

需要进一步研究的方向：

1.主动参与筛查的基层医师职业技能提升程度与合理的绩效增长的研究。

2.远程心电技术的应用与基层医师工作时长及劳动强度的相关性研究。

3.应用远程心电系统与心血管病防治效率、效果及成本效益比的研究。

如何解决基层医生管理能力与管理经验不足，只能提供单一的筛查、沟通的服务？

余新艳 银川市第一人民医院健康管理（体检）中心

王红宇 山西医科大学第二医院心电图诊断科

1 加强团队分工协作

◆ 首先，将筛查团队纳入慢性病管理体系，护理团队与医生团队分工协作。筛查工作由护理团队完成，医生团队完成初步诊断及资料、管理工作。

◆ 其次，拓展管理团队服务能力和延伸服务，能转来，能接住，管理循序渐进。

◆ 最后，基层医疗卫生机构要为筛查队伍添置便携、高效的设备。在筛查工作中，基层医生不仅需要指导患者正确佩戴设备，也需掌握诊断技术以制定适宜的管理方案，才能在实现强基层的基础上落实分级诊疗。

2 充分发挥护理和公共卫生团队的能力，制订不同筛查方案

借鉴国外经验，将各团队纳入慢性病管理体系，医生团队在进行诊疗活动的同时，积极运用护理团队进行基层的心电监测及筛查。现阶段心房颤动等心律失常的管理手段较为成熟［13］，运用手机 APP 对患者的危险因素、治疗和康复进行管理，提高患者进行心电监测的主动性和依从性。

上级医院还应加大对基层医疗卫生机构的技术支持，包括心电图诊断和后续治疗指导；减少上级医院直接面对的社区患者，代替基层医疗卫生机构的管理，以免浪费医疗资源。开发人工智能诊疗技术，提高系统非危急患者的诊断效率。此外还需制订不同的筛查方案，对不同人群进行分诊，降低医疗成本和基层医生的负担。将应用远程心电系统的签约患者按行政区域进行划分，将患者的管理与负责的基层医生的绩效挂钩，均可以促进管理效率。

需要进一步研究的方向：

1.开发分级诊疗一键通软件，研究上级医疗机构帮扶的制度、人员支持的合理流程及公益与非公益界值和区间。

2.慢性病管理和远程心电服务对于患者预后的效果研究。

3.亚健康人群远程心电服务满意度及效果研究。

如何解决基层医疗卫生机构与上级医院的双向转诊中各级医院之间缺乏协同机制，没有持续运行的筛查团队+诊断团队+评估团队+治疗团队+随访管理团队的问题?

余新艳 银川市第一人民医院健康管理（体检）中心

王红宇 山西医科大学第二医院心电图诊断科

廖晓阳 四川大学华西医院全科医学中心

范咏梅 湖南省人民医院功能科

张青宏 银川市第一人民医院基层医疗服务部

1 多方协调，多方共赢

◆ 首先，做好基层医疗卫生机构与上级医院的利益平衡，使各级医院间成为“风险共担，赢利共享”的利益共同体，防止“虹吸”效应，实现多方共赢的运营管理机制［19］。

◆ 其次，以人为中心进行管理，而非以疾病为管理。促进形成患者持续、综合、专业的管理路径，并能节约人力资源，更好地形成基层医疗卫生机构与上级医院的协同，更好地落实双向转诊。

◆ 再次，三级医院医生要提高服务意识、基层医生要提高专业水平。双方均要能转来，能接住。

◆ 最后，组建团队，人员统一调度、明确分工，建章立制，协调统筹。

2 各级医院协同发展是方向

没有持续运行的筛查团队+诊断团队+评估团队+治疗团队+随访管理团队的问题，是因为缺乏持续的运作机制。各级医院之间创新协同机制，需要明确各方的职责及改进多方的绩效管理。解决瓶颈的问题在于上层设计，流程和绩效考核应该试点后推广。

