何晓晖运用黄芪双向调节作用临证经验（下）

★邱义勇 杨文园 汪朝 毛安琪 何晓晖（江西中医药大学 南昌 330004）

何晓晖教授是博士生导师，全国首批中医药传承博士后合作导师，江西省首批名中医，江西省首批国医名师，全国第三、四、五批老中医药专家继承工作指导老师，临证50余年，精勤不倦，兼容并蓄，其学术思想具有鲜明的个人特色。何教授临证喜用黄芪、善用黄芪，尤其擅长运用黄芪的双向调节作用。中药的双向调节是指同一种中药对患者相反的两种指标、症状、体征都具有治疗效果［1］。何晓晖教授通过多年的临床实践认为，黄芪可以通过益气固卫的功能实现对白细胞、免疫、体温的双向调节。

1 双向调节白细胞

白细胞的防卫作用与中医“卫气”的防御作用类似。白细胞减少症临床患者易出现感染、疲乏无力等症状［2］。《医旨绪余》言：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”［3］卫气不固则肌腠疏松，易受外邪侵袭，同时，气虚则神弱，故可出现与白细胞减少症类似表现。又《王九峰医案》言：“胃者，卫之源。”［4］而《本草备要》言黄芪：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”［5］故可通过黄芪健脾益卫而升高白细胞。何晓晖教授以黄芪为主药，自拟黄虎鸡汤治疗白细胞减少症，该方由黄芪30 g、虎杖30 g、鸡血藤30 g组成，方中黄芪补脾益气，鸡血藤补血行血，虎杖活血生新，共奏补血升白之功，临床效果显著［6］。现代研究也表明，黄芪多糖能够调节机体的免疫器官，增加造血正向调节因子，促进造血系统恢复，对白细胞减少有改善作用［7］。

临床上也可见白细胞升高，如细菌感染可以引起嗜中性粒细胞升高，中医学认为这是机体对病邪的一种防御性反应，是正气和邪气相互斗争的结果。黄芪能益气扶正、制邪祛邪，从而有助于机体杀灭细菌、消除炎症而降低白细胞。又如过敏性疾病，可引起嗜酸性粒细胞升高，黄芪能益气固卫，调节机体免疫机制，制约变态反应，减轻过敏症状，从而降低嗜酸性粒细胞。药理实验表明，黄芪对机体的免疫功能有促进作用，能显著增强网状内皮系统的吞噬功能，明显提高人体白细胞诱生干扰素的功能［8］。

1.1 虚劳

患者蔡某，女，45岁，2014年9月30日初诊。主诉：神疲乏力3月。既往史：慢性胃炎，十二指肠溃疡。现病史：3月前出现头晕，精神疲惫，四肢无力。血常规示：白细胞2.5×109/L。诊时见面黄，疲惫乏力，头晕，胃脘胀闷，纳差，消瘦，口干，大便不成形，1日2次，舌淡红苔薄黄，脉细数。处方：黄芪30 g，鸡血藤30 g，虎杖30 g，当归12 g，阿胶10 g，太子参30 g，白术10 g，石斛12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，7剂。

二诊（2014年10月10日）：神疲乏力好转，头晕见轻，但胃脘隐痛，大便不成形，1日3～4次。白细胞3.1×109/L。守上方，加山药20 g、陈皮8 g、党参15 g、炒白术15 g，去白术、太子参、石斛、甘草，7剂。

三诊（2014年10月17日）：精神明显好转，四肢无力明显改善，纳增，胃痛已少，大便1日1次，形软。舌质淡红苔薄黄，脉细。白细胞4.13×109/L。用上方加减治疗1月，血常规检查基本正常。随访2年无复发。

按语：患者白细胞减少明显，又见神疲乏力、纳差等症，辨证为脾气虚弱、气血两虚，治以健脾益气、滋阴补血，以有升白作用的黄虎鸡汤合当归补血汤加减治疗，方中当归、阿胶、石斛养阴补血，黄芪、太子参、白术、炙甘草益气健脾。全方气血并补，故诸症得减，白细胞恢复正常。

