桂枝加葛根汤对颈椎病治疗的研究进展

★李新建 叶菁（.余干县中医院 江西 余干 33500；.江西中医药大学 南昌 330004）

颈椎病是由于颈椎间盘退变，致使骨质增生，颈神经根或脊髓被压迫而引起的一种临床常见的骨科疾病，中医认为颈椎病属于“痹病”“项痹”的范畴，其类型有椎动脉型、颈型、神经根型以及脊髓型等颈椎病［1］。《素问·痹论》明确指出风、寒、湿等外邪入侵为其主因，故颈椎病的中医证型常见于风寒湿型。桂枝加葛根汤最早见于《伤寒论·辨太阳病篇》，书中载：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”［2］方由葛根、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣等6味药组成，具有解肌发表、和营舒经活络之功，常用于表虚寒证兼有项背疼痛者，目前为治颈椎病之常用要方。对于颈椎病的治疗，文献报道较多，但内容分散，缺乏系统整理。基于此，作者结合多年的临床经验，对桂枝加葛根汤治疗颈椎病的机理进行了探讨。

1 桂枝加葛根汤治疗颈椎病的中医理论依据

风寒湿阻为中医痹病常见证型，中医认为风为阳邪，易侵袭阳位，颈部属阳，寒、湿等为阴邪，易损伤阳气，阳气被遏，寒凝血滞，经络受阻，从而导致颈项强急、手足肢体不利，引发颈项关节筋骨肌肉酸麻胀痛等症［3］。桂枝加葛根汤方主要通过调理营卫不和、祛除肌表寒湿之邪以达解肌发表之效［4］。方中加葛根解肌发表、生津濡养筋脉。对本方作用的理解，在《伤寒论语译》中就已有记载“几几，音殊”之意［5］，其本意就是借鸟类欲飞时伸展颈项的姿势，比喻患者发生项背强直时出现的伸展困难，借助扭动颈项来缓解颈椎带来的病痛，从而引申出桂枝加葛根汤对颈椎病的作用疗效，以加深中医对方药的理解。此外，《伤寒论》载：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”表明葛根汤主以麻黄，以治无汗［6］，对于表虚有汗者，则桂枝加葛根汤主之。从方解来看，桂枝解肌和营、温通经脉，生姜解表散寒，葛根合桂枝共行解肌之功、通经活络之效，佐以缓急止痛之白芍和甘草濡养筋脉，伍以大枣益气养血。诸药合用共奏活血化瘀、祛湿止痛、发表解肌之功。

2 桂枝加葛根汤组方的现代药理作用研究

2.1 桂枝汤

桂枝汤以桂枝为君，具有温经散寒除湿等功效。桂枝含桂枝醛与桂皮酸钠，其具有扩张皮肤血管的作用，可增强血液循环，使散热功效增强、痛阈值增大，并对热致痛和酸致痛小鼠的镇痛效果明显，具体表现为可显著延长小鼠痛阈时间。另外，桂枝的挥发油成分可通过影响炎症介质的产生、花生四烯酸代谢或抑制NF-κB信号通路来发挥抗炎作用［7］。

白芍为臣药，具有养血柔肝、缓急止痛等功效。白芍有效成分白芍总苷具有显著抗炎作用，芍药苷和芍药内酯苷对小鼠疼痛模型镇痛活性显著。其抗炎机制可能与抑制炎症过程脂质过氧化产物的生成、减少前列腺素E2（PGE2）的合成，以及抑制局部组织PGE2、一氧化氮（NO）的合成或释放等有关。镇痛机制可能与血清、大脑皮层中PGE2、β-内啡肽水平的生成或释放有关［8］。生姜为佐药，其提取物可明显减轻小鼠足肿胀程度和小鼠扭体次数［9］，其抗炎作用机制可能是通过降低致痛因子与炎症因子的表达及阻断炎症相关通路的激活，从而减轻关节炎、神经痛等症状［10］。大枣为佐药，具有抗炎活性［11］。使药炙甘草所含甘草甜素抗炎镇痛作用显著，同时也具有抗炎杀菌、增强免疫活性等作用［12］。

2.2 葛根

葛根抗炎镇痛作用显著，可抑制IL-1β、IL-6以及TNF-α等多种炎症因子的释放。有效成分葛根素对外周神经损伤导致的大鼠机械痛敏具有改善作用，对神经系统的组织损伤或炎症导致的慢性神经病理性疼痛有较好的抑制作用。葛根素具有Na+通道抑制剂的作用，通过阻止Na+的内流拮抗谷氨酸对神经细胞的损伤作用，故对于脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病具有明显作用。同时，葛根素能舒张平滑肌、扩张外周血管，既能促进血液循环，缓解颈椎病所致的痉挛，又能通过减少黏附分子的表达，使白细胞的聚集性、黏附性下降，减少炎症介质释放、减轻炎症表现及组织的缺血缺氧［14］。

