早期结直肠癌、癌前病变患者内镜黏膜下剥离术后迟发性出血发生的影响因素研究

聂 坤 张 珂 周全博

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0119～0121)

结直肠癌为常见消化系统恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。大量数据显示[1-2]，晚期结直肠癌患者生存率不足10%，但大部分早期结直肠癌患者可被治愈，生存率大大提高。随着内镜技术的不断发展，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)不断完善，与传统手术相比具有创伤小、病变切除率高、术后并发症少等特点，在临床应用中受到广大患者的青睐。但结直肠解剖结构较为复杂，ESD术后并发症发生风险较高，迟发性出血较为常见，影响术后恢复[3-4]。鉴于此，本研究采用ESD治疗早期结直肠癌及癌前病变，分析术后迟发性出血的相关因素，以为临床干预提供可靠依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2020年6月100例于我院行ESD治疗的早期结直肠癌及癌前病变患者作为研究对象，本研究获医院伦理委员会批准。其中男性58例，女性42例；年龄42～79岁，平均年龄(60.58±3.61)岁。纳入标准：均经病理检查明确诊断；未行放、化疗；行ESD治疗前均已告知相关手术风险；患者及家属均签订知情同意书。排除标准：肿瘤细胞已发生远端转移；合并其他系统恶性肿瘤；病历资料不全；手术禁忌证；各重要脏器功能障碍；意识障碍，无法配合完成本次研究者。

1.2 方法

所有患者行ESD治疗：做好常规术前准备，如心电图、血常规、盆腹腔CT检查等；术中在内镜辅助下定位病灶位置，并对其进行染色，于病灶黏膜下注射肾上腺素及靛胭脂的透明质酸钠混合液，抬举病变组织，使用电凝刀切断细小血管后行电凝止血；随后距离病灶0.5 cm处将黏膜切开并分离黏膜下组织，借助内镜的辅助观察病灶组织是否完全剥离，并观察创面是否出血，若存在出血，则需给予相关措施及时止血；结束后将内镜退出，清除干净肠腔内残留的气体及粪水。术后严格要求患者禁食禁水，给予抗生素静脉输注以抗感染，并严密监测病情变化。

1.3 观察指标

观察患者术后迟发性出血情况，临床将患者出现呕血、黑便、头晕等症状，血红蛋白含量下降>20 g/L，收缩压<90 mmHg，心率超过120次/min时定义为术后迟发性出血；另采集所有患者一般资料(包括性别、年龄、合并症)、肿瘤特征(如肿瘤大小、肿瘤个数、肿瘤形态、病理分型、病灶位置、纤维化程度)等信息，分析影响ESD治疗早期结直肠癌及癌变病变术后迟发性出血的相关危险因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 迟发性出血发生情况

100例患者经ESD治疗后出现迟发性出血11例，即出血组，未发生迟发性出血89例，即未出血组。

2.2 单因素分析

出血组直肠病变、重度纤维化发生率均高于未出血组，有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 影响ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的单因素分析(例，%)

2.3 多因素分析

Logistic回归分析显示，病变位于直肠、重度纤维化是导致ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的独立危险因素(P<0.05)，见表2～3。

表2 ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的影响因素赋值

表3 影响ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的多因素分析

3 讨论

ESD手术属微创术一种，该术式对患者造成创伤较小，术后恢复快，无论肿瘤位置及大小，采用ESD治疗均可做到最大程度的切除，且安全性较高[5-6]。但结直肠解剖结构复杂，且肠壁菲薄，手术操作难度较大，易对手术效果造成影响[7]。迟发性出血是结直肠癌患者ESD治疗后出现的较为严重并发症，不仅使得患者住院时间延长，甚至增加治疗费用，加重患者及家属增经济负担[8-9]。因此，尽早明确影响患者ESD术后发生迟发性出血的相关因素，对提升手术效果尤为重要。

本研究结果显示，出血组直肠病变、重度纤维化发生率均高于未出血组，病变位于直肠、重度纤维化是导致ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的独立危险因素，表明导致患者ESD术后发生迟发性出血的主要因素为直肠病变及肌层重度纤维化。原因如下：①直肠特殊的解剖结构使其存在丰富的血管，动静脉管径较大，特别是低位直肠病变患者，由肛周动脉及直肠下动脉共同供血，术中极易出血，若行电凝止血不彻底时，易引发术后迟发性出血。又因直肠具有储存固体粪便的作用，排便时创面受压，肠蠕动收缩等均可诱发术后血管破裂出血[10-11]。②由于ESD术中需经黏膜下注射液体，其难度较大，无法使病灶彻底抬起，术中剥离层次不清，且纤维化组织电凝钳影响较大，无法有效夹闭血管，导致电凝不彻底，创面模糊，易遗漏暴露血管，引发术后延迟性出血[12-13]。因此，对于早期结直肠癌及癌前病变患者需由经验丰富的内镜医师操作完成，术中黏膜下注射需充分，充分抬举病灶，确保手术视野清晰，避免遗漏血管，进而降低术后迟发性出血发生风险[14]。另ESD术后清理创面时对可见的大小血管均需彻底电凝，使其完全闭合，若血管管径较大，可采用钛夹夹闭，术后创面可喷洒血凝酶或生物止血凝胶，可起到保护创面的作用[15]。

综上所述，直肠病变及重度纤维化是影响ESD治疗早期结直肠癌、癌前病变术后迟发性出血的独立危险因素，围术期需做好评估，制定详细的治疗方案，术后做好创面护理，密切监测病情变化，以降低延迟性出血发生率。