1.2 胃痛

患者胡某，女，74岁，2018年10月12日初诊。主诉：胃脘疼痛5年。既往史：高血压病，过敏性哮喘。现病史：5月前因胃脘疼痛先后于外院就诊。胃镜示：非萎缩性胃炎，反流性食管炎。病理提示：嗜酸性粒细胞性胃肠炎，局限性肠上皮化生（+）。血常规示：白细胞总数11.5×109/L，嗜酸性粒细胞占比25%。予激素及质子泵抑制剂治疗数月，稍有好转，但反复不愈。诊时见胃脘疼痛，烧心，伴嗳气、反酸。纳欠佳，食后胀，大便1日1～2次，不成形。舌质暗红苔黄较厚，脉细弱，按之无力。处方：黄芪30 g，炒白术15 g，太子参15 g，茯苓30 g，山药15 g，姜半夏15 g，北沙参12 g，赤芍12 g，乌梅12 g，蒲公英15 g，炒枳壳15 g，焦山楂12 g，丹参10 g，浙贝母10 g，莱菔子10 g，甘草6 g。

二诊（2019年4月5日）：患者以上方加减，连续服药5月余，胃无不适，纳增，大便细而干结。血常规示：白细胞6.9×109/L，嗜酸性粒细胞占比12.6%。处方：黄芪30 g，白术15 g，防风12 g，太子参15 g，茯苓30 g，山药15 g，薏苡仁20 g，芡实12 g，乌梅15 g，白芍12 g，当归10 g，炒枳壳12 g，焦山楂15 g，甘草10 g。

三诊（2019年5月23日）：服药1月余，患者胃无明显不适。血常规示：白细胞5.7×109/L，嗜酸性粒细胞占比7.3%。随访3年，未见复发。

按语：嗜酸性粒细胞是白细胞的一种，与机体免疫反应密切相关，其升高可提示变态反应性疾病或寄生虫感染等。何晓晖教授认为此病的治疗要做到病证结合，辨证为脾虚气滞、化热伤阴，治以健脾益气、滋阴清热，以黄芪、白术、太子参、茯苓、山药健脾益气，以北沙参、赤芍滋阴清热，以枳壳、姜半夏、莱菔子理气和中。在辨证基础上，使用乌梅、防风等具有抗过敏作用的中药辨病用药，降低嗜酸性粒细胞［9］。

2 双向调节免疫

何晓晖教授认为免疫力与中医学中的卫气相类似，因此可以通过补益卫气来提高免疫力。黄芪可入肺经，具有良好的补肺益卫作用，用于治疗卫气不足所致的免疫力下降，常与白术、防风等配伍，方如玉屏风散。现代实验研究也发现黄芪多糖能增强机体免疫功能［10］。

另一方面，异常过高的免疫应答称为超敏反应，其中Ⅰ型超敏反应又称为过敏性变态反应，与体质密切相关，多为先天禀赋不足，肺卫不固所致。因此在过敏治疗中，常常从肺论治，如王仁平［11］指出，肺气不足、肺卫不固常可引发过敏性鼻炎。再如过敏性皮炎，亦与卫气相关，肺卫不固，风邪外侵，营卫不和，故见风疹。黄芪善补肺气，有益卫之功，可用于过敏性疾病的治疗与过敏体质的调理，如余静芳［12］指出在过敏性鼻炎治疗中，使用频率第一的中药便是黄芪。何晓晖教授在使用黄芪治疗过敏性疾病时，多用于疾病发作的缓解期，且多配伍防风、乌梅等药。现代研究也发现，黄芪多糖可以改善小鼠巨噬细胞形态，恢复细胞的增殖能力，并可降低促炎症因子的分泌，从而减少机体免疫应激反应［13］。

2.1 虚劳

患者艾某，男，25岁。2019年7月21日初诊。主诉：神疲乏力7年，加重1月。现病史：患者平素体质较差，神疲乏力。易感冒，每年感冒4～6次。近1月来，乏力感加重，晨起时打喷嚏，流鼻涕。食欲不振，纳少，口疮时发，二便正常。舌质淡红舌苔黄，根部较厚稍腻，脉细按之力弱。处方：黄芪20g，白术20 g，党参10 g，太子参15 g，茯苓20 g，山药10 g，生薏苡仁30 g，芡实10 g，焦山楂20 g，绞股蓝15 g，麦芽20 g，谷芽20 g，神曲10 g，莱菔子20 g，陈皮6 g，黄连3 g，20剂。