3 桂枝加葛根汤治疗颈椎病的作用机制研究

3.1 对炎症因素的影响

在病理因素刺激下，颈椎病患者常出现炎症因子异常现象，炎症反应明显，最常见的炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNFα）、前列腺素E2 （PGE2）与白细胞介素-1（IL-1）等。IL-6的表达使吞噬细胞分化浸润加强，其他炎性细胞因子也随之上升，可加剧炎性损伤，使机体出现疼痛、麻木等症状；TNF-α常通过诱导神经根髓鞘损伤，使神经传导功能障碍［15］；PGE2为促炎介质，其合成与释放参与了炎症的全过程［16］。桂枝加葛根汤还可通过抑制TNF-αmRNA和IL-1β mRN等表达，以减少由颈椎病引起的炎症反应，缓解颈椎病症状［17］。另外，通过作用SIRT1/NFκB-p65和BDNF/TrkB信号通路，对血清疼痛因子产生影响，以缓解颈椎病引起的痛觉反应［18］。

3.2 对血管内皮功能的影响

血管内皮功能损伤或紊乱与椎动脉型颈椎病发病密切相关，一氧化氮（NO）、内皮素（ET）是评价血管内皮功能的相关因子。其中NO是一种血管舒张剂，而ET是一种收缩剂，两者是一对拮抗因子。对于椎动脉型颈椎病患者来说，因病理因素刺激使椎动脉受压，管壁压力增加使血管内皮缺血缺氧。桂枝加葛根汤对椎动脉型颈椎病患者血清中NO与ET水平有影响，认为桂枝加葛根汤可通过减轻血管壁压力、改善血供，继而增加NO合成、减少ET释放，使得患者血清中NO水平下降、ET水平上升，保护颈椎病患者血管内皮功能［19］。

3.3 对纤维环细胞的影响

桂枝加葛根汤可使原本上调的凋亡分子Bax和Caspase-3下调，使Bcl-2的表达上调，Caspase-3表达水平的抑制可以使NF- B 信号通路的活性下调，故通过调节纤维细胞中凋亡相关因子的表达，从而抑制纤维细胞的凋亡［20］。钙调素（CaM）、钙调素依赖性蛋白激酶（CaMK）和反应元件结合蛋白（CREB）在细胞发育、修复中起着关键性作用，桂枝加葛根汤可通过提高CaM、CaMK和CREB的基因蛋白表达等途径促进纤维环细胞的修复［21］。说明桂枝加葛根汤可能是通过抑制椎间盘纤维细胞凋亡，促进其损伤修复，减轻退变，发挥保护椎间盘的作用。

4 桂枝加葛根汤与其他疗法联合治疗颈椎病

4.1 联合针灸法治疗

针对120例颈椎病患者，研究分为对照组（针灸治疗）和观察组（针灸联合桂枝加葛根汤加减治疗），以观察两组疗效差异。从中医证候积分和NO、ET-1水平方面来看，观察组背肩臂痛及眩晕积分与ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组，治疗总有效率明显高于对照组［22］。如采用灵龟八法针法联合桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病患者，以奇经八脉与十二正经交汇的八穴作为灵龟八穴的选穴，并作为针刺点，发现可有效改善颈型颈椎病患者的麻木、疼痛等症状，效果显著［23］。另外，多项研究表明，采用桂枝加葛根汤联合针刺疗法治疗颈椎病，能够明显改善患者的相关临床症状［24-26］。

4.2 联合推拿牵引等手法治疗

传统推拿法在颈椎病患者的治疗过程中发挥着重要作用，包括舒筋法、提拿法、点穴拨筋法、端提运摇法以及拍打法等［27］，在此基础上进行了改进，如龙氏治脊疗法之低头摇正法、棍点理筋手法、理筋通络手法等。低头摇正法具体操作分4步进行，放松手法、正骨手法（低头摇正法）、强壮手法与痛区手法，认为其可调整颈椎神经根与周围组织的关系，恢复生物力学平衡；棍点理筋法即用头尖小、尾粗大的木棍按照擀、搓、揉、切步骤对颈肩背部肌肉与筋膜进行放松、按压痛点，从而减轻局部血管与神经压迫，改善血液循环［28-29］。而颌枕牵引能使颈椎椎体间隙增宽，调整椎体和肌肉的力学平衡，促进血液循环［30-31］。