3 “互联网+基层医疗”赋能双向转诊

通过双向转诊，达到“小病在社区，大病在医院”的目的。一方面，双向转诊过程中常缺乏持续运行的团队，基层医疗卫生机构与上级医院间缺乏协作，转诊患者疾病信息不能共享。另一方面，社区全科医生筛查出患者后无进一步评估和治疗疾病的配套条件，许多配套检查需要在上级医院完成，然而双向转诊路径不通畅，出现管理的情况。四川大学华西医院与成都市双流区西航港社区医院通过“互联网+基层医疗”赋能双向转诊，以“心房颤动-卒中一体化管理门诊”为载体，搭建信息共用平台，实现了“居民-基层全科医生-三级医院全科医生-三级医院专科医生”四级联动［20］。

同时开发“心房颤动-卒中一体化管理信息共用平台”，基层全科医生、三级医院全科医生、三级医院专科医生均可在平台读取患者的历次病历信息，避免团队间信息割裂问题，提高服务效率。另一方面，通过双向转诊的短信自动通知功能，避免院间缺乏协作的问题。再者，以“心房颤动-卒中一体化管理门诊”为固定转诊通道，疏通双向转诊路径。最后，通过信息平台积累大量的病历资料，基层全科医生可以实时浏览学习，起到临床知识培训作用。

4 构建病例大数据库

基层医疗卫生机构与上级医院的双向转诊中，各级医院之间尚缺乏协同机制。可以通过开发利用率更高、更知名的网络服务平台，将更多相关专业的专家纳入诊断团队。在诊疗过程中收集数据，构建病例大数据库，为基层医疗卫生机构提供学习、借鉴的平台。同时予以一定经费支撑，对上级医院的参与者予以补助，提高其对接诊基层医疗卫生机构患者的积极性。将团队建设作为医疗机构间合作的发展重点。

5 构建医疗健康集团，分工协作

◆ 从行政的手段入手，按区域划分，构建医疗健康集团，拟定出一套管理制度，共享检查项目。

◆ 专业的人做专业的事。课题项目的筛查、诊断治疗、随访以及宣传教育等具体工作，可以让各个团队的医生协同完成，具体的电子网络远程系统，可以交给第三方网络医院开发软件运行。

2006年，我国首个远程心电监测网络体系的建设在北京正式启动。经过10余年的发展，其在CVD的筛查管理中的作用愈加显著。尤其是2016年后，随着国家远程医疗政策的逐渐破冰及5G、云计算、大数据、物联网、区块链、人工智能等技术的逐渐夯实，基层医疗卫生机构纷纷进行利用远程心电进行心血管相关疾病的筛查以落实分级诊疗。但在实施过程中也发现了诸多问题。

需要进一步研究的方向：

1.医师领衔统筹5个团队工作的可行性、可及性、可控性的研究。

2.设计基层医院与上层医院的双向转诊的双边最大绩效与风险控制框架及流程的研究。

3.开发管理软件，责权利一键式链接、流转及服务时效控制、质量管控的研究。

本次问道全科组织了相关专家学者进行了探讨。大家认为，首先从政府层面，要给予更加宽松的、持续的、全方位的政策支持是解决目前瓶颈的关键；其次基层医生要突破舒适圈，主动提升自身业务能力，这样不仅能提升自身价值，还能更好地起到患者和上级医院纽带作用；第三，要根据国家基层医疗卫生机构的定位，选择适宜的检查设备和诊断技术在基层医疗卫生机构推广应用，这样才能调动基层医生的积极性的同时、落实分级诊疗；第四，要突破单一心电图的概念、赋予远程心电筛查更多内涵，针对居民最关注的健康问题、进行综合评估，实现患者从筛查到诊断、评估、急救、治疗、随访的闭环管理路径；最后需要建立合理的协同及分配机制，防止虹吸作用、实现上下联动、横纵联合，合作共赢。

本文无利益冲突。