二诊（2019年8月15日）：药后精神好转，知饥，感冒已较少。舌质稍红苔薄黄，脉细。首方加红景天10 g，山药改20 g，20剂。

三诊（2019年10月19日）：精神明显好转，纳增。3个月来未再发生感冒，晨起无喷嚏。上方再服14剂。随访2年，未见复发。

按语：患者卫气不固，兼见湿热，故见神疲、易感冒而时发口疮等症。何晓晖教授以自拟健脾益营汤加减治疗，一方面，以黄芪为主药，配伍党参、白术等以健脾助运，以益“卫源”；另一方面，以生薏苡仁、芡实、黄连等药利湿清热。

2.2 腹痛及瘾疹

患者汪某，男，16岁。2015年8月3日初诊。主诉：腹痛2周余，全身皮疹4 d。现病史：患者自幼便常出现全身性皮炎，并时常发生腹部疼痛，近年来腹痛频繁发生，常规治疗无法解除，使用激素才能缓解。2周前无明显诱因再次出现腹痛，初起以脐下为主，后转移至上腹部，呈阵发性绞痛或隐痛，痛时伴呕吐，矢气则舒，大便先干结后呈糊状。外院诊断为“肠系膜淋巴结炎”。血常规示：白细胞12.0×109/L，嗜酸性粒细胞占比17%。用止痛药不效，肚脐外敷生大黄、芒硝、吴茱萸、黄连后出现全身红疹，局部灼热瘙痒。诊时见面色略红，全身皮肤可见散在小红疹，腹部隐痛，脐周及中下腹压痛明显。纳差，口稍干不欲饮水。心烦寐不安。舌质偏红尖有芒刺，苔薄白，左脉浮弦，右寸关略滑。处方：乌梅15 g，蝉蜕10 g，地骨皮12 g，防风10 g，牡丹皮12 g，紫草12 g，茜草15 g，盐蒺藜10 g，岷当归10 g，赤芍12 g，车前草15 g，蒲公英20 g，木香8 g，甘草6 g，7剂。

二诊（2015年8月10日）：服药后皮疹消失，腹痛亦减轻。但仍觉胃脘部胀闷感，时有嗳气，食欲一般，大便每日2～3次，质稀，臭味明显。稍觉胸闷，喜叹息，口干。舌质淡红苔薄黄，脉细稍数。处方：黄芪20 g，炒白术15 g，防风6 g，太子参15 g，茯苓30 g，山药15 g，薏苡仁15 g乌梅12 g，首乌藤30 g，紫草12 g，蝉蜕6 g，牡丹皮10 g，炒麦芽12 g，炒谷芽12 g，木香8 g，甘草5 g，14剂。

三诊（2015年8月24日）：腹痛及皮疹未发作，精神好转，纳增，大便1日2次，形状基本正常。舌质偏红苔薄黄，脉细略数。守上方，去首乌藤、山药、紫草、炒谷芽、炒麦芽、木香，加赤芍12 g、岷当归10 g、蒲公英20 g、黄连4 g，黄芪改15 g，太子参改20 g，14剂。随访5年，未见复发。

按语：患者自幼易过敏，此次发病，为过敏性皮炎与肠系膜淋巴结炎并见。何晓晖教授认为急则治其标，当先祛邪，以蝉蜕、防风、盐蒺藜驱风止痒，以地骨皮、牡丹皮清热凉血。服此方后，皮疹消失，腹痛减轻，进而予以扶正，以玉屏风散合太子参、茯苓、山药、防风、蝉蜕以健脾固表、疏风清热。玉屏风散在过敏性疾病中常用，尤其多用于疾病缓解期，有降低发病频率和减轻症状的效果［14］。

3 双向调节体温

气主温煦，阳气不足，肌肤失于充养，便会出现畏寒、肢冷等症。《素问·调经论》言：“阳虚则外寒。”［15］何晓晖教授认为若中焦阳气虚衰，可见气化无权，失于温煦［16］126。黄芪补脾肺之气，脾肺之气充足则宗气充足，能够贯通心脉以行血气，布散全身，温养各脏腑经络，从而改善畏寒、肢冷等症状，方如黄芪建中汤。范媛等［17］通过研究发现，黄芪可以通过抑制体温负调节机制β-内啡肽的释放,从而使下降的中枢体温调定点恢复正常。