4.3 联合运动康复疗法治疗

“米字操”，即肩与两脚保持同宽， 手叉腰，由头部将颈部带动活动，活动的顺序依照“米”字笔画的顺序，研究认为“米字操”是防治颈椎病的有效运动疗法。选取60例颈椎病患者作为研究对象，分为对照组（口服颈舒颗粒）、观察组（桂枝加葛根汤联合“米字操”），各30例，发现观察组疼痛评分要明显低于对照组，疗效更加显著［32］。另外，运用桂枝加葛根汤联合运动疗法对颈性眩晕进行治疗，学者认为该种治疗方式既能缓解颈性眩晕，又能提高椎基底动脉血流速度，从而改善颈椎功能［33］。

4.4 联合湿热外敷法治疗

风寒湿型是颈椎病的主要中医证型之一，湿热外敷疗法能起到温经通络、祛湿散寒、行气和血的作用，同时可以促进外敷中药的渗透。针对46例颈椎病患者，将其分为对照组（美洛昔康）和治疗组（桂枝加葛根汤加减内服联合湿热外敷）。桂枝加葛根汤加减方煎煮后，药渣拌匀装入白布袋内，蒸热后对颈肩部进行湿热敷，每天2次，每次20～30 min，两周为一疗程，结果发现临床疗效较对照组显著［34］。另有学者研究发现与镇静止痛药结合颈椎牵引疗法比较，该种联合治疗方式用于治疗风寒湿型颈椎病效果更加明显。

5 颈椎病的防治措施

依照颈椎病的病因和病症特点，目前采用的防治措施较多，但由于颈椎病的形成，除外感病邪之外，不良生活习惯是其另一主因。而长期伏案、外伤、高枕、精神紧张等又是颈椎病好发的重要诱因。因此，应针对不同个体，积极采用有效防治颈椎病发生、发展的主要措施。基于此，作者结合自己的临床实践，对颈椎病的预防提出了一些防治措施。

5.1 坚持体育运动，锻炼颈部肌肉

科学合理的适度体育锻炼，可有效增强颈部肌肉力量，改善血液流变学，增加颈部软组织柔韧性和骨骼的强度，延缓颈椎病理性功能退变，维持机体协调平衡，从而有效防治颈椎病的发生。如坚持八段锦、太极和其他体育运动等，可使颈部肌肉获得全方位的锻炼机会，增加颈部运动力量，协调机体各个脏腑组织及其功能［33］。

5.2 避免长期伏案，做到劳逸结合

长期伏案工作，致使头颈部处于低头屈位状态，超出了颈部承受的一般重量范围，影响了颈部肌肉收缩功能。在颈部肌肉长时间得不到正常伸展的情况下，必然造成颈椎节段部位弯曲或出现酸胀疼痛而引发颈椎病的发生。在现代网络作业的环境下，由长期伏案工作引起的颈椎病发生率，每年在成倍数的增长，尤其是处于学习阶段的青少年，严重影响了他们的身心健康，成为了当今社会稳定的一大隐患。可见，尽可能地避免长期伏案工作是减少颈椎病发生的重要举措。对于需要伏案的工作人员，应做到劳逸结合，适当休息和锻炼颈部肌肉，或改善工作办公环境，减少颈椎病的发生［34］。

5.3 防止寒邪侵袭，减少颈部损伤

由于颈部常年暴露在外，也是外邪易侵袭部位。气候的急剧变化，尤其是外感风寒之邪来袭，气血凝滞，颈部软组织因缺血而受损、疼痛，引发颈椎病。尤其是气候寒冷时节或夏季电扇吹风，均有可能影响颈部肌肉组织。因此，防止寒邪侵袭、避免颈部急性损伤是减少颈部损伤的重要防范措施。

5.4 保持充足睡眠，调整精神状态

枕垫过高、过低的不良睡姿会使颈椎处于过度前屈、后伸或旋转等状态，从而出现颈椎骨质增生，诱发颈椎病。而充足的睡眠、良好的精神状态会使机体处于休眠或放松状态，从而维持了颈椎节段的稳定性，有利于颈椎部位组织功能的正常运行。可见，高度适宜的睡枕和正确的睡姿是防治颈椎病发生的主要有效手段。同时，精神过度紧张会使颈部肌肉处于绷紧状态，长时间紧张会引起颈部肌肉疲劳或损伤，影响颈部生物力学平衡，从而造成颈椎功能出现退行性病变。

因此，对于颈椎病的有效防治，除了药物治疗外，还需坚持积极的体育锻炼、防止外感病邪侵袭、养成良好的工作和生活习惯，以及采用相应的运动方式，适当锻炼颈部肌肉，增强颈部肌肉的柔韧性和弹性。同时，关注心理健康问题，采取综合预防、治疗措施，防治颈椎病的发生。