黄芪治疗发热主要体现于“阴火证”。何晓晖教授认为“阴火证”是脾气极虚之时，清阳之气下流肝肾迫使相火离位外越，由此表现出虚阳亢奋，阴火内撩，出现体表、头面、口舌、四肢假热之象［16］130，常用补中益气汤，黄芪于此方中有升阳泻火之功。临证常配伍莱菔子、枳壳、厚朴等药。高秀兰认为黄芪对于脾虚发热大鼠确可降低其体温，其机制可能与其降低血中IL-2有关［18］。

3.1 内伤发热

患者吴某，女，62岁，2007年12月8日初诊。主诉：低热7月余。现病史：于2007年3月食道癌术后行化疗5次，后逐渐出现低热，伴神疲乏力。诊时见身低热（腋温37.7 ℃），两颧时烘热，却喜衣被；手心发热，但触之欠温；口干喜热饮。反酸，胸骨后有梗塞不利感，食欲欠佳，胃中寒冷，喜温喜按，体重减轻，大便溏薄。舌质胖嫩，舌边齿痕明显，苔薄白。脉浮取芤滑，稍按则无力。处方：黄芪30 g，太子参15 g，白术15 g，茯苓20 g，柴胡6 g，青蒿12 g，牡丹皮10 g，当归10 g，葛根15 g，石斛15 g，黄精15 g，石见穿15 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，14剂。

二诊（2007年12月22日）：服药后低热好转，已无反酸，大便成形。守上方加减治疗1月，热已退，精神佳，体重增加。随访1年，未见复发。

按语：此患者所表现出来的热象并非实热，何晓晖教授通过患者面色萎黄、手心欠温等症，指出此证乃是脾虚发热的“阴火证”，故治以甘温除热、健脾益气，以补中益气汤加减治疗。

3.2 痹证

患者洪某，女，31岁，2020年7月25日初诊。主诉：畏寒膝冷1年余。既往史：慢性胃炎。现病史：患者1年前过度使用空调后出现畏寒，其中膝部与踝部怕冷明显，体温35～36 ℃。畏寒畏风，关节不适，易疲劳，喜卧，汗出不多，头晕，偶见胸闷心悸。胃时不适，纳可。大便溏，挂厕，1日2～3次。月经量少,色深有血块。舌质淡胖，齿痕明显，苔黄根厚腻，脉沉细弦。处方：黄芪30 g，炒白术15 g，生薏苡仁30 g，防风10 g，独活12 g，羌活12 g，桂枝8 g，当归10 g，细辛3 g，杜仲12 g，忍冬花20 g，川牛膝15 g，陈皮6 g，生姜5 g，生甘草6 g，7剂。

二诊（2020年8月1日）：服上方后，畏寒已减轻，双膝仍感无力，怕风，易疲劳，纳可，寐欠佳，小便正常，大便1日1次，质软，体温36.5 ℃。守上方，加五加皮15 g、仙灵脾20 g，7剂。守上方加减治疗2月余，畏寒已除，双膝有力。随访1年，未见复发。

按语：患者以畏寒膝冷为主诉，何晓晖教授诊断为“痹证”，治以祛风除湿、散寒通络，方以薏苡仁汤加减。又患者平日体温偏低，畏寒、易疲劳、喜卧、大便溏等皆为脾肾阳虚所致，故以黄芪、炒白术健脾温中，以杜仲、川牛膝补肝肾强筋骨。

4 小结

人体是密不可分的整体，白细胞、免疫、体温三者有着密切的联系，如白细胞是免疫系统的重要组成部分，免疫系统被激活后，在白细胞的吞噬作用下又常常引起体温的上升。黄芪之所以能够对上述3个方面进行双向调节，与三者间的这种关系密不可分，如白细胞减少症可见免疫力下降，黄芪在升白的同时还可提高免疫力。何晓晖教授认为黄芪对白细胞、免疫、体温的双向调节作用以助长卫气来实现。在黄芪的使用上，何晓晖教授重视对黄芪的剂量、配伍进行调节，尤其是配伍，如与虎杖、鸡血藤配伍共奏升白之效，再如与升麻、柴胡等药配伍，共奏升阳泻火之效。总之，何晓晖教授临证善用黄芪，能够充分利用黄芪在白细胞、免疫、体温等方面的双向调节作用来达到治疗目的。